防溺水安全責任書（通用15篇）
在日常生活和工作中，責任書的使用頻率逐漸增多，簽訂責任書有助于落實責任。責任書到底怎么擬定才合適呢？下面是小編整理的防溺水安全責任書，希望對大家有所幫助。
防溺水安全責任書1
目前天氣逐漸轉熱，是學生溺水事故高發期，我們幼兒園本著“以人為本”的精神，為確保師生安全，嚴防因游泳帶來安全事故的發生，為切實加強安全教育、防止發生溺水死亡事件，我園特與家長簽訂防溺水安全責任書，希望家園互相配合重視對孩子進行防溺水教育工作，提高幼兒防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的能力。家長應盡的義務與職責如下：
1、家長加強對幼兒的防溺水知識教育，堅決不允許幼兒在節假日和上、下學路途中私自或和其他幼兒結伴去池塘、水庫、河流等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，對居住在可能發生溺水事故隱患地段的家長更要教育和監管好子女。讓孩子能夠做到“六不”（即：不準私自下河游泳；不準擅自與他人結伴游泳；不準在無家長或教師帶領的情況下游泳；不準到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的'幼兒不準擅自下水施救）。
2、各位家長尤其是外出務工的學生家長要切實落實直系親屬對子女進行監管。教育孩子按時到園、回家。節假日對孩子的活動去向更要多加關注，不得讓孩子參加有安全隱患的活動，發現孩子隨意外出，及時尋查去向。
3、家長要向孩子進行識別險情、緊急避險和遇險逃生的安全知識教育。
4、要加強安全教育與監管，做到按時上學、按時回家，在家長接送途中或者在家里，若因家長教育或監管不力造成的一切安全事故與幼兒園無關。
尊敬的家長，安全無小事，請按照以上規定教育幼兒認真遵守本責任書，嚴格看管孩子，讓我們共同攜起手來，在幼兒的心中筑起一道安全防線。
xx鎮中心幼兒園
家長簽名：xxx
20xx年xx月xx日
防溺水安全責任書2
尊敬的學生家長：
您好！
汛期將至，各地學生溺水等安全事故頻發，教訓慘痛。為切實加強學校安全管理工作，杜絕學生溺亡事故發生，根據《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的有關規定，特制定本責任書。
一、家長（監護人）應高度重視防溺水安全教育，加大對學生防溺水安全教育力度，讓學生充分認識到溺水的危險性以及可能導致的嚴重后果，自覺預防和避免溺水事故發生。
二、家長（監護人）應嚴禁學生私自下水游泳或擅自結伴外出游泳。如確實需要游泳的，需在家長（監護人）的陪同下，到有安全防護措施和專業救護人員的游泳場所游泳。
三、家長（監護人）應嚴禁學生私自到河、湖、水庫、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中發生意外。
四、家長（監護人）應教育學生在沒有家長（監護人）的陪同下，不得私自或結伴到河、湖等水域劃船，乘坐船只時不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長（監護人）應教育學生在汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。如果發現有人溺水時，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打“110”、“120”等求助電話。
六、學生在家期間（含在家與學校的路上），家長（監護人）應隨時密切關注學生的行蹤，做到知去向、知歸時、知同伴、知活動內容。如發現學生有異常舉動和行為應立即制止，并及時與學校取得聯系。
七、在學校上課期間，如學生因病或因事需要提前離校，家長（監護人）應到校辦理相關請假手續。人的生命是寶貴的`，請各位家長（監護人）把學生的生命安全放在第一位，嚴格遵守和執行本責任書的規定，配合學校做好預防學生溺水安全教育工作，以確保學生的人身安全。
請家長認真閱讀本責任書并履行相應職責，簽字后讓學生帶回學校存檔。
家長簽字：
學校：xxx
20xx年xx月xx日
防溺水安全責任書3
尊敬的家長同志：
在每年發生的中小學生安全事故中，溺水是造成中小學生非正常死亡的主要殺手之一。隨著夏季的來臨，中小學生發生溺水事故又進入高發期，本著“安全第一，預防為主”的精神，家長必須提高安全意識，增強監護人的責任意識，多方面加強子女不良行為的監管和教育，我中心校特與家長簽定學生防溺水安全責任書，請家長加強對學生的教育與監管，共同做好學生安全工作。
一、家長要加強對學生上學放學途中、午休、雙休日、節假日等時間段的監管，要求學生上學、放學途中要結伴而行，按時回家。
二、家長要緊緊圍繞防溺水“六不”（即：不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長或教師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的`學生不擅自下水施救）內容，教育學生防溺水安全常識。
三、要去游泳必須有家長陪同并有安全保障的條件下進行，或經家長同意有會游泳的成人陪同。
四、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，教育學生切不可盲目下水施救。
五、學生在校期間不得隨意外出，若因特殊原因需要請假，必須由家長陪同并履行請假手續，經班主任同意后方可離校。
六、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。
七、學生要認真學習以上內容，家長要按以上規定教育學生認真遵守本責任書。如有違反后果自負。本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，學生家長留存一份，學校留一份存檔。
學生簽名：___________
家 長(簽字)：___________
班 級: ___________
班主任(簽字)：___________
20 年 月 日
防溺水安全責任書4
尊敬的家長：
暑期已經來臨，為幫助孩子“安全、愉快”地度過長達兩個月的暑期，劉缺屯學校特印發《暑期防溺水等安全責任書》，希望得到您的支持與配合，共同幫助孩子們度過一個有意義的假期生活。家長同志，孩子是您的一切，關注孩子的.安全，是我們共同的情感。為了切實維護孩子們的人身安全和身心健康，接上級文件精神，特對孩子在假期里的安全問題提出以下要求：
1、嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無安全設施的游泳場館游泳；
2、嚴禁未經家長同意擅自外出游泳；嚴禁到深水區域或不熟悉的水域游泳；
3、家長陪同學生去游泳，請要求學生下水前做好準備活動、了解場館深、淺水區域、掌握游泳情況。
學生簽字：xxx 家長簽字：xxx
學校：xxx
20xx年x月xx日
防溺水安全責任書5
夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發生。為了學生的人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協助學校加強對學生暑假安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。
一、家長、學生必須保持高度的'安全警惕性，嚴防溺水事件發生。
二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚、捉蝦等。
三、到校園后不得隨意外出，外出必須經班主任同意，必須履行請假手續，不得不請假私自外出。
四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。
五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。
六、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。
七、學校設立私自游泳舉報電話(672)，鼓勵學生積極舉報，互相監督。
八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。
九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規定教育孩子認真遵守本責任書。
十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，家長留存一份，學校留存一份。
級班學生姓名：xxx
家長(簽字)：xxx
班主任(簽字)：xxx
xx中學初中部
20xx.
防溺水安全責任書6
學生的安全工作重于泰山，面對即將來臨的暑假，學生的安全工作顯得尤為重要，為進一步加強學生的防溺水及安全教育工作，落實曲周教育局關于進一步做好學生防溺水工作的緊急通知的要求，保證汛期學生的安全，學校與責任教師簽定本責任書一各位教師要以講政治的高度，以關心學生生命安全的強烈責任感扎實進行六不防溺水教育認真抓好抓細抓實學生防溺水工作
一對幫包對象要不定時進行家訪，具體負責幫包對象的情況摸排防范措施矛盾化解心理疏導安全教育等方面的幫包，特別是對學生防溺水安全的'幫包要落實到位，不能存在麻痹思想，走過場
二做好值班巡邏工作，及時在關鍵時段到指定水域進行巡邏，堅決阻止學生在危險水域周圍逗留下水玩耍，使學生遠離水域，不可有半點僥幸心理
三告誡學生任何時候都不要到河（池塘）邊釣魚玩水，同學之間做好監督
四告誡學生不得私自出遠門，如旅游訪友等必須有家長全程陪同
五班主任要利用黑板報主題班隊會等多種形式，對學生深入開展預防溺水的安全教育，并使這項工作制度化常規化經�；鰪妼W生的安全意識和自救自護能力，切實杜絕溺水死亡事故的發生
六各負責教師不定期地家訪或電話隨訪，要隨時掌握幫包學生情況，出現問題及時向學校匯報，不得延誤
若因教育不當，或管理不到位，學生所發生的安全問題，責任教師負相應責任
責任人：
日期：
防溺水安全責任書7
為了增強學生的防溺水意識，有效遏制學生溺水事故的發生，保障學生的`生命安全，我校特與家長簽定學生防溺水安全責任書。請家長加強對學生的教育與監管，嚴格遵守以下規定：
一、教育學生不得私自到河、塘、溝渠、水庫等地方玩耍和游泳，不到河邊釣魚等。
二、學生游泳必須在家長陪同并有安全保障的條件下進行。
三、如果發現有人溺水，應及時呼救，教育學生切不可盲目下水施救。
四、家長要加強對學生上學放學途中、午休、雙休日等時間段的監管。
五、學生在校期間若因特殊原因需要請假，必須由家長陪同并履行請假手續后方可離校。
學生要認真學習以上內容，家長要按以上規定教育學生認真遵守本責任書。如有違反后果自負。本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，學生家長留存一份，學校留一份存檔。
學生簽名：xxx
家長（簽字）：xxx
班級：xx
班主任（簽字）xxx
日期：
防溺水安全責任書8
暑期已經來臨，為幫助孩子“安全、愉快”地度過長達兩個月的暑期，劉缺屯學校特印發《暑期防溺水等安全責任書》，希望得到您的'支持與配合，共同幫助孩子們度過一個有意義的假期生活。家長同志，孩子是您的一切，關注孩子的安全，是我們共同的情感。為了切實維護孩子們的人身安全和身心健康，接上級文件精神，特對孩子在假期里的安全問題提出以下要求：
1、嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無安全設施的游泳場館游泳；
2、嚴禁未經家長同意擅自外出游泳；嚴禁到深水區域或不熟悉的水域游泳；
3、家長陪同學生去游泳，請要求學生下水前做好準備活動、了解場館深、淺水區域、掌握游泳情況。
隨責任書附防溺水告家長通知書一份。
校長簽字：xxx
班主任簽字：xxx
xx月xx日
防溺水安全責任書9
近年來，溺水事故是在廣大中小學生中頻繁發生，是造成中小學生非正常死亡的頭號殺手。學生溺水死亡事故，多發生在周末、節假日或放學后；多發生在農村地區；多發生在無人看管的江河、池塘等野外水域；多發生在學生自行結伴游玩的過程中，有的是結伴下水游泳溺亡，有的是為救落水同伴致多人溺亡；多發生在小學生和初中生中，男生居多。家長是孩子的第一監護人，特別是周末、節假日以及其他校外活動時段，孩子的.安全由家長負全部責任，希望家長同志積極配合學校做好孩子的安全教育和管理工作，真正擔負起監護責任�，F制定學校和家長防溺水安全責任書：
家長是孩子的監護人，家長要負責監督孩子的防溺水安全，教育孩子做到防溺水“六不一會”：
不準私自下水游泳；不準擅自與他人結伴游泳；不準在無家長或老師帶隊的情況下游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不準到無安全設施、無救護人員的水域游泳；嚴禁小學生擅自下水施救；學會科學合理的應急、救助、報警方法。
1、嚴禁孩子私自在河、湖、江、水庫、水溝、池塘等附近玩耍嬉戲，以防滑入水中。
2、嚴禁孩子私自下水游泳或擅自與同學結伴游泳，如確需游泳的，要在家長或監護人的陪同下，到有安全防護措施和救護人員的游泳場所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在沒有家長或監護人的陪同下，嚴禁私自或結伴去劃船。
4、乘坐船只時必須要坐好，不要在船上亂跑，或在船舷邊嬉水。
5、教育孩子如果發現有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
7、家長履行學生上學和放學途中以及放假期間的安全監護責任、做好孩子溺水防范工作。
8、學校設立學生私自游泳舉報電話，鼓勵家長和學生相互監督及時報告學校處置，電話：
上述各條希望學生和家長認真遵照執行，如因家長安全工作不得力，學生經教育后仍不自覺遵守責任書的相關規定，私自外出或結伴外出嬉水、游泳或劃船造成學生溺水安全事故的，由學生及家長負完全責任。
本責任書自簽訂之日起至本學期結束有效。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
店埠鎮中心小學
20xx年x月xx日
防溺水安全責任書10
冬季來臨，全國各地接連出現了多起小學生溺水、交通等事故，令人痛心，為嚴防小學生溺水、交通等事故的發生，確保小學生的人身安全和身心健康，特與各位家長同志簽訂安全責任書并要求各位家長同志要做到以下幾點：
一、家長必須承擔起監護人責任，切實增強安全意識和監護意識，堅決避免溺水、交通等安全事故的發生。
二、家長要特別提醒、監管孩子在寒假、節假日、周末和放學后的安全，教育孩子堅決不準私自或擅自與同學到有水的地方玩�；ɡ纾鸿F甲河、公園人工湖、魚池等），要求孩子外出必須告知家長地點。
三、家長告知孩子出行注意交通安全，遵守交通規則。過馬路走人行橫道、斑馬線；不乘坐超員車、無盤車、報廢車；遵守社會公德，做文明公民。
四、家長告知孩子不要到營業性的網吧、電子游戲室等社會場所，不與陌生人或社會閑雜人員接觸；積極參加有益的'社會公益活動。
五、家長告知嚴禁孩子玩火、遇到火災等緊急情況，不要慌亂，學會使用正確的逃生或自救方法。
孩子是家庭的希望，祖國的未來，孩子的健康成長是我們共同的期待，讓我們攜起手來，使孩子成為未來建設的棟梁。希望家長積極支持和配合學校，有效的督促孩子嚴格遵守各項安全規定，教育子女樹立安全意識，提高自我防范能力。
班主任（簽字）： 學生（簽字）：
學生家長（簽字）：
xx市第一小學
20xx年11月20日
防溺水安全責任書11
目前天氣逐漸轉熱，是學生溺水事故高發期，我們學校本著“以人為本”的精神，為確保師生安全，嚴防因游泳帶來安全事故的發生，禁止任何同學私自到游泳池、池塘、河流、水庫等有水源的地方嬉戲與游泳！
為切實加強安全教育、防止發生溺水死亡事件，我校特與家長簽訂防溺水安全責任書，希望家�；ハ嗯浜现匾晫⒆舆M行防溺水教育工作，提高學生防溺水的自覺性和識別險情、緊急避險、遇險逃生的.能力。家長應盡的義務與職責如下：一、家長加強對學生的防溺水知識教育，堅決不允許學生在節假日和上、下學路途中私自或和其他學生結伴去池塘、水庫、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得與不三不四的閑雜人員往來，對居住在可能發生溺水事故隱患地段的家長更要教育和監管好子女。
二、各位家長尤其是外出務工的學生家長要切實落實對子女的監管。教育孩子按時到校、回家。節假日對孩子的活動去向更要多加關注，不得讓孩子參加有安全隱患的活動，發現孩子隨意外出，及時尋查去向。
三、家長要向孩子進行識別險情、緊急避險和遇險逃生的安全知識教育。
四、要加強安全教育與監管，做到按時上學、按時回家，在學生往返校途中若因家長教育或監管不力造成的一切安全事故與學校無關。
五、所有學生家長（或監護人）在得到學校告知學生生病或有安全隱患等消息后，必須及時到校協助解決，否則造成的后果自負。
六、學生到校后一般不得外出，因病或因事外出必須經班主任同意，履行好請假手續，否則不得私自外出。
尊敬的學生家長，安全無小事，請按照以上規定教育學生認真遵守本責任書，嚴格看管孩子，否則后果自負，讓我們共同攜起手來，在學生的心中筑起一道安全防線。
校長簽字：xxx
班主任簽字：xxx
xx月xx日
防溺水安全責任書12
夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發生。為了學生的人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協助學校加強對學生暑假安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。
一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發生。
二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚、捉蝦等。
三、到校園后不得隨意外出，外出必須經班主任同意，必須履行請假手續，不得不請假私自外出。
四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。
五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的.水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。
六、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。
七、學校設立私自游泳舉報電話(672xxxx)，鼓勵學生積極舉報，互相監督。
八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。
九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規定教育孩子認真遵守本責任書。
十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，家長留存一份，學校留存一份。
級班學生姓名：家長(簽字)：班主任(簽字)：
xx中學初中部
20xx.xx
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xx中心初中《致學生家長的一封信》回執單
班主任老師：
學生已把學校《致家長的一封信》和《防溺水安全責任書》帶回家，我們閱讀并存放。為了孩子的安全，并能以充沛的精力投入到學習中去，我們一定與學校密切配合，做好學生安全的監管工作。
學生家長簽字：
20xx年xx月xx日
防溺水安全責任書13
尊敬的中小學生家長朋友：
溺水是造成中小學生意外死亡的第一殺手。天氣逐漸變冷，水面結冰，溺水又進入高發季，希望廣大家長務必增強安全意識和監護意識，切實承擔起監護責任，加強對孩子的教育和管理，特別是加強放學后、周末、節假日期間和孩子結伴外出游玩時的管理，經常進行預防溺水等安全教育，給孩子傳授相關知識和技能，不斷加強孩子安全意識和自我保護意識，提高孩子們的避險防災和自救能力，嚴防意外事故的發生。要重點教育孩子做到“六不”：
不私自下水游泳及到冰面上玩耍溜冰;不擅自與他人結伴游泳及到冰面上玩耍溜冰;不在無家長或教師帶領的情況下游泳及到冰面上玩耍溜冰;
不到無安全設施、無救援人員的.水域游泳及到冰面上玩耍溜冰;
不到不熟悉的水域游泳及到冰面上玩耍溜冰;不熟悉水性的學生不擅自下水施救。
尤其要教育孩子遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即尋求成人幫助。
學生安全工作需要各方面盡心盡責、密切配合、齊抓共管。讓我們攜起手來，共同為保障廣大中小學生平安健康成長而努力。
祝您的孩子平安、健康、快樂!
xx小學幼兒園
20xx年12月16日
防溺水安全責任書14
在每年發生的中小學生安全事故中，溺水是造成中小學生非正常死亡的主要殺手之一。隨著夏季的來臨，中小學生發生溺水事故又進入了高發期，本著“安全第一，預防為主”的精神，為了學生的健康和安全，特簽訂以下防溺水安全目標責任書：
1、上學、放學途中要結伴而行，按時回家，不私自下水游泳。
2、不擅自與同學結伴游泳。
3、不在無家長或監護人帶領的情況下游泳。
4、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳。
5、不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳。
6、不到水邊玩耍嬉戲。
7、不盲目下水施救。
家長要盡到監護人的.職責，做好預防溺水事故的家庭教育，根據孩子的身心特點，選擇正確的家庭教育方式，時時提醒孩子，做到“四不”：不準私自下水游泳；不擅自與同學結伴游泳；不在無家長的陪同下游泳；不到無安全保障或不熟悉的水域游泳。通過經常性教育，讓孩子養成一種珍愛生命、遠離危險水域的自覺性。
為了學生的安全，學校和家長必須增強安全責任意識，共同加強防溺水教育，同時承擔相應的教育管理責任，確保學生無溺水事故發生。
班級：
學生簽字：
班主任簽字：
家長簽字：
xx中學
20xx年xx月
防溺水安全責任書15
近年來，溺水事故是在廣大中小學生中頻繁發生，是造成中小學生非正常死亡的頭號殺手。學生溺水死亡事故，多發生在周末、節假日或放學后；多發生在農村地區；多發生在無人看管的江河、池塘等野外水域；多發生在學生自行結伴游玩的過程中，有的是結伴下水游泳溺亡，有的是為救落水同伴致多人溺亡；多發生在小學生和初中生中，男生居多。家長是孩子的第一監護人，特別是周末、節假日以及其他校外活動時段，孩子的安全由家長負全部責任，希望家長同志積極配合學校做好孩子的`安全教育和管理工作，真正擔負起監護責任�，F制定學校和家長防溺水安全責任書：
家長是孩子的監護人，家長要負責監督孩子的防溺水安全，教育孩子做到防溺水“六不一會”：不準私自下水游泳；不準擅自與他人結伴游泳；不準在無家長或老師帶隊的情況下游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不準到無安全設施、無救護人員的水域游泳；嚴禁小學生擅自下水施救；學會科學合理的應急、救助、報警方法。
1、嚴禁孩子私自在河、湖、江、水庫、水溝、池塘等附近玩耍嬉戲，以防滑入水中。
2、嚴禁孩子私自下水游泳或擅自與同學結伴游泳，如確需游泳的，要在家長或監護人的陪同下，到有安全防護措施和救護人員的游泳場所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在沒有家長或監護人的陪同下，嚴禁私自或結伴去劃船。
4、乘坐船只時必須要坐好，不要在船上亂跑，或在船舷邊嬉水。
5、教育孩子如果發現有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
7、家長履行學生上學和放學途中以及放假期間的安全監護責任、做好孩子溺水防范工作。
8、學校設立學生私自游泳舉報電話，鼓勵家長和學生相互監督及時報告學校處置，電話：
上述各條希望學生和家長認真遵照執行，如因家長安全工作不得力，學生經教育后仍不自覺遵守責任書的相關規定，私自外出或結伴外出嬉水、游泳或劃船造成學生溺水安全事故的，由學生及家長負完全責任。
本責任書自簽訂之日起至本學期結束有效。
______年級______班學生：________________
家長（簽字）：_________________班主任（簽字）：___________________
__________小學
__________年__________月
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