基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)

基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)范文

　　總結(jié)是對(duì)某一特定時(shí)間段內(nèi)的學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以明確下一步的工作方向，少走彎路，少犯錯(cuò)誤，提高工作效益，不如我們來制定一份總結(jié)吧。你所見過的總結(jié)應(yīng)該是什么樣的？下面是小編幫大家整理的基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)范文，歡迎閱讀與收藏。

基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)范文1

　　今年以來，黟縣醫(yī)療保障工作在縣委、縣政府和上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，以加大以打擊欺詐騙保為重點(diǎn)，以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，保障廣大參保人員的醫(yī)療待遇，促進(jìn)我縣的醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展�，F(xiàn)將我局開展的基金監(jiān)管工作情況總結(jié)如下：

　　一、主要工作進(jìn)展情況

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)管理，確�；�金平穩(wěn)運(yùn)行。

　　我縣在醫(yī)保政策征繳費(fèi)率不變，而待遇支付比例不斷提高的情況下，為確�；�金正常運(yùn)行，充分發(fā)揮基金最大利益化，規(guī)范操作管理流程，確保參保單位足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，按照內(nèi)控責(zé)任制把基金管理責(zé)任落實(shí)到人，通過檢查兩定機(jī)構(gòu)違法違規(guī)，聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

　　一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院治療，違規(guī)減免費(fèi)用、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等問題，集中收取、留存、盜刷、冒用參保人員社�？�，套取醫(yī)保基金及其他違反醫(yī)保法律法規(guī)等問題。

　　二是重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店的進(jìn)、銷、存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)�；�金等行為。以協(xié)議零售藥店、參保（合）人員為主要檢查對(duì)象，以藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，對(duì)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起，上報(bào)并查處一起，高懸監(jiān)督執(zhí)法利劍。

　�。ǘ�）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。

　　1、全面履行協(xié)議服務(wù)與管理。與全縣74家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了《黃山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，全面按照協(xié)議約定搞好醫(yī)保服務(wù)與管理。

　　2、實(shí)行日常醫(yī)療監(jiān)管、網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管和突擊檢查相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，切實(shí)保護(hù)參保居民、職工的利益；對(duì)不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會(huì)負(fù)面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

　　二、強(qiáng)化日常監(jiān)管

　　根據(jù)日常監(jiān)管掌控情況，在對(duì)“兩定”單位的監(jiān)管上，確定重點(diǎn)稽核對(duì)象，采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合的方式，嚴(yán)格履行入戶隨訪制度，對(duì)存在潛在違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點(diǎn)稽核。截止8月30日，醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)共對(duì)全縣74家的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的41家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。

　　查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，其中核減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)基金4家，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，核減違規(guī)費(fèi)用13077.58元，扣除違規(guī)費(fèi)用23361.74元，共扣除違規(guī)費(fèi)用36439.32元。全縣城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)醫(yī)保基金支出5465.8310萬元，追回基金與支出占比0.0667%。

　　三、存在的困難和問題

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，醫(yī)療監(jiān)管工作線長面廣，監(jiān)管工作難度加大，部分定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人過度醫(yī)療、過度檢查、肆意降低入院指征，隨意把門診病人收治住院，采取不正當(dāng)手段刺激病人住院消費(fèi)，造成基金流失。

　　2、醫(yī)療監(jiān)管力量薄弱，管理難�？h醫(yī)保局現(xiàn)有19名工作人員（包括兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員），承擔(dān)全縣74家定點(diǎn)醫(yī)藥單位的醫(yī)療監(jiān)管。在實(shí)施監(jiān)管過程中，由于醫(yī)院公立和藥店私營相互混雜，管理水平參差不齊，醫(yī)療服務(wù)方式手段各有不同，監(jiān)管手段相對(duì)滯后，調(diào)查取證較為困難，增加了醫(yī)保監(jiān)管難度，尤以定點(diǎn)零售藥店最為突出，致使醫(yī)保費(fèi)支出存在一些跑冒滴漏現(xiàn)象。

　　四、下半年工作計(jì)劃

　　1、強(qiáng)化基金監(jiān)管，確�；�金有效運(yùn)行。與縣衛(wèi)健委、市監(jiān)局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機(jī)制，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制，確�；�金運(yùn)行安全，堅(jiān)決打擊違規(guī)套取醫(yī)�；�金行為。同時(shí)加大宣傳力度，用適宜有效的宣傳，最大限度爭(zhēng)取社會(huì)共識(shí)，形成打擊騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

　　2、進(jìn)一步加大醫(yī)保監(jiān)督管理力度，著力建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，推行醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核智能監(jiān)管。

　　3、重點(diǎn)加強(qiáng)基金管理，強(qiáng)化基金的監(jiān)督和檢查。在自查的基礎(chǔ)上，主動(dòng)接受上級(jí)部門的檢查。加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)工作，按時(shí)、按質(zhì)、按量上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)范文2

　　20xx年基金監(jiān)督管理科成立以來，在局黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持和幫助下，工作得以穩(wěn)步有序開展，較好地完成了全年工作任務(wù)。現(xiàn)將20xx年度工作開展情況、工作中存在的問題及20xx年工作計(jì)劃匯報(bào)如下：

　　一、工作開展情況

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步規(guī)

　　范和完善社保基金和就業(yè)再就業(yè)資金監(jiān)管內(nèi)控管理制度和辦法，確�；�金和資金管理和操作流程的規(guī)范性。

　　為進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)基金及就業(yè)再就業(yè)資金支出，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)各項(xiàng)支出特點(diǎn)并結(jié)合我市實(shí)際情況，在局黨組的安排下，在相關(guān)科室的支持協(xié)助下，重新組織修訂完善了社�；�金各項(xiàng)支出及就業(yè)再就業(yè)資金具體操作流程，確保了基金管理和各項(xiàng)操作流程的規(guī)范性，有效防范操作風(fēng)險(xiǎn)。

　�。ǘ�）根據(jù)省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我市社保基金和就業(yè)再就業(yè)工作實(shí)際，擬寫了《清鎮(zhèn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案》、《清鎮(zhèn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金和就業(yè)再就業(yè)資金安全宣傳教育活動(dòng)工作方案》并及時(shí)呈報(bào)市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審閱，并及時(shí)開展了社會(huì)保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案。

　�。ㄈ�）業(yè)務(wù)工作開展情況

　　1、對(duì)20xx年、20xx年度就業(yè)再就業(yè)資金的管理工作進(jìn)行常規(guī)檢查并及時(shí)出具檢查報(bào)告。通過檢查就業(yè)局20xx、20xx年就業(yè)再就業(yè)資金會(huì)計(jì)檔案及部份基礎(chǔ)資料，就業(yè)再就業(yè)資金帳務(wù)處理基本按照會(huì)計(jì)制度及有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，操作流程符合有關(guān)規(guī)定。

　　2、嚴(yán)格按照有關(guān)操作流程對(duì)就業(yè)再就業(yè)資金及社�；�金各項(xiàng)支出進(jìn)行審核，并深入企業(yè)進(jìn)行實(shí)地核查。一是從5月份以來，認(rèn)真審核每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各項(xiàng)支出；二是每月下旬按時(shí)會(huì)同社保局退休科審核擬退休人員資料，并對(duì)擬退休人員有關(guān)情況深入企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，保證擬退休人員符合退休條件，確�；�金支出安全完整；三是對(duì)20xx年每季度、每月的公益性崗位補(bǔ)貼、社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼、職業(yè)介紹補(bǔ)貼、職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼等有關(guān)支出進(jìn)行審核；四是及時(shí)組織召開就業(yè)再就業(yè)資金使用管理聯(lián)席會(huì)議，保證有關(guān)資金的及時(shí)撥付。截止目前，共審核發(fā)放12家單位公益性崗位補(bǔ)貼159.63萬元；審核發(fā)放9家單位的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼206.87萬元；發(fā)放養(yǎng)老金7368.66萬元，撥付喪葬撫恤費(fèi)158.25萬元，撥付遺屬生活補(bǔ)貼117.99萬元；支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)61.72萬元，支付機(jī)關(guān)事業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)31.93萬元，支出工傷保險(xiǎn)費(fèi)用93.76萬元，支付企業(yè)生育保險(xiǎn)費(fèi)用2.57萬元，支付機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)用0.43萬元；支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用20.93萬元。

　　3、加強(qiáng)與社保局、就業(yè)局相關(guān)部門的業(yè)務(wù)工作對(duì)接，對(duì)各項(xiàng)基金和資金操作流程各環(huán)節(jié)內(nèi)容進(jìn)行熟悉了解，以便更能結(jié)合實(shí)際開展監(jiān)督工作，使監(jiān)督工作落到實(shí)處，確�；�金和專項(xiàng)資金安全。

　　4、采取多種形式開展社�；�金和就業(yè)再就業(yè)資金安全宣傳教育活動(dòng)及開展社�；�金專項(xiàng)治理工作等。

　　5、加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力及下崗失業(yè)人員培訓(xùn)工作的監(jiān)督檢查力度。一是對(duì)20xx年、20xx年、20xx年農(nóng)村勞動(dòng)力培訓(xùn)及經(jīng)費(fèi)撥付情況進(jìn)行了詳細(xì)核查并及時(shí)報(bào)告檢查情況。二是對(duì)20xx年每期開班培訓(xùn)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察，及時(shí)填寫培訓(xùn)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表，及時(shí)準(zhǔn)確了解每期培訓(xùn)質(zhì)量等情況。

　　6、對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)力分市場(chǎng)建設(shè)情況進(jìn)行檢查。一是會(huì)同市財(cái)政、審計(jì)有關(guān)部門對(duì)百花湖鄉(xiāng)勞動(dòng)力分市場(chǎng)建設(shè)工程進(jìn)行驗(yàn)收。二是對(duì)新店、衛(wèi)城、流長勞動(dòng)力分市場(chǎng)建設(shè)有關(guān)事宜進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看。

　�。ㄋ模┢渌�工作開展情況。一是按時(shí)向局辦公室報(bào)送科室工作動(dòng)態(tài)信息、工作周報(bào)、月報(bào)及工作總結(jié)。二是積極參加市委市政府及本局組織的有關(guān)活動(dòng)。三是完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

　　二、政治理論及業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)

　�。ㄒ唬┥羁陶J(rèn)識(shí)基金和就業(yè)再就業(yè)資金監(jiān)督管理工作的重要性，明確職能定位，不斷加強(qiáng)監(jiān)管人員的從業(yè)素質(zhì)。

　　社會(huì)保險(xiǎn)基金和就業(yè)再就業(yè)資金的管理使用具有很強(qiáng)的政策性、規(guī)定性和嚴(yán)肅性，只有熟悉掌握社�；�金及就業(yè)再就業(yè)資金各項(xiàng)法律法規(guī)及實(shí)際業(yè)務(wù)操作流程，才能真正發(fā)揮基金監(jiān)督管理職能，確�；�金及就業(yè)再就業(yè)資金安全運(yùn)行。工作之余，基金監(jiān)督管理科科室人員學(xué)習(xí)了大量有關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度，基本掌握有關(guān)業(yè)務(wù)處理要點(diǎn)及監(jiān)督管理過程中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容。

　�。ǘ�）積極參加我局“深入學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀”各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，切實(shí)做到“工作學(xué)習(xí)兩不誤，雙促進(jìn)”。

　　三、基金監(jiān)督管理工作中存在的問題

　�。ㄒ唬┯捎谀壳盎�金管理尚未制定統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管體系和就業(yè)再就業(yè)資金會(huì)計(jì)核算辦法尚需進(jìn)一步完善，在基金監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)仍存在一些問題，如：財(cái)務(wù)內(nèi)控制度還需進(jìn)一步完善、業(yè)務(wù)操作還需進(jìn)一步規(guī)范等。

　�。ǘ�）由于就業(yè)再就業(yè)資金及社保基金有關(guān)政策和規(guī)定較多，加上自身時(shí)間有限，對(duì)社保及就業(yè)工作的具體業(yè)務(wù)操作流程尚在熟悉中，導(dǎo)致對(duì)有關(guān)政策的把握尺度不準(zhǔn)，基金監(jiān)管工作力度不夠，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

　�。ㄈ�）社�；�金監(jiān)督管理工作主要是從社保

　　基金征繳、社保基金各項(xiàng)支出以及社�；�金節(jié)余三方面進(jìn)行監(jiān)督管理，如何有效監(jiān)督基金征繳、各項(xiàng)支出以及基金節(jié)余一直是基金監(jiān)督工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。在工作量較大、人員較少的條件下，要真正做到對(duì)每筆基金征繳、支出進(jìn)行有效監(jiān)督還存在一定困難。

　　（四）在日常監(jiān)管工作中，與社保和就業(yè)部門有關(guān)人員的交流溝通還不夠，對(duì)一些問題的處理上溝通還需加強(qiáng)。

　　四、下一步工作打算

　　一是繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，在思想上繃緊“安全弦”。結(jié)合當(dāng)前正在開展的深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和“全心全意為人民服務(wù)宗旨意識(shí)再學(xué)習(xí)再教育”學(xué)習(xí)活動(dòng)，將堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌兼顧加強(qiáng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。二是基金監(jiān)督管理科作為我局內(nèi)設(shè)監(jiān)管部門，下一步將大力配合社保和就業(yè)部門監(jiān)管好社�；�金和就業(yè)再就業(yè)資金，從每一個(gè)細(xì)節(jié)上防范基金和資金風(fēng)險(xiǎn)，確保基金和資金安全。三是積極加強(qiáng)與社保和就業(yè)部門的溝通協(xié)調(diào)，在日常工作中切實(shí)做到“講黨性、重品行、作表率”，全心全意為相關(guān)部門服務(wù)。四是完善科學(xué)合理內(nèi)部管理制度，在監(jiān)督管理上確保無誤。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)控管理，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，完善業(yè)務(wù)審核制度。五是建立基金要情報(bào)告制度，不斷提高基金管理透明度，保證基金安全。六是根據(jù)就業(yè)再就業(yè)資金和社保基金各項(xiàng)支出特點(diǎn)，制定規(guī)范有效的監(jiān)督管理制度，定期不定期對(duì)各項(xiàng)支出進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確保資金安全。七是采取多種形式開展社�；�金和就業(yè)再就業(yè)資金安全宣傳教育活動(dòng)，真正提高管理社會(huì)保險(xiǎn)基金和就業(yè)再就業(yè)資金的重要性認(rèn)識(shí)。八是大力開展社�；�金專項(xiàng)治理工作，確�；�金安全。

基金監(jiān)督管理科工作總結(jié)范文3

　　20xx年，在局領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在局里各科室的緊密協(xié)作下，基金監(jiān)管科以持續(xù)專項(xiàng)治理為重點(diǎn)，以四輪驅(qū)動(dòng)、大數(shù)據(jù)分析、自查互查等為手段，上下聯(lián)動(dòng)、多措并舉、扎實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和目錄統(tǒng)一規(guī)范，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全�，F(xiàn)將今年有關(guān)工作情況總結(jié)如下：

　　一、主要做法及成效

　�。ㄒ唬┏掷m(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)。

　　1、高度重視，打建并舉。

　　自成立以來，始終把打擊欺詐騙保作為全局重點(diǎn)工作、首要政治任務(wù)來抓。召開專題工作會(huì)議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，通過抓典型、嚴(yán)處罰、多通報(bào)、強(qiáng)曝光、營氛圍等措施保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。先后出臺(tái)了《亳州市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則》、《亳州市基本醫(yī)保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》、《亳州市醫(yī)保支付方式改革方案》等多個(gè)制度文件，打建并舉，迅速掀起打擊欺詐騙保新高潮。

　　2、高頻檢查，持續(xù)監(jiān)管。

　　以“八個(gè)一”為抓手，即：舉辦一個(gè)啟動(dòng)儀式、開辦一檔電視專欄、發(fā)出一封公告信、開展一次公開承諾活動(dòng)、出臺(tái)有獎(jiǎng)舉報(bào)細(xì)則、舉辦一次執(zhí)法資格考試、開展一輪互查和飛行檢查、曝光一批典型案例，開展了“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全宣傳月”活動(dòng)，拉開打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)序幕。隨后通過縣區(qū)互查、飛行檢查、暗訪督查、線索深查，進(jìn)一步落實(shí)打擊欺詐騙保有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，全面遏制欺詐騙保高發(fā)易發(fā)態(tài)勢(shì)。

　　截止到12月27日，扣減、追回、處罰共計(jì)5734.54萬元；約談?wù)��?94家，暫停結(jié)算57家，解除協(xié)議11家，移送司法機(jī)關(guān)12家；舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)6950元，12起；媒體曝光案件50起，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師16人次。共處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1439家，全市共有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2477家，處理占比58.1%，有力的凈化了我市醫(yī)保生態(tài)環(huán)境。

　　3、大數(shù)據(jù)分析，高效監(jiān)管。

　　我市積極改變監(jiān)管思路，創(chuàng)新監(jiān)管方式，采取大數(shù)據(jù)分析的方式，調(diào)取、篩選醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療信息，并與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息比對(duì)，結(jié)合醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)定性，提高基金監(jiān)管的效率。20xx年4月以來，通過大數(shù)據(jù)分析，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，涉及譙城區(qū)、蒙城縣共4家醫(yī)院，共追回醫(yī)保違規(guī)資金729.41萬元。

　　4、加大曝光力度，形成震懾。

　　自開展打擊欺詐騙保以來，我局在亳州發(fā)布、亳州醫(yī)保、亳州電視臺(tái)等權(quán)威媒體平臺(tái)，先后曝光50起違法違規(guī)典型案例，尤其是對(duì)虛假住院、誘導(dǎo)住院等群眾反映強(qiáng)烈、違規(guī)問題典型、有警示教育意義的，均適時(shí)曝光、點(diǎn)名曝光，讓曝光更具威懾力！

　　20xx年5月21日，我局通報(bào)典型案例10起，涉及三縣一區(qū)10家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，涉及金額61.82萬元。20xx年10月22日，我局在亳州人民政府信息公開網(wǎng)，通報(bào)了20起典型案例，涉及三縣一區(qū)17家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中含全市二級(jí)以上公立9家，涉及金額131.95萬元，受到了國家局監(jiān)管司長的充分肯定，有力的凈化了我市醫(yī)保生態(tài)環(huán)境。

　　5、四輪驅(qū)動(dòng)，齊抓共管。

　　20xx年5月8日，我局印發(fā)《關(guān)于認(rèn)真做好專項(xiàng)治理活動(dòng)持續(xù)開展打擊欺詐騙活動(dòng)的通知》，要求各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本縣區(qū)專項(xiàng)治理工作的組織和領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)舉報(bào)線索、上級(jí)交辦的大案要案進(jìn)行查處；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要成立醫(yī)�；�查大隊(duì)，進(jìn)行日常全面稽查。

　　醫(yī)共體牽頭單位要建立專家?guī)欤�輪流抽調(diào)專家，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)鎖定證據(jù)并報(bào)縣區(qū)醫(yī)保部門處理；商業(yè)保險(xiǎn)公司，對(duì)所有醫(yī)保住院病例進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)疑似問題及時(shí)深挖細(xì)查，按規(guī)定處理，一起形成“四輪驅(qū)動(dòng)”工作態(tài)勢(shì)。對(duì)于專項(xiàng)治理工作我局一月一通報(bào)，主要指標(biāo)進(jìn)行排名、評(píng)比，激勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，共同營造打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

　　6、制定標(biāo)準(zhǔn)、路徑，規(guī)范監(jiān)管。

　　我局組織專家，結(jié)合打擊欺詐騙保工作實(shí)際，借鑒省內(nèi)外先進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，研討擬定了亳州市醫(yī)保基金監(jiān)管的“一標(biāo)準(zhǔn)、二路徑”，旨在統(tǒng)一全市打擊欺詐騙保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范違規(guī)問題查處路徑，在基金監(jiān)管中做到有章可循。

　　7、組織建立飛行檢查人才庫。

　　經(jīng)個(gè)人申報(bào)、組織推薦、專業(yè)評(píng)審、我市在二級(jí)以上公立醫(yī)院，選定415名同志入選我市打擊欺詐騙保飛行檢查人才庫。人才庫專家將實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，參加各類調(diào)研、監(jiān)督、稽核檢查和培訓(xùn)等打擊欺詐騙保專項(xiàng)活動(dòng)，更好發(fā)揮專家對(duì)完善政策制度、建立健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系的支持作用。

　�。ǘ�）穩(wěn)步推進(jìn)國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)建設(shè)。

　　1、組織材料，申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)。

　　20xx年3月，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》文件要求，我局組織材料，積極申請(qǐng)國家“兩試點(diǎn)一示范”項(xiàng)目。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)�；�金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》文件精神，亳州市被確定為基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)。

　　2、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，考察學(xué)習(xí)。

　　20xx年5月，我局成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組主要研究、審議醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)重要工作決策部署；協(xié)調(diào)市政府各部門之間及部門與地方之間涉及試點(diǎn)工作的重大事項(xiàng)。隨即我局組織有關(guān)人員前往徐州、杭州、新余、衡陽、張家港等地學(xué)習(xí)智能審核系統(tǒng)、視頻監(jiān)控及公開招標(biāo)引入第三方基金監(jiān)管工作模式、合作機(jī)制等。

　　3、上報(bào)方案，確定公開招標(biāo)引入第三方。

　　20xx年6月10日，研究擬定《亳州市醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)工作方案》，呈送省醫(yī)保局，向市政府領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)試點(diǎn)工作思路，召開醫(yī)院負(fù)責(zé)人、衛(wèi)健、財(cái)政、公共資源管理局等部門參加的征求意見座談會(huì)。市政府領(lǐng)導(dǎo)指出：試點(diǎn)工作思路總體可行，要通過政府購買服務(wù)的形式，招標(biāo)確定第三方，要堅(jiān)持“依法合規(guī)、規(guī)范運(yùn)行、監(jiān)管有力、確保安全、成效明顯”的指導(dǎo)思想，要體現(xiàn)“加強(qiáng)監(jiān)管、管辦分離”的思想，要充分考慮各方的利益關(guān)系，召開經(jīng)辦醫(yī)保項(xiàng)目商保公司、信息技術(shù)公司負(fù)責(zé)人參加的`座談會(huì)，聽取各方意見，減緩招標(biāo)環(huán)節(jié)的阻力。

　　4、招標(biāo)確定第三方。

　　20xx年10月29日，市醫(yī)保局醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)項(xiàng)目，在公共資源交易中心順利開標(biāo)，整個(gè)招標(biāo)流程安排緊湊，時(shí)間短，效率高，招標(biāo)工作圓滿結(jié)束。中標(biāo)單位中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司將作為第三方機(jī)構(gòu)，參與我市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作。

　　5、建大廳、建系統(tǒng)、建隊(duì)伍。

　　選定辦公地點(diǎn)，由人保健康出資建設(shè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)及視頻監(jiān)控中心建設(shè)，并配備不低于30人的醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)和信息技術(shù)等專業(yè)人才構(gòu)成的監(jiān)管服務(wù)隊(duì)伍。選定12家二級(jí)以上公立醫(yī)院及協(xié)議藥店，先行上線智能審核系統(tǒng)和視頻監(jiān)控，并逐步在全市范圍內(nèi)推開。

　�。ㄈ�）規(guī)范統(tǒng)一我市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和。

　　1、及時(shí)調(diào)整價(jià)格。

　　3月29日，我局與市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整和新增基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格的通知》，調(diào)整了出診費(fèi)等2項(xiàng)價(jià)格，新增了家庭合理安全用藥指導(dǎo)等10項(xiàng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格。6月26日，與市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整醫(yī)學(xué)影像服務(wù)價(jià)格有關(guān)問題的通知》，調(diào)整80項(xiàng)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)價(jià)格。

　　2、積極調(diào)研檢查。

　　8月份，我局開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格自查工作，加強(qiáng)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。9月份，開展全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果全市通報(bào)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)格行為。10月2日—3日，在三縣一區(qū)基層衛(wèi)生院調(diào)研在院不在床及醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)等問題，分析原因并提出建議。10月底，先后前往蒙城縣、利辛縣、渦陽縣、譙城區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄編制工作調(diào)研座談會(huì)，廣泛聽取意見，為我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄出臺(tái)奠定基礎(chǔ)。

　　3、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　8月份，我局下發(fā)《關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，進(jìn)一步明確民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。11月份，出臺(tái)《關(guān)于規(guī)范新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格申報(bào)工作的通知》，規(guī)范新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格申報(bào)工作。同時(shí)，梳理我市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件，規(guī)范全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，并征求意見，于12月份印發(fā)《亳州市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》。

　　二、存在的問題

　�。ㄒ唬�專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)不足。

　　由于醫(yī)保隊(duì)伍剛組建，人員來自于各個(gè)部門，業(yè)務(wù)水平、執(zhí)法能力都亟待提高。我市雖實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋，但檢查歷時(shí)較長，憑借現(xiàn)有的監(jiān)管人力和業(yè)務(wù)水平，難以持續(xù)維持高頻次的現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)管。

　�。ǘ�）基金監(jiān)管方式單一。

　　目前，我市醫(yī)保基金監(jiān)管方式僅停留在“救火式”的事后監(jiān)管，未能實(shí)現(xiàn)向“預(yù)防式”的事前提醒，事中實(shí)時(shí)控制監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變，事前事中管控缺失。

　�。ㄈ�）信息化水平不高。

　　由于我局信息中心數(shù)據(jù)正在逐步統(tǒng)一，20xx年1月才能整合完畢，后期預(yù)計(jì)仍需完善，加上，全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療信息量大，醫(yī)囑、病程記錄等詳細(xì)內(nèi)容，難以做到及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上傳，我市醫(yī)保監(jiān)管信息化建設(shè)尚處初級(jí)階段。

　　（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格待完善。

　　一是我市新出現(xiàn)縣三級(jí)、市二級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有的政策文件并未明確上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格下浮梯度，老政策不能滿足新形勢(shì)。

　　二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄雖統(tǒng)一下發(fā)，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)和報(bào)補(bǔ)系統(tǒng)存在維護(hù)不徹底、不到位、項(xiàng)目名稱使用不規(guī)范等問題，有待進(jìn)一步督促更新。

　　三、下一步工作打算

　�。ㄒ唬┘涌焱七M(jìn)信息化水平建設(shè)。

　　一是建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)、實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫統(tǒng)一、基礎(chǔ)規(guī)則庫統(tǒng)一，電子病歷采集，數(shù)據(jù)共聯(lián)共享。

　　二是加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)，通過“人防+技防”結(jié)合的方式，引入第三方監(jiān)管機(jī)制，緩解專業(yè)人員不足的壓力，由第三方組建專業(yè)隊(duì)伍，派駐由醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)和信息技術(shù)等專業(yè)人才構(gòu)成的監(jiān)管服務(wù)隊(duì)伍。選定部分二級(jí)以上公立醫(yī)院及協(xié)議藥店，先行上線智能審核系統(tǒng)和視頻監(jiān)控，并逐步在全市范圍內(nèi)推開。緊跟國家試點(diǎn)建設(shè)工作進(jìn)度，確保完成醫(yī)�；�金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)國家順利驗(yàn)收。

　�。ǘ�）聯(lián)防聯(lián)控，探索長效監(jiān)督體系。

　　建立打擊欺詐騙保聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組和聯(lián)席執(zhí)法制度。由市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局參與，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，建立密切配合、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，加大信息共享力度，做到以醫(yī)保為主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)信息的無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管“一案多查、一案多移、一案多處”，通過聯(lián)合執(zhí)法形成對(duì)騙取醫(yī)�；�金的有力震懾，保障基金運(yùn)行安全。

　�。ㄈ�）完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格。

　　一是進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)關(guān)系，適應(yīng)新形勢(shì)。

　　二是按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，對(duì)我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低項(xiàng)目進(jìn)行個(gè)別調(diào)整。配套醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)工作，建立完善我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值。

　　三是做好監(jiān)測(cè)評(píng)估。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)和評(píng)估制度。監(jiān)測(cè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、成本、收費(fèi)等情況，對(duì)價(jià)格進(jìn)行跟蹤評(píng)估，尤其對(duì)新調(diào)整的價(jià)格政策進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，督促各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整價(jià)格，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、量化評(píng)估。

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