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護理事故成因分析研究進展
預防事故再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[1]。 對護理不良事件進行原因分析,找出發生原因,有助于制訂相應措施以預防類似不良事件的再次發生,減少對患者的傷害[2]。 國內外學者認識到事故原因分析在減少和預防護理不良事件中的重要性,因此 ,健全護理不良事件原因分析機制以完善護理不良事件的管理,將成為護理管理者研究的另一個重要課題。 本文從護理不良事件原因分析模型、方法、工具3個層面, 對目前國內外護理不良事件原因分析的現狀進行綜述,旨在為護理管理者對不良事件進行原因分析提供理論依據和實踐基礎。
1 護理不良事件原因分析方法的研究背景
護理不良事件報告系統對保證患者的安全、減少護理差錯的發生有著極其重要的作用[3]。合理有效的報告系統包括,不良事件的上報、原因分析、危害調控、反饋4個方面[4],目前,國內外對后3個方面的研究相對較少。 護理不良事件分析模型的建立是對原因進行歸類及作為原因分析方法的理論來源,護理管理者可采用前瞻或回顧性的研究方法對其進行原因分析,分析過程中,護士需要借助一定的可視化分析工具指導研究進程和標準改進[5]。
2 護理不良事件原因分析的理論和實踐基礎
2.1 理論基礎
2.1.1 從個人觀角度
個人觀認為,錯誤主要是由于人們的心理失常,如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人[6]。
2.1.2 從系統觀角度
系統觀則認為,出現差錯的原因主要在于系統而非個人。因此,當錯誤發生后,防范錯誤的對策是從組織機構的角度,系統設計防御錯誤的機制,減少人犯錯誤的環境和機會[6]。護理管理者在分析和處理護理不良事件時,要大力倡導和運用“系統管理觀”的管理理論[7]。
2.2 實踐基礎
對不良事件進行原因分析的實踐基礎是護理不良事件數據的上報。 目前,大多數醫院上報過程都是非自動的、非自愿的行為,護理不良事件上報率普遍較低 。 提高護理人員上報主動性是亟需解決的問題。 國內外學者就醫護人員上報的態度和行為研制了相關測評工具。
2.2.1 給藥錯誤報告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
該量表由Wakefield等[8]研制,可用于了解影響護士上報不良事件的因素。該量表涉及3個領域,包括為什么錯誤會發生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。實證研究表明,該量表具有比較好的信效度,克倫巴赫α(Cronbach's α)系數在0.70以上,重測信度相關系數為0.67以上。
2.2.2 臨床 不良 事件 報告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英國利茲大學Wilson等[9]于2003年研制了RoCAES量表 ,用于研究醫護人員對不良事件上報的態度,包括背景資料、不良事件的經過、上報態度3個部分 。 量表信度較高 ,Cron-bach's α系數為0.83,Spearman相關系數為0.65。 其結構與理論設想相符,具有較高的結構效度。
2.2.3 醫護人員差錯上報調查問卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
該問卷包括場景描述、認知態度的自我評價、開放式問題和人口學資料的采集4個部分,可用于研究醫生、護士及藥劑師對差錯的上報態度。目前尚未有信效度的實證研究報告[10]。
3 護理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英國心理學家Reason[11]于1990年提出以系統觀為理論基礎的瑞士奶酪模型, 認為幾乎所有醫療不良事件的發生與組織影響、 不安全的監督 、 不安全行為的前兆 、 不安全的行為4個層面的防御缺陷有關 。 Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個體因素)和潛在條件(組織系統因素 ),前者是指直接接觸患者或操作系統的個人所發生的不安全行為,可表現為疏忽、失誤及違反操作規程等。 后者是容易使人出錯的條件或環境, 包括管理制度不嚴 、 人力不足 、 裝置和設備的維護不足、工作程序不合理等。 國外將其作為醫療不良事件分析的主要模型,通過解決各層面的不安全因素來預防不良事件的發生[12]。 國內尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關報告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應用于臨床實踐過程中不良事件的原因分析,總結出影響患者安全的因素框架 。 該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環境、醫療團隊、工作人員、工作任務及患者自身特性7個方面的因素,為不良事件的分析及風險評估提供了理論依據。
3.1.3 SHEL模型
20世紀末,日本醫療事故委員會提出了SHEL模型 ,認為醫療事故的形成主要受以下4個方面的影響 , 包括軟件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);臨床環境(environment,E);當事人及他人(litigant,L)。其中軟件部分包括個人業務不熟、能力不足、責任心不強、違反制度流程、技術不過關、查對不認真、交接不清、缺乏預見性、粗心疏忽等;硬件部分為工作的場所和設施,包括病區布局不合理、安全設施不牢固 、護理設施不足等;臨床環境方面包括護理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面濕滑、未放置警示標識等;當事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人員把關不力、陪護知識缺乏、患者病情嚴重及不合作等[14]。國外研究將該模型用于分析醫療行業微系統,例如急診室、手術室等發生的不良事件[15]。國內SHEL模式多應用于精神科護理和外科護理不良事件的原因分析[14,16],護理管理者結合科室臨床護理特點,針對上述4個要素, 找出存在不安全的因素并制訂出相應改進措施,取得良好的效果,顯著減少了護理不良事件的發生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎上,Inoue[17]建立起適用于評估醫療不良事件的錯誤類型(error,E)、不良事件發生的直接原因(又稱行為形成因素,direct threat,D)和間接危險(又稱系統因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,環境設備因素、工作環境因素、訓練因素、個人因素、團隊因素和機器因素。系統因素包括,國家文化、制度文化、專業文化、患者相關信息、醫院管理和工作人員管理方面的因素。Inoue根據EDIT模型,對6家醫院發生的5339起護理不良事件進行分類和原因分析 ,建立了護理不良事件數據庫。
3.1.5 分析模型的比較
SHEL模型主要是對微系統中人為因素的分析,與瑞士奶酪模型相比,更多地考慮了人之間的交互關系。 Vicent患者安全因素框架是在瑞士奶酪模型的基礎上,就組織層面因素建立起來的。SHEL、EDIT模型均可以對護理不良事件的軟件和硬件部分進行分析,SHEL模型應用于小數量不良事件的分析,在面對大量的護理不良事件的分析時需要用到EDIT模型。
3.2 分析方法
3.2.1 回顧性分析
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA) 最早起源于美國, 是以瑞士乳酪理論為依據的回溯性原因分析方法 ,基于臨床不良事件的發生是由組織系統因素引起的,而非個人因素。 包括不良事件的上報、相關信息收集、找到近端原因并確認根本原因、制訂和執行改進計劃4個步驟[18]。 國內外護理不良事件的回顧性研究廣泛應用RCA。 喬艷等[19]采用RCA對醫院發生的各項護理不良事件進行回顧性分析,研究分析護理不良事件的近端原因和根本原因,探討防范措施 ,提高了護理不良事件的上報率,降低了護理不良事件的發生率。
3.2.2 前瞻性分析
失效模式和效應分析(Failure Mode and Effect Analy-sis,FMEA)是基于團隊 、系統用于識別某個程序或設計出現故障的方式和原因的前瞻性分析方法[20]。 FMEA包括確定主題、組成團隊、畫出流程、分析危害、擬定行動計劃與結果評價6個步驟。 可對護理不良事件進行原因分析并制訂預防措施,針對工作流程中的每一個步驟列出失效模式和可能性原因,并進行優先系數(RPN)評分。國內學者在預防老年住院患者跌倒[21]、 手術中出現的錯誤[22]、 用藥錯誤[23]等護理不良事件中使用FMEA進行原因分析 。 施雁等[24]結合失效模式和6Sigma質量管理理念來測量分析靜脈置管感染原因 ,尋找預防感染對策,從而降低靜脈置管感染發生率。 荷蘭的一項研究[25]采用FMEA對較高風險的醫院不良事件進行前瞻性分析,建立患者潛在風險分析系統。
3.2.3 分析方法的比較
FMEA是對護理不良事件風險的前瞻性評估 , 其優點在于能忽略影響上報的障礙因素,對可能存在的風險因素進行多學科的開放性討論,評價高風險因素,從而起到警示作用。另有研究[26]表明,FMEA能夠擴大用藥錯誤上報內容的范圍。但FMEA這種預測能力只能大致評估護理不良事件發生的可能性,忽略了事件的多變性、動態性。 RCA回顧性分析方法則是在不良事件發生后對其進行根本原因分析,分享護理不良事件的經驗,預防類似事件再次發生,但容易忽略危險因素間復雜的交互作用�；仡櫺苑治龇椒ū惹罢靶愿唢L險性[26],主要體現在以下兩個方面:①不良事件發生以后,由于護士自身因素(例如害怕心理等)隱瞞差錯的上報、醫院上報制度存在缺陷等原因,導致護士不良事件上報不足,很多事故經驗得不到分享。 ②某些原本是高風險的差錯,在臨床工作中可能由于某些原因實際發生率不高,因而被臨床護理人員和護理管理者所忽視。
3.3 分析工具
3.3.1 流程圖(flow diagram)
流程圖是可用于分析護理警訊事件和流程再造來預防不良事件的發生,評價流程改進的有效性,評估患者結局的可視化工具[5]。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經過,FMEA的第3個步驟需借助該工具畫出流程圖, 為護理管理者清楚地展示某項護理不良事件的發生過程,找出問題可能出現之處,從而做出決策。
3.3.2 魚骨圖(fishbone diagram)
魚骨圖又稱因果圖,用于梳理已知結果與其所有可能原因之間關系的分析工具[5],其圖形類似魚骨。 應用RCA時可采用魚骨圖工具識別、 分類和呈現事件的近端原因和根本原因。 其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現 ,不利于綜合考慮問題發生的原因。
3.3.3 五問法(five whys)
五問法是通過反復提問, 簡便快速地揭開問題的表象 ,達到探究問題根本原因的工具,實際過程中提問的次數可能多于或者少于5次[20]。 其步驟為寫下指定的問題,提出首次疑問并記錄答案,如果該答案不是問題的根本原因 ,繼續提出疑問并記錄答案,重復此操作直至找到問題的根本原因。 國外學者有將五問法應用于RCA找出護理不良事件的根本原因,其不足之處在于忽略了不良事件發生原因的多重性[27]
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