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      1. 學校安全工作責任書

        時間:2023-10-09 16:18:56 責任書 我要投稿

        (實用)學校安全工作責任書模板7篇

          在現在的社會生活中,越來越多地方需要用到責任書,責任書是一項工作涉及到多個部門時,寫明責任范圍、職責的文書。一般責任書是怎么制定的呢?以下是小編幫大家整理的學校安全工作責任書模板,歡迎大家分享。

        (實用)學校安全工作責任書模板7篇

        學校安全工作責任書模板1

          為進一步落實我校教學安全責任制,創建"平安校園",落實"誰主管、誰負責"的原則,構建完善的學校安全防控系統,使學校的安全工作落到實處,堅決杜絕意外事故的發生,學校決定全面簽訂安全教育與管理責任書。教育教學是學校安全工作的重要所在,重在提高師生的安全意識和防護教育,根據教務主任職責要求,特與教務主任簽訂本責任書。

          一、教務主任為本部門的安全責任人。

          二、安全工作職責范圍:

          1、負責學校教學工作中的安全管理工作,明確安全工作的`重要性,對相關人員賦予一定的安全責任,構建本部門安全防范體系,做到責任到人,嚴密布置。落實安全管理要求和相關規章制度,將安全工作納入工作計劃中,確保學校教學安全。堅持"安全第一,預防為主,一崗雙責,責任到人"的原則。常抓不懈,排除隱患,確保安全。

          2、建立健全安全管理機構和落實安全規章制度,檢查、督促學校安全工作,防止各類事故的發生。要制定切實可行的教學安全工作制度,教師上課制度,實驗室規范操作及使用制度,住宿學生晚自習管理制度等,強化安全工作管理意識化,細化管理措施。

          3、具體做好課堂教學中的安全組織管理工作,加大對教師教育方法的監控力度,引導教師運用科學的正確的手段教育學生,嚴禁體罰和變相體罰學生。

          4、及時制止有礙學生安全的教學方式,特別是實驗、電教和信息技術教育、體育課、美術課等教師要注意學生安全,并能認真巡視。定期或不定期地組織對學校教學設施檢查,及時消除事故隱患

          5、負責電教室、微機室、理化生實驗室、圖書閱覽室安全管理及學校開展各種層次教研活動的安全工作。實驗教學要堅持安全第一,督促教師、學生在使用實驗藥品時要注意安全,做好防毒防腐工作。

          6、督促、指導任課教師在教學中、滲透安全教育內容,包括交通安全(乘騎車安全)教育,衛生安全教育、消防知識教育(用電安全、用水安全、用火安全),法制教育等,普及安全知識,提高學生生存能力和自我保護能力。

          7、督促和指導各個相關教研組做好學生的課上安全工作,重視對體育教學與訓練的管理,注意運動場地與器械的安全,確保課堂教學與業余訓練安全。

          8、教師上課期間不得擅自離開課堂(包括在教室、專用教室、室外課),如有特殊情況必須保證每堂課都有教師在場,保證在教學時間內有學生的地方必須有教師。凡因工因事未到崗教師,必須將代班教師安排到位。樂鄉

          9、把安全工作放在第一位,積極協助校長,密切與其他部門配合,自覺加強學校安全防控體系。按要求及時向分管領導報告教學安全教育和管理情況,提出改進意見和措施。及時處理分管范圍內的安全問題,協助校長和學校處理安全問題。

          10、一旦發生緊急事件,立即按應急處理預案做好保護學生、控制事態和及時上報工作。工作要及時妥善,周密細致。

          三、處理

          1、教務主任違反上述有關規定,有失責行為,由領導班子會議研究,給予一定的處理。

          2、發生與教學相關的事故,經學校領導班子研究,經予嚴肅的處理;嚴重的交由上級部門或司法機關處理。

          3、對全年切實落實教學安全責任,做好安全工作,未發生安全事故的,給予教務主任一定的獎勵。

          四、本責任書一式兩份,教務主任和副校長各執一份,自簽訂之日起生效。

          副校長簽字:教務主任:簽字:

        學校安全工作責任書模板2

          “生命不保何談教育”,為了確保每位師生的安全和校園的平安,與教師簽定以下安全工作責任書。

          1、班主任要教育學生做好安全防范工作,做到“七防四安全”,即防火、防盜、防爆、防溺水、防煤氣、防食物中毒、防流氓滋擾、校舍安全、用電安全、交通安全、課外活動安全。

          2、認真搞好安全教育活動,堅持上好每周周一的安全課。

          3、每位教師應對學生定期進行檢查,不許學生將刀具、易燃易爆物、火種、危險玩具等帶進校園。

          4、上電腦、遠程課,要認真檢查設備、線路,防止觸電事故發生,下課后要關好門窗;上體育課不讓學生做不安全的`活動和游戲。

          5、發現安全隱患應及時向學校報告,并提醒學生注意。

          6、堅決不許學生替教師干私活,不聽勸告者,一切責任自負。

          7、按照‘誰主管誰負責,誰在崗誰負責’的要求,每位教師必須 堅守課堂,對學生的學習和安全負責。

          校長簽字:

          教師簽字:

        學校安全工作責任書模板3

          為了把校園安全穩定的各項措施落實到各校級學生組織預防和控制安全事

          故(火災、失竊、公物損壞、人身財產安全),維護學校的公共財產和全體學生的安全,保證日常工作和活動的順利進行,根據學校的相關規定特與簽訂安全管理責任書。

          一、范圍

          本組織的辦公室、辦公設備、固定資產、財產、檔案

          二、目標管理責任要求

          (一)把安全工作納入各組織目標管理當中,各組織的第一負責人作為責任人負總責。各組織要要建立健全管理小組,做到年初有計劃,月月有檢查、年終有總結。

          (二)各組織要嚴格遵守學校關于辦公室、辦公設備、固定資產、財產、檔案管理的相關規定,要層層建立負責制度,責任到人;把責任制與集體、學生干部的榮譽和利益結合起來,嚴格做好管理與獎懲工作。

          (三)積極開展安全管理工作,對本組織的'辦公設備、固定資產、財產、檔案等要認真登記造冊,做到底數清,情況明。并負有管理責任,如出現丟失、損壞等情況,由各組織自行支付,并視情節進行批評或處罰。

          (四)各學生組織要對本組織使用和在活動開展過程中的人員、場地、設備、資產、財產等進行安全管理,做好防火、防盜等工作。

          (五)加強火災防范工作,發現火災隱患要及時報告,并及時排除火災隱患。

          (六)使用校團委的公共場所、物資、設備等的要做到文明使用、人走燈滅、安全管理、確保無損壞。

          (七)對本組織的學生干部要定期開展安全管理教育和安全知識培訓。

          三、檢查評比與獎懲

          (一)學期末由各組織按目標管理責任書自查自評,并寫出書面匯報材料上交校團委,責任書簽訂期滿后進行檢查評比。

          (二)對評比的先進組織和個人進行表彰,不合格的組織,取消該組織學生

          干部下一年度參加“五四評優”的評比資格,并追究第一負責人責任。

          四、本責任書有效期為20xx年1月1日至20xx年12月31日,責任書的執行不受簽訂人變動影響,若簽訂人變動,由繼任人對責任書承擔責任。

          五、本責任書一式三份,校團委、各校級學生組織和學生組織負責人雙方各執一份。

        學校安全工作責任書模板4

          促進教育和諧穩定,推動教育又好又快發展,安全穩定工作至關重要。安全工作事關千家萬戶和諧,事關人民群眾根本利益。全校教職員工必須重視安全工作,嚴格安全管理措施,強化安全管理工作,打造“平安向中”、“和諧向中”,特制定本責任書。

          一、責任對象

          學校校長是綜合治理第一責任人,副校長和各處室主任是所分管和主管工作范圍的安全工作直接責任人,班主任是所在班級安全工作的具體責任人,教職工是所在崗位職責范圍內安全工作的具體責任人。

          向橋中學宣傳牌

          二、崗位安全工作責任及工作任務

          (一)落實安全教育宣傳職責,把安全教育滲透到教育教學各種活動中。

          1、全體教工要認真學習《中小學幼兒園安全管理辦法》、《中小學公共安全教育指導綱要》,自覺掌握安全工作的方針、政策。

          2、各班每周至少安排一課時安全課,對學生進行各類安全常識教育,做到有教案、有筆記、有作業、有考核,在學生中牢固樹立“安全第一”的思想。

          3、每學期組織二次以上應急逃生疏散演練,使師生掌握緊急狀態下撤離、疏散和自救互救的方法。

          4、各班要通過召開“家長會”、家訪等途徑,加強學校與家長的溝通,把學校安全常規、安全管理要求和重大集體活動安全要求用公開信形式通報家長及其監護人,形成家校齊抓共管的安全工作局面。

          (二)落實學生學習、休息活動、上下學各環節安全管理,實現無縫對接管理。

          1、學生上學和放學實行學校和家長聯系制。走讀生上下學必須有家長接送,放學時憑證出校門,門衛收取走讀證,學生上學在門衛處領取走讀證。對未按時上學的學生,門衛應及時和班主任聯系;寄宿生回家要及時向班主任報告平安信息,上學由家長護送或自己乘車,防止意外發生,學校有人在車站附近巡邏。

          向橋中學一角

          2、每班要有班級考勤記載簿,記錄學生缺課、請假、遲到、早退等,記錄教師調課情況。每節課任課教師要清查學生人頭。住宿學生就寢要有查寢記錄,實行教師值寢制度,宿管員要管好學生進出,上課時不準學生無故留在寢室,不準校外人員進入學生公寓。學生離校必須嚴格實行請假制度,并及時告之家長。堂堂課、節節自習和每晚就寢都要按時清查學生人數,發現學生缺課、缺寢必須及時查明原因,確保不漏查一個學生,若有疑點,及時報告。

          3、門衛人員要把好校門關,嚴禁陌生人擅自進入校園。確因公務、教師親友來訪等需要入校的,必須履行登記手續。

          4、加強對各類大型活動的管理。學生參加競賽、考試和其他社會實踐活動,要征得領導同意,要有學校主要領導和足夠的教師帶隊。禁止組織學生參加超越其年齡、行為能力和自我保護能力范圍以外的各類活動(如高層建筑上擦玻璃、在交通要道上搞宣傳或去醫院等有傳染病源的地方活動、參加撲救森林火災等)。

          5、加強教學實踐實驗環節的安全管理。學校實驗室要健全安全操作規程和實驗室管理制度。不能保證學生安全的.實驗,禁止學生參加;對易燃、易爆、放射、劇毒物品要實行專人、專室、專柜嚴格管理,防止發生意外事故。在學生參加體育競賽和體育課中的劇烈運動時,事先應進行身體檢查,禁止身體不適者參加。學生上計算機實踐課,要加強網絡管理,防止反動、、暴力等不健康東西腐蝕青少年。要教育學生遠離網吧、遠離、遠離,培養健全的人格。

          6、下課和下自習后,當堂教師要組織學生有序上下樓梯,落實錯時放學制度。上節課、下節課間老師做好值班銜接。如遇惡劣天氣,組織學生在寢、教室學習或休息,不得放學生回家,不得讓學生在戶外活動。如遇地震,組織學生有序向安全地帶疏散。

          向橋中學宣傳牌

          7、學生放假離校時,巡邏護路隊人員要準時在重點地段巡邏、護送,保障學生遵守交通規則,制止學生乘坐無牌無照車輛,防止學生在路上尋釁滋事、違章違法,防止校外閑雜人員敲詐勒索學生,確保學生人身財物安全。

          8、值日領導,要按照值日要求,全天候、全方位監督指導學校安全工作,發現問題及時處置,并作好當天值日記載工作。

          (三)確保學校公共設施安全,消除安全隱患。

          1、經常對校舍、圍墻狀況進行檢查,防止滑坡、擋土墻垮塌等自然災害。

          2、相關人員經常對寢教室門、窗、床、用電線路、體育設施進行檢查,發現問題,及時處置。

          3、加強防雷、消防等設施的維護與管理。要對樓道應急燈、滅火器不定期檢查,確保正常使用。鍋爐工要仔細檢查鍋爐設備的運行情況,確保無隱患,凡未經檢驗或檢驗不合格的鍋爐一律停止使用,服役到期鍋爐必須更換,鍋爐工持證上崗;電教設備各班主任要嚴格落實《班班通管理制度》;微機室確保無人時斷開電源。

          向橋中學一角

          (四)嚴格食堂、超市管理,確保衛生、安全。

          1、嚴格執行《食品衛生法》和《學校安全衛生工作條例》,嚴防食物中毒、投毒、傳染病發生。未經學校同意,未辦理營業執照、衛生許可證等手續,任何個人和部門不得在校內經營飲食品。

          2、學校食堂一切飲食品必須健全和嚴格執行準入制度,凡不符合質量和衛生標準的一律不準進入校園。

          3、加強對飲食品搬運、貯存、加工、銷售的過程管理,嚴防飲食品過期、霉變。

          4、校內從事飲食服務的人員必須持健康證上崗。

          (五)加強教職員工的職業道德教育。

          學校教職員工要遵守職業道德,禁止體罰和變相體罰學生,不挖苦、諷刺學生,不侮辱學生人格,禁止役使或變相役使學生,造成學生傷殘等嚴重后果的,將依法追究相關責任人的責任。

          (六)加強交通安全管理,禁止學生乘坐“三無”車輛,學生外出參加學校組織的活動,不得租用證件不全和車況不良的車輛,不得聘用無照和技術不良的司機。

          (七)加強消防安全管理,學校教室、宿舍、餐廳等通道,不允許存放任何雜物,必須保持暢通、禁止學生利用公共插座充電,嚴禁學生攜帶火源、火種進入校園,定期檢查消防設施設備。

          (八)加強傳染病防控知識的宣傳教育。各班要繼續加強流感等傳染病的預防,認真落實各項衛生防控措施,消除傳染病發生與傳播的隱患。

          向橋中學宣傳牌

          三、安全責任追究

          1、全體教職工實行“一崗雙責”,既有崗位工作職責,又有崗位安全責任。

          2、按照責任劃分,在崗位安全責任范圍內,誰出問題誰負責,并上追一級。

          3、凡發生重大安全事故,安全責任人,年度考核、晉職、晉級、評模等執行“一票否決”。

          4、凡發生重大安全事故,除了承擔相應的經濟損失外,根據相關制度承擔紀律責任、法律責任。

          向橋中學第一責任人簽字:

          教職工簽字:

        學校安全工作責任書模板5

          加強學校安全工作,是使兒童、青少年獲得健全發展的重要保證,是學校工作的重要組成內容。為貫徹落實國家、省、市、縣、鎮關于學校工作的指示精神,保障師生生命安全,維護社會穩定,牢固樹立安全第一責任重于泰山的觀念,確保學校平安,根據《xx省中小學安全工作暫行規定》,現與各班簽訂本責任書。

          一、主要目標

          (一)切實加強學校建設安全防范工作

          1、班主任要有計劃地定期檢查本班所有教室及學生用廁所,發現隱患要及

          時向學校領導回報。

          (二)切實加強交通安全防范和教育工作

          2、班主任要妥當安排好學生上學上班及放學下課時間的學生進出活動,防止擠壓、擠傷事故的發生。

          3、班主任要與學生家長密切配合,做好學生上學、放學路上的安全工作。

          4、班主任要加強安全知識的宣傳教育工作,開展交通安全知識學習活動。

          (三)切實消防安全工作

          5、班主任要有高度的責任心,定期進行檢查,消除各種火險隱患,做到日日防火,夜夜平安。

          6、班主任要及時消除責任區內人為因素引起的火災,加強管理,一旦發生火災,要迅速報警,并立即組織師生撲救,及時向向校長報告。

          7、班主任要加強安全消防知識的學習教育活動,教育學生掌握自救與逃生知識。

          (四)高度重視校外集體活動和校內教育教學活動的安全教育和預防工作。

          8、加強教學環節的`安全管理。

          (五)認真解決好一般安全事故。

          9、加強意外傷害事故、自然災害的應急自救和救護工作。

          10、加強對學生防盜防騙知識的教育,切實做好學校安全保衛工作。

          11、重視汛期安全工作,嚴防汛期發生學生溺水傷亡事故。

          12、認真做好寒暑假期間安全教育工作,認真落實《xx省中小學安全工作暫行規定》。

          二、主要措施

          13、配合學校安全領導小組,安全工作常抓不懈,確保學生安全不出問題。

          14、班主任對本班學生負直接責任。

          15、實行事故追究制度。

          16、各班主任要樹立高度的責任心,切實抓好各項責任目標的落實,為創建平安校園而努力工作。

          三、責任期限自xx年xx月xx日到xx年xx月xx日終止

          學校負責人(簽字):

          班級:年級班班主任(簽字):

          xx小學

          xx年xx月xx日

        學校安全工作責任書模板6

          為認真貫徹"以人為本、安全第一、預防為主"的方針,嚴格執行"誰主管,誰負責;誰上課(或值班),誰承擔"的原則,全面落實安全工作責任制,確保學生生命、學校財產安全,特訂立本責任書:

          一、甲方的權利與責任

          1、依照國家和省、市政府及教育局有關安全工作的政策、法規,對乙方的安全工作行為進行監督、檢查;對乙方的違規行為,糾正并視情況作出處理。

          2、指導乙方做好安全工作,協助乙方解決安全工作中的有關困難和問題。

          二、乙方的責任

          按照國家和省、市政府及教育局有關安全工作的政策、法規以及甲方的有關規定,對所教學生的安全工作負全面責任:

          1、教師要精神飽滿,上課不誤點,下課不拖堂。

          2、做好課前準備工作,教本、教具等必須課前檢查。到功能室上課的學生,在課間休息時間到相應的功能室作準備,教師要提早開門,保證學生安全和功能室設備安全。每學期第一周和一年級的學生到功能室上課由該任課老師帶到功能室。

          3、嚴禁體罰和變相體罰或驅逐學生離開課堂。課堂出現問題盡可能課后個別處理,不準借故不讓學生上課。

          4、上課時,任課教師是學生安全的第一責任人,組織活動應首先考慮學生

          的安全,不得離開現場,不得安排超過學生身體承受能力的活動,并做好現場保護。發現學生身體不適,不能麻痹大意,應及時詢問并派學生護送到衛生室,送人要落實,不能只送不管,應詢問結果,課后老師要與校醫聯系。校醫必須及時檢查,超過能力范圍應及時送往醫院,并通知家長、班主任。

          5、科學實驗課教師不得讓學生接觸有毒、有害的物體和氣體,不得參加高溫及特種作業。

          6、體育教師應允許女學生在經期間不參加體育活動。并特殊照顧好體弱多病的學生。組織劇烈或對抗性運動時,體育教師要講清注意事項,做好預防措施,防患于未然。出現事故,及時妥善處理。

          7、上課時間學校內進行必要維修時,必須做好防護措施,禁止學生入內,防止發生意外事故。

          8、任何教師在上課期間不得讓學生離開教室,體育或其它活動課不得讓學生離開集體。教育學生要注意鍛煉方法,力求做到適時、適量、適度。老師要把學生控制在自己的視線范圍之內。

          9、上課期間,學生因特殊情況離開學校,必須有家長請假條或親自到校,教師才準放行,值班門衛應該查驗核實,并做好登記。

          10、校園內安全:

          學生上學、放學時間,所有車輛禁止出入校門。校園內嚴禁停放非學校車輛。自行車、摩托車要停放整齊。

          ●值班教師:

          (1)準時到崗,佩戴好值班標志。

          (2)教育學生不要在課間追奔打鬧、不做危險游戲,消除事故隱患。

          (3)要提前預見和妥善處理值班范圍內發生的緊急事務或突發事件,并做好記錄,情況嚴重的要及時向學校領導匯報。

          ●班主任:

          (1)安全疏散:

          學校的傷亡事故有相當部分是由于互相擠踏造成的。平時教育學生養成良好習不追逐打鬧。遇到緊急突發事情時,有秩序安全疏散,可以大大地減少人員的傷亡。

          (2)傳染病的.預防:

          重視學生的體育鍛煉,提高身體素質,增強抵抗能力。加強衛生教育和衛生檢查,培養學生良好的衛生習慣。堅持做好"兩操"。按規定有計劃地進行各種預防接種,提高學生的免疫能力。對"流感""水痘"等作到及早發現、及時報告、即時隔離、控制傳播。

          (3)準時放學,帶領學生排隊走出校門。

          (4)搞好班級的經常性管理工作,愛護公共財物,節約水電。去功能室上課和放學時要關好電燈、風扇、門窗等。每班設立一名電管員和鑰匙管理員。

          (5)經常與家長保持聯系,取得家長的支持與配合。多與學生平等交流,關心學生的身心健康。

          甲方代表乙方代表

          xx年xx月

        學校安全工作責任書模板7

          認真貫徹安全第一,預防為主的方針,牢固樹立隱患自查、風險自提、責任自負的安全管理理念,切實加強對學校安全工作的監督,杜絕學校重大安全責任事故的發生,維護正常的教學秩序,保障公共財產和師生人身安全落實學校安全工作目標責任制,經研究,特特定本責任書。

          一、責任對象

          二、主要任務

          宣傳、貫徹國家有關安全的法律法規和方針政策,對學生實施安全防范教育,不斷增強安全防范意識,及時排除不安全隱患,防止事故發生,確保全校師生人身安全和公共財產不受損失。

          三、原則

          排除隱患,預防為主,常抓不懈,責任到人,確保安全。

          四、管理工作目標

          1、全校教師牢固樹立安全第一的思想觀念,將安全工作擺到教育教學管理工作中的重要地位,掌握和自學遵守現行的各類安全法律、規定和行業安全規程、規定,定期對學校安全進行檢查,常抓不懈。班級安全工作堅持做到一日一小查、一周一大查、一月一匯報。

          2、健全班級安全工作管理機制,設立班級安全管理機構。完善安全管理制度,建立建立一日安全常規及安全工作檢查,考核,報告制度,上、下午最后一節課,科任教師在放學時說一句有關安全教育的話。對學生教育教學工作中各環節有明確具體的安全要求、并認真給予落實。

          3、堅持開展安全教育。通過安全教育讓學生樹立安全第一的思想,通過學校安全知識教育和安全技能的訓練,提高學生防范事故的能力和在緊急狀態下自救、互救的能力。安全教育的內容包括正確的人生觀、世界觀、價值觀教育,安全防范教育(交通、消防、社會治安、食品衛生、傳染病預防、自然災害、預防觸電、預防溺水和煤氣中毒,校內外等等活動)

          4、嚴格執行大型活動審批制度。學校各部門或班級組織的大型校外集體活動必須報學校的主管部門審批,審批請示附安全管理措施和責任人,提前排查不安全因素,提出預防的措施和應急方案,進行相應的安全教育。嚴禁組織學生參加撲救山火,森林火災和防汛、防洪活動。

          5、重視校舍的的安全管理。特別重視對校舍的檢控,定期進行勘險檢查,發現校舍險情立即停止使用并積極采取有效措施。因校舍改建、擴建、改變用途等引起負載變化或超過設計年限的應書面上報主管部門。

          6、重視消防安全工作,處理好防火與防盜的關系。要根據《消防法》的規定,配合消防部門定期對學校設施進行排查。

          7、加強校園治安秩序管理,值周、值日及所有教職工要對重大滋擾校園治安的事件立即向校領導或公安部門報告,并積極配合學校領導或公安部門予以制止和處理。

          8、加強教學環節的安全管理。

          9、要加強對體育設施合格率活動和學校衛生工作管理。體育活動器械應符合體育活動安全要求。全體教師要關心學生身心健康。

          10、加強交通安全教育。

          11、加強飲食衛生的安全管理、要嚴格《嚴格食品衛生法》、《學校衛生條例》、《學校集體用餐衛生監督法》、《餐飲業儀器衛生管理辦法》和《學校食堂管理規定》,嚴防食物中毒及傳染病的發生。

          12、不得組織學生參加商業性的慶典、演出演出等活動。

          13、學校教職工要自覺遵守社會公德,職業道德。嚴禁體罰或變相體罰學生對造成學生致殘、致死等嚴重后果的.,要依法追究刑事責任。

          14、發生安全事故要立即上報,并采取有效措施控制事故的發生,查明事故的原因和責任人,不得謊報、瞞報、漏報。

          五、管理責任

          村小校長為所轄單位的安全工作第一責任人,全面負責本單位的安全管理工作。并結合各校實際與各班主任、科任教師簽訂安全工作責任書,保證安全管理工作責任到班,責任到人。做到所有教職工各司其職,各負其責。

          六、獎懲辦法

          學校對認真履行職責,在安全管理工作中做出顯著成績的學校和個人給予表彰獎勵;對未認真履行職責,導致安全責任事故的,實行安全工作一票否決,并給予通報批評和相應的處罰;對因玩忽職守、失職、瀆職而造成重大事故的要貪污嚴肅查處。

          小溪片:

          村小(章):

          分管校長(章):

          責任人簽字:

          xx年xx月xx日

          注:本責任書一式兩份,雙方各執一份。

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