護士三查三比自查自糾報告

護士三查三比自查自糾報告

　　我們眼下的社會，越來越多的事務(wù)都會使用到報告，報告根據(jù)用途的不同也有著不同的類型。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編收集整理的護士三查三比自查自糾報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護理人員記錄患者住院期間生命體征、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行以及護理措施的客觀資料[1]。護理文件在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上都起著極其重要的作用。正確書寫護理文件無論對于醫(yī)療、護理人員自身，還是對于患者來說都是非常重要的。為探索提高護理記錄質(zhì)量，對我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份進行歸納總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析并提出了對策�，F(xiàn)報告如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料對我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份護理病歷進行檢查。

　　1.2檢查方法由專職質(zhì)控人員及科護士長進行質(zhì)量檢查，質(zhì)量標準按照《護理文書書寫規(guī)范》和據(jù)此規(guī)范結(jié)合我院實際情況制定的護理文件書寫質(zhì)量標準進行。

　　2護理文書缺陷原因

　　2.1護理人員編制不足大多數(shù)非護理工作由護士承擔，忙于患者的治療及常規(guī)工作，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理文件書寫，同時，新護士、低年資及輪轉(zhuǎn)護士，觀察患者的能力以及書寫描述水平較差，表達不清。

　　2.2資料收集不準確資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。主要原因為護士未真實查體及準確記錄患者反映的情況，護士參雜自己的主觀見解和評估。如一外傷患者入院時背部有擦傷，護士在入院評估時未及時發(fā)現(xiàn)記錄，過后再告知患者及家屬引起爭執(zhí)，又如患者既往有藥物或食物過敏，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下隱患。

　　2.3護理告知內(nèi)容記錄不全護理告知內(nèi)容不全主要體現(xiàn)在告知治療的目的、用藥后反應(yīng)、特殊護理操作的注意事項、安全防范措施等。主要是因為護士的法律意識淡薄，已告知注意事項但未記錄，如應(yīng)用頭孢類藥物是應(yīng)禁酒，患者輸液后私自外出飲酒出現(xiàn)過敏反應(yīng)，又如應(yīng)用熱水袋不當引起皮膚燙傷，而安全防范措施只注重口頭宣教而無詳細的護理記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑缺乏法律效應(yīng)，無法為自身保護提供依據(jù)。

　　2.4護理記錄缺少連續(xù)性和動態(tài)性主要原因是護士只注重完成具體護理操作，未及時對效果進行評價。主要表現(xiàn)在上一班患者出現(xiàn)的病情變化或用藥后需要進一步觀察的，在下一班記錄中未體現(xiàn)。對患者進行的健康宣教、護理告知、注意事項等患者的掌握情況無反饋。如患者高熱應(yīng)用退熱藥物或物理降溫后，體溫情況無記錄；又如頭痛、便秘等癥狀的進展和緩解程度、時間等沒有詳細記錄。

　　2.5護理記錄不及時、不準確且欠全面詳細如：①搶救記錄不及時：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，"因搶救患者而未及時書寫病歷的有關(guān)人員，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h之內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明[2]"；檢查中發(fā)現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象，不但不能證明護士在搶救中的積極作用，反而有延誤搶救與治療的嫌疑；②患者請假外出或拒絕某些檢查治療和護理時，報告醫(yī)生及簽字不及時時，導致證據(jù)缺失；③如：一院外帶入壓瘡患者，護士對其壓瘡進行了詳細觀察，但記錄為"臀部、骶尾部兩處壓瘡，已給予處理"，而對其壓瘡分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄，幾天后患者壓瘡面積及深度增大；④檢查中還發(fā)現(xiàn)，許多已實施的正常醫(yī)療護理行為，因護士責任心不強，疏忽大意而漏記。如：皮試結(jié)果與測量血壓結(jié)果未記錄，即使與患者出現(xiàn)的不良后果沒有任何關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，說明不了已經(jīng)實施的正常醫(yī)療護理行為。⑤護理宣教內(nèi)容過于籠統(tǒng)，特別體現(xiàn)在特殊飲食、術(shù)后功能鍛煉等。

　　2.6醫(yī)療記錄與護理記錄不一致臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛。原因是護士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護之間缺乏溝通所致。醫(yī)護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的重要隱患。

　　3對策

　　3.1加強在職教育，提高護士的法律意識①利用業(yè)務(wù)講課、專題講座、個案討論等舉辦法律知識講座，對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。②有計劃、有組織的對護士進行"三基"培訓，結(jié)合醫(yī)院的實際需要，選派護士外出進修學習。培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識。不斷補充完善護理文書書寫質(zhì)量標準，體現(xiàn)�？铺攸c，避免因護理記錄缺陷引起醫(yī)療糾紛，使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

　　3.2加強護理質(zhì)量管理，進行持續(xù)質(zhì)量改進①完善獎懲機制，實行護理部-科護士長-護士長三級管理負責制：護士長自查1次/w，科護士長每兩月一次，護理部質(zhì)控小組定期或不定期對護理病歷進行抽查、考核，并將評分與月質(zhì)量考核掛鉤。②將檢點放在記錄是否及時、真實、完整；是否代簽名、簽名是否規(guī)范，特殊患者體溫與病情是否相符；醫(yī)囑執(zhí)行簽名是否及時；級別護理更改是否記錄；交班內(nèi)容記錄是否全面詳細；記錄頻次是否符合病情；�？泼枋鍪欠裼畜w現(xiàn)；相關(guān)文書書寫規(guī)定是否執(zhí)行等。 ③要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范，通報存在的問題，每月有分析、總結(jié)、評價�？谱o士長對抽查出存在問題的護理病歷進行追蹤，落實整改措施，以達到持續(xù)改進的目的。④規(guī)范�？谱o理記錄，如腦出血患者肢體肌力、心衰患者心功能分級描述等。

　　3.3加強護士專業(yè)能力的培養(yǎng)在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力，因此要有計劃的對各能級護士不斷加強護理專業(yè)知識和技能培訓，臨床工作中通過開展護理查房、組織疑難病例討論、隨同醫(yī)生查房等形式加強業(yè)務(wù)學習，使護士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士的綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護理行為中，加強護士的責任心，多于醫(yī)生溝通交流，保持護理病歷與醫(yī)療病歷的一致性，減少醫(yī)療糾紛。

　　3.4學習書寫的標準組織學習《護理文書書寫規(guī)范》和我院根據(jù)實際情況制定的護理文件書寫管理標準，一定要遵循"誰執(zhí)行誰記錄誰負責"的原則，自覺地"真實、客觀、準確、及時"坐好各項護理記錄。

　　4結(jié)論

　　建立健全護理質(zhì)量管理體系，加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進是提高護理文書質(zhì)量的關(guān)鍵，通過對護理人員進行法律知識、專業(yè)知識、專業(yè)能力的培訓，護理記錄缺陷明顯降低，且增強了護士對法律的意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與之前相比明顯降低，說明加強管理、加強有關(guān)法律及業(yè)務(wù)學習，對提高管理護理文書質(zhì)量具有重要意義。

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