病歷書寫制度
在社會發展不斷提速的今天，各種制度頻頻出現，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編為大家整理的病歷書寫制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病歷書寫與管理規范化，特制定《陜西醫學高等�？茖W校附屬醫院病歷書寫與管理制度》，具體內容如下：
一、病歷書寫制度
（一）病歷書寫的一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束后醫生應簽署可辨認的全名。
2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6、日期和時間的書寫格式為:年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。
8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
�。ǘ╅T診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。
4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷，以便復診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師簽全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。
7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。
8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
�。ㄈ┘痹\病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
（四）住院記錄書寫要求：
1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作后方可書寫病歷。
2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束后6小時據實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。
4、住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫。
�。ㄎ澹┰俅稳朐翰v和再次入院記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應注明本次為“第X次住院”。
2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的.病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。
�。┍砀袷讲v的書寫要求與格式：
1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。
2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
3、表格式病歷應書寫病歷摘要。
（七）病歷中其它記錄的書寫要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。
2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。
3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。
5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。
6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛生出版社），具體內容參照陜西省衛生廳20xx版《病歷書寫規范》。
二、病歷管理制度
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。
�。ǘ┽t院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。
（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時內歸入住院病歷。
（四）強調病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔
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