探索四川省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理實(shí)踐論文
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照有關(guān)規(guī)定，持社會(huì)保障卡在參保地以外的省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的行為。隨著醫(yī)�；菁叭巳旱牟粩鄶U(kuò)大和人口流動(dòng)性的增強(qiáng)，退休后異地居住、工作中異地流動(dòng)和重大疾病異地轉(zhuǎn)診的參保者越來越多，參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。以前參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用需個(gè)人先行墊付，再回參保地報(bào)銷，這種方式耗費(fèi)時(shí)間長，報(bào)銷手續(xù)繁瑣，使得參保人在不同城市間往返奔波，也加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
為解決這一難題，2014年5月，四川省啟動(dòng)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，列為省人社廳“一號(hào)工程”，通過建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互平臺(tái)，參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，原先由個(gè)人墊付的統(tǒng)籌費(fèi)用，則由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。我院作為四川省首批聯(lián)網(wǎng)試點(diǎn)醫(yī)院，于2014年10月1日正式上線異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。為順應(yīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需求，我院積極探索，主動(dòng)創(chuàng)新、完善服務(wù)內(nèi)涵，暢通服務(wù)流程，保證了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的正常運(yùn)行，得到了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的充分肯定，為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
1實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的主要措施
1.1成立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組
異地醫(yī)�；颊叩姆⻊�(wù)與管理工作，不僅是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，而且對(duì)醫(yī)院的改革發(fā)展和醫(yī)保規(guī)范化管理均有重要意義。作為首批實(shí)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的試點(diǎn)醫(yī)院，我院積極落實(shí)相關(guān)政策，成立由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保部門、財(cái)務(wù)部門、藥劑部門、信息中心等多部門參加的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。
1.2完成藥品、診療、耗材與醫(yī)保中心目錄庫的對(duì)碼工作
異地就醫(yī)管理是一個(gè)政策性強(qiáng)、涉及面廣的系統(tǒng)化管理工程，為確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的順利開展，由醫(yī)保辦牽頭，聯(lián)合藥劑、財(cái)務(wù)、信息中心等部門，在省異地結(jié)算中心的指導(dǎo)下，加班加點(diǎn)，克服困難，在最短的時(shí)間內(nèi)完成了藥品、診療、醫(yī)用耗材的對(duì)碼工作。
1.3信息系統(tǒng)搭建開發(fā)
信息中心按系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息接口改造，軟硬件配置調(diào)試，統(tǒng)一醫(yī)保目錄編碼，與省級(jí)平臺(tái)、全省各地市州逐一聯(lián)網(wǎng)調(diào)試，保障數(shù)據(jù)的及時(shí)傳遞與安全。
1.4異地就醫(yī)新業(yè)務(wù)系統(tǒng)全院培訓(xùn)
醫(yī)保辦組織醫(yī)務(wù)人員分批次進(jìn)行培訓(xùn)，首先對(duì)入院處、出院結(jié)算處全體工作人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，熟悉各業(yè)務(wù)流程，掌握一般問題的處理辦法。其次對(duì)各臨床科室的醫(yī)保管理員(護(hù)士長、醫(yī)師質(zhì)控員)及全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到全員培訓(xùn)的效果。
1.5梳理相關(guān)流程，建立綠色通道
暢通異地患者就醫(yī)和結(jié)算渠道，制定異地就醫(yī)患者出入院路徑，制作流程圖張貼于醫(yī)保辦、入院處、門診大廳、出院結(jié)賬處、各病區(qū)等醒目位置，指導(dǎo)患者獲知異地就醫(yī)入院及出院結(jié)算流程，辦理相關(guān)手續(xù)。創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵，從門診掛號(hào)到出院結(jié)算專設(shè)異地就醫(yī)辦理窗口，患者來院后優(yōu)先就診。患者轉(zhuǎn)診備案手續(xù)不完備時(shí)可以先按普通患者入院，只要在出院結(jié)算前醫(yī)保手續(xù)補(bǔ)充完備，醫(yī)院均給予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，最大限度地滿足患者就醫(yī)過程中的各種需求，讓患者充分感受到優(yōu)質(zhì)、;高效、便捷的服務(wù)。
1.6多措并舉，廣泛宣傳
醫(yī)保辦利用宣傳欄、院網(wǎng)站、院報(bào)等宣傳異地就醫(yī)醫(yī)保政策;印制宣傳手冊(cè)發(fā)放給異地患者;門診設(shè)立宣傳欄，并公布全省各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話;醫(yī)保辦專設(shè)咨詢窗口，方便患者就醫(yī)。
1.7建立有效異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是一項(xiàng)逐步推進(jìn)、逐步完善的全新工作，在實(shí)際工作中難免遇到一些新問題，涉及不同行政區(qū)域的溝通協(xié)調(diào)。為共同做好異地醫(yī)保服務(wù)工作，醫(yī)保辦主動(dòng)與省內(nèi)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立了有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，如建立網(wǎng)上異地就醫(yī)工作QQ群、互相留存專職人員辦公電話、手機(jī)、郵箱等，保持信息溝通順暢，及時(shí)解決參保人住院、結(jié)算過程中出現(xiàn)的各種問題。
2主要工作成效
醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作總體運(yùn)行良好，截至2014年12月31日，我院共聯(lián)網(wǎng)結(jié)算139人次，住院醫(yī)療總費(fèi)用2 936 375元，醫(yī)院墊付統(tǒng)籌資金1 849 916元，人均統(tǒng)籌報(bào)銷比例63%。我院為腫瘤�？漆t(yī)院，收治重病、大病患者，承擔(dān)著全省腫瘤防治的底線，住院醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，不僅減少了患者的'往返報(bào)銷手續(xù)，而且切實(shí)減輕了患者墊付資金的壓力，實(shí)現(xiàn)了便民、利民、惠民的目標(biāo)。實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，為了避免醫(yī)保違規(guī)拒付情況的發(fā)生，醫(yī)院著力加強(qiáng)異地醫(yī)保的規(guī)范化管理，次均費(fèi)用、藥占比、自付比等數(shù)據(jù)符合省本級(jí)協(xié)議管理要求。醫(yī)院墊付的資金得到了各地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全額撥付，醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人數(shù)不斷增長，患者就醫(yī)滿意度大幅度提高。
3存在的問題及建議
3.1政策宣傳需加強(qiáng)
部分異地患者對(duì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作不了解，對(duì)政策知曉率偏低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%以上異地患者入院前因不了解政策，米在參保地辦理備案手續(xù)，米激活社會(huì)保障卡，或辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，導(dǎo)致入院辦理過程等待時(shí)間過長，了解醫(yī)保政策滯后，從而造成患者不滿。建議參保地采取多種形式加大宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò)和其他新聞媒介對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T進(jìn)行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對(duì)政策法規(guī)的知曉率，及時(shí)辦理相關(guān)審批手續(xù)，避免不必要的來往奔波，確保參保人員及時(shí)享受這一惠民政策。
3.2信息系統(tǒng)功能需完善
目前異地平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定，醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳速度較慢，時(shí)有斷網(wǎng)、死機(jī)、服務(wù)器出現(xiàn)故障的情況。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上傳較慢的原因有:省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)信息系統(tǒng)搭建于省醫(yī)保中心服務(wù)器上，由于省醫(yī)保平臺(tái)要和各地市州醫(yī)保服務(wù)器通訊，所經(jīng)防火墻眾多;異地就醫(yī)屬于市、縣級(jí)統(tǒng)籌，每個(gè)市根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況，報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)不同，就醫(yī)地發(fā)生每一筆費(fèi)用上傳至對(duì)方的醫(yī)保平臺(tái)按照參保地的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷;費(fèi)用上傳過程中可能發(fā)生“數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤”“醫(yī)保簽到錯(cuò)誤”等報(bào)錯(cuò)，影響了患者出院辦理的時(shí)間，建議省醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)進(jìn)一步加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行速度。
3.3醫(yī)保底層信息需及時(shí)維護(hù)
部分地市州數(shù)據(jù)維護(hù)不及時(shí)，藥品或費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目上傳和結(jié)報(bào)過程中報(bào)錯(cuò);部分藥品、診療編碼與參保地不匹配，患者醫(yī)療費(fèi)用上傳互相對(duì)照中，有的參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)無法識(shí)別部分項(xiàng)目，導(dǎo)致結(jié)算不成功，引發(fā)醫(yī)患矛盾。建議各地市州及時(shí)維護(hù)相關(guān)信息，滿足醫(yī)保管理服務(wù)工作的需要。
3.4各地醫(yī)保政策需統(tǒng)一
異地就醫(yī)雖然實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，但是報(bào)銷的起付線及費(fèi)用比例是以參保地政策標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，分別執(zhí)行各參保地的補(bǔ)償政策，造成參保對(duì)象享受統(tǒng)籌利益不均等。同時(shí)，對(duì)于同一項(xiàng)費(fèi)用會(huì)有兩種不同報(bào)銷結(jié)果，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員和出院結(jié)算工作人員的告知和解釋義務(wù)。由于政策標(biāo)準(zhǔn)跟各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān)，提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷政策是一件系統(tǒng)工程，需要分地區(qū)、分時(shí)段地推進(jìn)。
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