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急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭人工氣道的護(hù)理問題和對策
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急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在基層醫(yī)院比較常見，我院急診科2000-2009年收治了5l例AOPP伴呼吸衰竭患者，在機(jī)械通氣治療過程中掌握疾病的護(hù)理特點，取得了良好療效，提高了搶救成功率。
1 臨床資料
本組51例患者中，男性19例，女性32例；年齡9～7O歲，平均27．2歲；全部為口服有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒，服毒劑量3O～250 mL；服毒至洗胃時間20 min至2 h，均伴有不同程度的呼吸困難、肺水腫及低血壓表現(xiàn)。服毒至發(fā)生呼吸衰竭時間30 min至25 h。所有患者入院均立即給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉，迅速并維持阿托品化，膽堿酯能復(fù)活劑足量應(yīng)用等綜合治療基礎(chǔ)上，其中7例患者在自主呼吸突然停止后約3 rain內(nèi)氣管插管機(jī)械通氣，余44例患者均在出現(xiàn)下列情形之一時行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣：潮式呼吸，呼吸窘迫，動脈血氧飽和度(Sa02)持續(xù)低于8O ，動脈血氧分壓(PaO )≤60 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PCOz)≥45 mm Hg，呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療。在插管后72 h后，如不能脫機(jī)的情況下，行氣管切開術(shù)。同時持續(xù)心電血壓血氧飽和度監(jiān)測；上機(jī)時間為2～13 d，其中，45例患者在1～7 d內(nèi)清醒。45例患者成功撤機(jī)、好轉(zhuǎn)或治愈，2例自動出院，4例因服毒量大，未及時就診，雖經(jīng)及時心肺復(fù)蘇，終因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。
2 護(hù)理問題及對策
2．1 心理護(hù)理AOPP達(dá)到呼吸衰竭的患者，多數(shù)中毒藥量較大，多為自服，從救治中清醒后，表現(xiàn)出異常的煩躁或抑郁。此類患者心理上有它的特殊性，患者心理上一般分為2種情況：①患者求死想法已定，抗拒治療，通常他們趁人不備拔掉呼吸機(jī)管路和輸液通路，也有的患者情緒不穩(wěn)定、煩躁，還有的患者情緒抑郁。②患者服藥后立即后悔，求生心切，同時覺得愧見家屬，精神壓力大，心理負(fù)擔(dān)重。針對不同患者的不同特點和疾病的不同時期，護(hù)理人員一方面積極配合搶救、治療；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者說明不良情緒對疾病的影響，穩(wěn)定情緒，提高患者的合作能力，加強(qiáng)氣道管理和心理護(hù)理以盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生，早期撤機(jī)，使患者早期康復(fù)。
2．2 密切觀察病情，掌握上機(jī)時機(jī)
2．2．1 氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸是搶救成功的關(guān)鍵：重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測，密切觀察病情及呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，呼吸節(jié)律和頻率變化，氧飽和度進(jìn)行性下降，要及時進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，必要時及時進(jìn)行氣管切開輔助呼吸。有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現(xiàn)為：① 意識的改變：意識可由清楚變不清，或原有的意識障礙加重；② 面色、口唇、四肢末梢出現(xiàn)紫紺；③ 呼吸節(jié)律、頻率和幅度的改變，可表現(xiàn)為呼吸費力、急促，而后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹粑鼫\表、微弱，有時也出現(xiàn)憋氣、雙吸氣等，甚至呼吸停止；④ 神志清的患者可出現(xiàn)煩躁、胸悶、喉頭阻塞感等不適。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律和頻率的變化時，如呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，應(yīng)及時通知有關(guān)人員行氣管插管，并迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括用物、患者體位等。
2．2．2 呼吸機(jī)管理很重要：實際潮氣量可用模肺試測，注意實際氣道壓，防止氣壓傷。上機(jī)初，給以較大的通氣量糾正缺氧。當(dāng)紫紺消退、氧飽和度上升到95 以上時，應(yīng)減小通氣量，以最小的潮氣量維持患者血氧飽和度在95 以上、患者無缺氧為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)氧飽和度及病情調(diào)整呼吸參數(shù)。患者無呼吸時用機(jī)控呼吸，有自主呼吸且規(guī)則時選用同步輔助呼吸，恢復(fù)期給以間歇指令通氣，呼吸頻率開始可選擇較快，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)可選擇較慢的節(jié)律。
2．3 氣道管理護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理，是搶救成功的基礎(chǔ)，所有進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都涉及到氣道的管理，但AOPP患者的氣道有其特殊性，其特征包括：① 誤吸率高。由于嘔吐，反復(fù)大量的洗胃，患者煩躁不配合等。機(jī)械通氣患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素，若無禁忌證均取半臥位_1]。② 氣道損傷概率高�；颊卟缓献�，在氣管插管、吸痰等過程中操作困難需反復(fù)進(jìn)行，造成呼吸道黏膜損傷的機(jī)會多。③ 治療的不良反應(yīng)造成呼吸道分泌物排出不暢�；颊吆粑婪置谖镙^多，及時清除口咽、氣管分泌物是保持呼吸道通暢、防止肺部感染，保證搶救的重要環(huán)節(jié)，因此，做好氣道管理也非常重要。
2．3．1 有嘔吐的患者要立即吸引：吸痰管應(yīng)插入足夠的深度以刺激患者嗆咳，并反復(fù)進(jìn)行，在吸引過程中頭要保持側(cè)位。誤吸發(fā)生后要加強(qiáng)翻身拍背，體位引流，盡可能采用半臥位，應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。
2．3．2 為保持呼吸道通暢，痰液的處理是關(guān)鍵：當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時應(yīng)予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫時；可在床邊聽到患者呼吸有痰鳴音；呼吸機(jī)氣管壓力升高有警報時；氧分壓或氧飽和度突然降低時l2]。吸痰能刺激咳嗽，清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺泡膨脹。吸痰動作要輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時問不超過15 s，吸痰管盡可能插深，便于吸出深部的痰液，螺旋向外抽出吸附在氣管壁內(nèi)側(cè)的痰液。主張一次性吸引，吸痰管進(jìn)入氣管的次數(shù)一般不能超過3次，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度回升后再繼續(xù)吸痰l3]。
吸痰過程中要注意觀察患者的呼吸，口唇及四肢末梢皮膚· 299 ·顏色的變化，對清醒患者予以翻身拍背，鼓勵患者先咳嗽，然后再吸痰。吸痰要及時有效，并觀察痰量多少的變化，及時通知醫(yī)生，以隨時調(diào)整阿托品量。呼吸道和痰液的管理是至關(guān)重要的。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時大劑量阿托品以及脫水劑、利尿劑的使用，容易造成痰液黏稠，不及時抽吸、稀釋、濕化痰液，會造成呼吸道不同程度的阻塞，導(dǎo)致呼吸困難和肺部感染難以控制，所以保持呼吸道通暢顯得十分重要。
2．3．3 加強(qiáng)氣道的濕化：濕化療法是機(jī)械通氣中防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢、降低肺部感染的一個重要措施 。有機(jī)磷中毒患者達(dá)到阿托品化后，呼吸道分泌物驟減，此時一定要注意加強(qiáng)呼吸道濕化，人工氣道濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，引起氣道堵塞對肺功能會造成損害，引起肺部感染；濕化過度可引起頻繁咳嗽，呼吸急促，甚至引發(fā)肺水腫。因此，合理的呼吸道濕化可促進(jìn)痰液排出。
2．3．4 預(yù)防感染：有機(jī)磷中毒的患者，采用機(jī)械通氣后，發(fā)生醫(yī)源性肺部感染的機(jī)會顯著增加，因此在護(hù)理操作中要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程使用一次性吸痰管，吸痰前要帶一次性手套，接觸另一患者要洗手。定時更換、消毒呼吸機(jī)管道，減少醫(yī)源性感染的機(jī)會。① 保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，2次／d紫外線空氣消毒；② 根據(jù)口腔pH 值選用口腔清洗液；需要每日2～3次進(jìn)行口腔護(hù)理，經(jīng)口腔插管的口腔護(hù)理不易進(jìn)行，可兩人合作，取下牙墊，使用開口器，在確保固定好氣管內(nèi)導(dǎo)管的同時進(jìn)行口腔護(hù)理�？谇蛔o(hù)理時，氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊要封閉，避免口腔清潔液直接進(jìn)入氣管引起嗆咳，口腔護(hù)理時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。③ 使用過程中呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)及回路管道常有高濃度的致病菌污染，連續(xù)使用48 h后給予更換 J。機(jī)械通氣期間，及時傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水，在處理冷凝水后應(yīng)先洗手方可接觸其他患者。濕化器應(yīng)用時間長，容易發(fā)生細(xì)菌定植，我們應(yīng)定期徹底清理和消毒。④ 每日更換密閉式吸痰管和呼吸機(jī)近患者端管道1次，2次／周消毒管道及儲水槽。
2．3．5 脫機(jī)前后的護(hù)理：當(dāng)患者神志清楚，情緒、自主呼吸穩(wěn)定，吸痰前后末梢血氧飽和度沒有明顯變化，血氣分析沒有低氧血癥和二氧化碳潴留時可以考慮暫時脫機(jī)觀察。脫機(jī)后仍需保留人工氣道以備急用，并繼續(xù)氣道濕化，并指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。
脫機(jī)24～48 h后生命體征穩(wěn)定，患者無呼吸困難感，可自主咳嗽，血氣分析各指標(biāo)滿意可考慮撤除人工氣道。
拔管前后要注意充分清理氣道，預(yù)充純氧等，并要在床旁備有重新插管的設(shè)備及藥品，防止拔管出現(xiàn)意外時措手不及。
拔管后觀察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、發(fā)音等有無異常，生命體征是否穩(wěn)定。
3 討 論
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可直接或間接抑制呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，是其死亡的主要原因。及時建立人工氣道，機(jī)械通氣可有效降低病死率，改善預(yù)后。臨床工作中，在應(yīng)用呼吸機(jī)期間護(hù)理措施的關(guān)鍵是嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的先兆，掌握上機(jī)時機(jī)，熟悉和掌握與機(jī)械通氣有關(guān)的知識，并且嚴(yán)格做好呼吸道的管理是搶救有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的關(guān)鍵。應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患者，多為呼吸衰竭者，生活不能自理、語言表達(dá)障礙、合并癥多病情變化快、機(jī)械儀器用得多。這些必然給護(hù)理工作增加困難和工作量，稍有疏忽即可造成患者的生命危險。人工氣道機(jī)械通氣是搶救AOPP伴呼吸衰竭患者的重要措施，它的應(yīng)用為搶救患者爭取了時間和條件。實踐證明，良好的護(hù)理是提高療效，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時間及住院天數(shù)的重要保障。機(jī)械通氣期間做好全面的病情觀察和護(hù)理，加強(qiáng)人工氣道的管理和濕化，嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染，并結(jié)合AOPP的特殊性同時做好各項基礎(chǔ)護(hù)理和心理疏導(dǎo)，能促使患者早日康復(fù)，有效地降低病死率。
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