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高度近視性白內障手術預后的臨床分析
作者：陳飛飛 雷克成 秦沐婷目的 探討高度近視性白內障屈光晶體置換術影響因素，包括術前眼軸，年齡，術前黃斑病變對屈光晶體置換術預后影響。方法 回顧性分析87 例（150 眼）行晶體置換術的高度近視性白內障病例。檢查患者術前術后最佳矯正視力，術前眼軸長度和眼底情況。術后隨訪時間大于1 個月。結果 眼軸<28.00 mm，28.00～29.99 mm，30.00～31.99 mm，>32.00 mm 術后矯正視力<0.3 的眼數比例分別為4%，17.9%，26.5%，29.2%，趨勢卡方檢驗(x2=6.34，p<0.05)；術后矯正視力>=0.5 的眼數比例分別為88.0%，53.8%，51.0%，31.3%，趨勢卡方檢驗(x2=19.3，p<0.01)；黃斑病變組和無黃斑病變組術后矯正視力<0.3 的眼數比例分別為3.33%，26.7%，卡方檢驗(x2=7.615，p<0.01)，術后矯正視力>=0.5 的眼數比例分別為83.3%，45.8%，卡方檢驗(x2=13.560，p<0.01)；年齡<60 歲組和年齡>=60 歲組術后矯正視力<0.3 眼數比例分別為15.4%，51.9%，卡方檢驗（x2=17.099，p<0.01）。矯正視力>=0.5 眼數比例分別為58.5%，29.6%，卡方檢驗（x2=5.391，p<0.05）。結論 眼軸長度，黃斑病變，年齡對高度近視性白內障屈光晶體置換術影響顯著。眼軸長度越長，黃斑病變發生率越高，預后越差。年齡>=60 歲比年齡<60 歲預后要差。
高度近視；白內障；預后
目前屈光晶體置換術已經廣泛應用于高度近視白內障病人，并且對于大部分病人有一定得療效，但是仍然存在部分病人的手術預后不是很理想的情況。本研究回顧性分析88 例（150 眼）高度近視白內障的臨床和隨訪資料，探究這些病人各種術前因素與術后預后情況的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年12 月～2011 年3 月，在XX 醫學院眼視光行屈光晶體置換術手術的87 例（150眼）高度近視白內障，其中單眼24 例，雙眼63 例�；颊吣挲g51.2 ± 9.9 歲，最小17 歲，最大79 歲，其中男性患者18 例（29 眼），女性患者69 例（121眼）。
1.2 手術方法
屈光晶體置換術：諾喜眼藥水表面麻醉，透明角膜切口，原位超聲乳化吸出白內障，吸凈晶狀體皮質，前囊反面、后囊拋光，植入人工晶體。
1.3 術前檢查
① 視力檢查：對患者主覺驗光，獲取術前最佳矯正視力。
② 眼軸長度測量：IOL-Master 檢查獲取術前患者眼軸長度
③ 眼底檢查：眼底照片，裂隙燈+三面鏡觀察獲取術前患者術前眼底情況，B 超檢查獲取患者術前是否存在后鞏膜葡萄腫，OCT 檢查觀察患者術前黃斑狀況。
1.4 術后隨訪
對患者主覺驗光，獲術后最佳矯正視力，隨訪時間大于1 個月。
1.5 統計學分析
使用SPSS13.0 統計軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 總體手術效果
平均最佳矯正視力從術前的0.28 上升到0.48（兩者配對t 檢驗結果p<0.01），低視力比例從術前的48%下降到22%(兩者卡方檢驗結果 =22.29，p<0.01)。
2.2 眼軸長度對屈光晶體置換手術預后的影響
將150 只眼按照眼軸長度分為4 組 A 組為眼軸<28.00 mm（最短24.58，最長27.94，平均26.62）B 組為眼軸28.00～29.99 mm（最短28.01，最長29.98，平均29.17），C 組為眼軸30.00 mm～31.99mm（最短30.11，最長31.91，平均31.00），D 組為>32.00 mm（最短32.04，最長37.23，平均33.48）。統計各組術前術后最佳矯正視力。得結果：
眼軸長度和手術預后見表2 和表3。按眼軸分組的四個組，術后最佳矯正視力都高于術前最佳矯正視力（用配對t 檢驗結果：4 組p 都<0.01，差異顯著），說明存在手術效果。黃斑病變的發生率隨眼軸延長而增加（ 趨勢卡方檢驗（x2=8.130 ，p<0.01））。術后矯正視力<0.3 眼數比例隨眼軸延長而增加（趨勢卡方檢驗（x2=6.34，p<0.05））。術后矯正視力>=0.5 眼數比例隨眼軸延長而下降（趨勢卡方檢驗（x2=19.3，p<0.01））。綜合上述結論得出眼軸長度與手術預后的關系：眼軸越長，黃斑病變發生率越高，術前術后的最佳矯正視力越低，手術預后情況越差。
2.3 患者黃斑病變對術后預后的影響分析
①將150 只眼按OCT 檢查結果顯示有無黃斑病變分為兩組：A 組為無黃斑病變的，B 組為存在黃斑病變，統計兩組術前術后最佳矯正視力。
黃斑病變見表4 和表5。由表4 得：無論是否存在黃斑病變，手術都有一定的效果。（A 組術前0.37，術后0.71，兩者比較配對t 檢驗p<0.01,B 組術前0.25，術后0.42，兩者比較配對t 檢驗p<0.01）。存在黃斑病變的B組的術前和術后平均最佳矯正視力要比不存在黃斑病變的A 組要低。（t 檢驗p<0.01）。由表5 可知黃斑病變對術后預后的影響：存在黃斑病變的術后最佳矯正視力<0.3 眼數比例(26.7%)要比不存在黃斑病變的（3.33%）高（卡方檢驗：x2=7.615，p<0.01），存在黃斑病變的術后最佳矯正視力>=0.5 的眼數比例（45.8%）要比不存在黃斑病變的（83.3%）低(卡方檢驗：x2=13.560，p<0.01)。說明黃斑病變明顯影響手術預后。說明黃斑病變與術后低視力的關系密切。同樣得出結論黃斑病變明顯影響手術預后。 ②將150 只眼按術后矯正視力是否<0.3 分組分成兩組，術后矯正視力<0.3 為A 組，術后矯正視力>=0.3 的B 組。結果：A 組共33 眼，其中存在黃斑病變的32 眼，占97.0%。B 組共117，其中存在黃斑病變的88 眼，占75.2%。
由表6 可得：在術后低視力的33 眼中，32 眼存在黃斑病變，黃斑病變的占了高達97.0%，而在術后最佳矯正視力>=0.5 的117 眼中，約有75.2%的存在黃斑病變，兩者存在差異（x2=7.615，p<0.01）
2.4 手術年齡
將150 只眼按年齡分為兩組：A 組為手術年齡<60 歲，共123 眼，最小17 歲，最大59 歲，平均48.4 歲。B 組為手術年齡>=60 歲，共27 眼，最小60 歲，最大79 歲，平均66.3 歲。
手術年齡見表7 和表8。表7 得：年齡<60 和年齡>=60 的患者手術效果總體上都是存在的，A 組術前平均矯正視力為0.3，術后0.52（配對t 檢驗，p<0.05）。B 組術前平均矯正視力0.18，術后0.32（配對t 檢驗，p<0.05）；年齡>=60 歲組黃斑病變發生率（92.6%）要高于年齡<60 歲組（77.2%）�？ǚ綑z驗結果（x2=3.263，p=0.071），無統計學意義。表8 得：年齡>=60 歲患者的手術預后總體要比年齡<60 歲患者差。（術后最佳矯正視力<0.3 眼數比例A 組（15.4%）<B 組（51.9%）；術后最佳矯正視力>=05 眼數比例A 組（58.5%）>B 組（29.6%），卡方檢驗，p 都<0.05，差別顯著。
3 討論
總體手術效果：屈光晶體置換術對于高度近視白內障病人療效顯著，統計學分析見結果部分。150眼中有121 眼最佳矯正視力有一定程度的提高（術后矯正視力>術前矯正視力），占總數80.7%。但是仍有29 眼最佳矯正視力沒有提高，其中甚至有6眼矯正視力下降，并且有22.0%的眼數在術后仍然矯正視力沒有超過0.3.說明存在部分病人的手術預后不是很理想。屈光晶體置換手術已經廣泛用于白內障患者的，并且具有很好的療效，但是對高度近視合并白內障的患者，手術治療效果和手術預后都比起單純白內障大打折扣，其原因無外乎于高度近視對于手術效果和手術預后產生了一定的影響，本研究就探討了患者年齡，眼軸長度，黃斑病變對高度近視白內障屈光晶體置換手術的影響，力求能夠給臨床一定的價值。
①眼軸：徐乃華，程遠的《超聲乳化術治療高度近視白內障89 例臨床分析》發現高度近視自內障行超聲乳化及人工晶狀體植入術，其術后視力恢復程度與眼軸長度及眼底病變有直接關系，眼軸越長，眼底病變越重，則術后視力越差[1]。本研究結果與其一致。
②黃斑病變：通過本研究發現：黃斑病變影響高度近視白內障患者晶體置換術的手術效果和手術預后。黃斑病變與術后低視力的關系密切。這與聶鑫，柯敏的《高度近視白內障超聲乳化術后低視力原因分析》指出的高度近視性白內障手術預后較差原因在于黃斑變性的存在[2]的研究結果一致。
③手術年齡：通過本研究發現：年齡>=60 歲患者的手術預后總體要比年齡<60 歲患者差。張金華等人的《高度近視患者的白內障手術療效觀察》發現術后視力的恢復與年齡呈負相關性，即隨著年齡的增加，術后視力有下降趨勢，但與眼部是否有視網膜脈絡膜病變更密[3]。本研究與他們的研究結果相似。筆者認為，雖然眼軸長度和手術年齡都是高度近視性白內障手術預后的影響因素，但是它們都和黃斑病變的發生率存在的一定得關系，所以認為黃斑病變相對于眼軸長度和手術年齡更為主要。當然要證實需要進一步研究。
以上的研究結論說明：積極仔細檢查高度近視性白內障患者各種術前情況對于了解患者白內障手術效果和預后意義重大，特別是眼底和黃斑的檢查，可以明確提示患者術后預后情況。如果存在嚴重黃斑病變的患者，比如黃斑裂孔（本研究存在3例，術后矯正視力都低于0.3）等，預后情況極差，可以考慮列入手術相對禁忌癥。所以就提示臨床工作者，在手術之前務必要對患者進行必要的檢查，明確其眼底和黃斑病變情況。對于已經出現嚴重黃斑病變或眼軸較長或年齡>60 的患者，要與患者做好溝通工作，向其明確手術效果和手術預后較差。
參考
[1] 徐乃華,程遠.超聲乳化術治療高度近視白內障89 例臨床分析[J].臨床眼科雜志,2006,14:450.
[2] 聶鑫,柯敏.高度近視白內障超聲乳化術后低視力原因分析[J].武漢大學學報(醫學版),2008.1.
[3] 張金華,等.高度近視患者的白內障手術療效觀察[J].臨床眼科雜志,2004,12:3.
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