走讀生安全責任書精選15篇
在現實社會中，需要使用責任書的場合越來越多，責任書是寫明責任范圍、職責的文書。那么責任書的格式，你掌握了嗎？下面是小編幫大家整理的走讀生安全責任書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
走讀生安全責任書1
鑒于目前社會環境復雜，治安形勢嚴峻，根據上級指示精神，結合我校實際情況，為確保學生人身安全，保重正常的教學秩序，學校要求學生統一在校食宿，但為了尊重學生家長的意愿，減輕家庭經濟負擔，方便學生，針對特殊情況準許附近學生走讀，在家吃住，但需征得學生家長及班主任的.同意。走讀學生離開校門，在校外若出現意外事故，責任由其監護人(學生家長)負責，學校概不負任何法律責任。
家長須知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預備---11:45放學上午7:20以后----中午11:40前下午2：00預備---晚5:30放學下午1:30以后----晚5:20前
2、家長須按時接送您的學生
3、當班教師、門衛將于規定時間在校門口迎送您的學生
4、請家長安排好您的學生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準遲到，學生有事須請假。
5、切實加強安全監管，教育好孩子上下學途中注意交通安全，結伴而行，防止人身傷害事故的發生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進網吧，注重學習。
本責任書自簽訂之日起生效。
走讀生簽名：
家長簽名：
班主任簽名：
廟口鎮實驗學校
年月日
走讀生安全責任書2
為保障學生的交通安全，學校在嚴格管理、加強教育的同時，學生家長應當承擔和履行以下責任：
１、教育小孩上學、放學途中嚴格遵守交通規則；
２、禁止12周歲以下兒童騎自行車、18周歲以下學生騎電動車上學；
３、禁止小孩在上學、放學途中乘座超員車、貨車、拖拉機、非法營運車、拼裝車、報廢車、馬自達等交通工具；
４、教育孩子在上學和放學途中，不要闖紅燈、不要互相打鬧、不要下河游泳等，在經過危險路段時要繞行，要防止一切人身傷害事故；
５、經常幫助孩子檢查交通工具是否完好，及時維修或調換；
６、學校負責對學生進行安全教育，家長更應該教育和看護好孩子，學生離開校園以后的一切活動由其家長或監護人負責，在校園外發生的`任何安全事故學校概不負責。
學校：xx
班主任(簽名)：xx
學生家長(簽名)：xx
日期：20xx年11月1日
走讀生安全責任書3
為抓好走讀生的安全工作，為學生創設一個安全、溫馨、和諧的學習、生活環境，學校與走讀學生和家長簽定本安全責任書。
1、家住學校附近的學生，若不在學校住宿，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。
2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的學習環境。學校對走讀生實行封閉式管理。
3、家長每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家。并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
4、家長要教育子女服從學校的'管理和教育，并做到以下幾點：
（1）嚴格遵守學校各項規章制度；
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學校；
（3）上學和回家途中要注意交通安全，進出校門及在校內要下車推行，在校學習時自行車或其他交通工具應按要求存放在固定位置并落鎖。
5、在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。
注：走讀生早晨7：25前到校，中午1：45前到校，晚上9：50離校（如有變動另行通知）。因下午放學時間較短，不允許學生走讀。
本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。
走讀學生簽字：xx
走讀學生家長簽字：xx
聯系電話：xx
班主任簽字：xx
聯系電話：xx
xx年xx月xx日
走讀生安全責任書4
甲方：
乙方：
為了加強對走讀生的教育和管理，強化走讀生安全責任意識，學校要求所有的走讀生必須做到以下幾點：
1.嚴格遵守學校作息時間，按時到校，準時回家，中途不得在外逗留。必須佩戴胸卡，在規定的時間內憑胸卡或出門證進出校門。
2.所有走讀生必須住宿在家，不得住宿在外。如寄宿他處，必須由家長向班主任書面申請，并報學生處備案得到同意后方可寄宿他處。學生私宿他處引起的一切后果由學生本人及監護人承擔。
3.走讀生不得留寄宿生和社會其他人員住宿，否則給予警告以上處分。
4.走讀生如因特殊情況需臨時寄宿在校，必須告知家長，經班主任同意，并報生活指導老師批準。
5.走讀生必須簽定安全責任書，來去途中(包括因教育、教學需要晚間到校的)的安全由本人及監護人負責承擔。
6.走讀生原則上不允許在學校上晚自習。如要求在學校上晚自習的要書面向學校申請，來去學校途中需要有家長陪同，安全問題自負。
7.走讀生的校外活動由家長負責，禁止與不良青年交往，違者給予警告以上處分。
8.不回家吃飯的'走讀生一律辦理磁卡在校就餐;回家就餐的學生必須由家長寫好書面證明;所有走讀生不得在校外就餐，更不得在外喝酒，違者視情節給予警告以上處分。
9.嚴禁進入營業性網吧、桌球室、游戲機房、錄相廳等營業性娛樂場所，禁止抽煙、打牌，違者予以紀律處分。
10.必須遵守交通規則，不得追逐打鬧、并行。
11.走讀生在家必須認真溫習功課，完成各科作業，作業完成情況由家長協助老師檢查。
12.學生因事、因病不能到校，必須事先請假。亦可由家長電話告知班主任，但必須事后補假。
13.走讀生每周至少向家長匯報一次學習、紀律、生活情況。每月以班級為單位書面向學生處匯報一次。匯報情況列入班級考核。
14.學生必須嚴格遵守國家法律法規及學校規章。由于學生自身原因，如看閱不良書刊、音像資料、盜竊及斗毆等行為而導致違法犯罪的由學生及監護人分別承擔相應的法律責任。對他人造成傷害的，家長必須及時墊付有關費用，依法辦事，不得無理取鬧。
15.學生家長要加強對子女的安全教育與監護，經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度，指導子女加強安全自護。必要時應協同子女共同做好安全保護工作，對于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長必須及時告知老師，并配合學校積極做好指導工作。
16.此責任書由學生及監護人簽字后生效。如弄虛作假造成的一切后果，由學生及監護人負責。
走讀生(簽字及手印)：
走讀生家長(簽字及手印)：
走讀生監護人(簽字及手印)：
走讀生安全責任書5
走讀生家長安全責任書 為抓好走讀生的安全工作，學校與走讀學生和家長簽定本安全責任書。
1、按照上級要求家住學校附近的'走讀學生，若不在學校住宿，中午一律在家午休。
2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的教育與管理。
3、家長每天必須督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家。并督促學生在家按時晚寢、午休。堅決杜絕外出玩耍洗澡等現象。
4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：
（1）嚴格遵守學校各項規章制度。
（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留外宿；
（3）上學和回家途中要注意交通安全。在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。期間一切不安全事故，學校概不負責。
注：走讀生早晨5：30前到校，中午2：30前到校，晚上9：20離校（如有變動另行通知）。提前到校時間不超過十分鐘，學校否則不予開門進教室。
本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。 走讀學生簽字 ：家長簽字：
班 主 任 簽 字：
xx
20xx年 5月 2日
走讀生安全責任書6
鑒于目前社會環境復雜，治安形勢嚴峻，根據上級指示精神，結合我校實際情況，為確保學生人身安全，保重正常的教學秩序，學校要求學生統一在校食宿，但為了尊重學生家長的意愿，減輕家庭經濟負擔，方便學生，針對特殊情況準許附近學生走讀，在家吃住，但需征得學生家長及班主任的同意。走讀學生離開校門，在校外若出現意外事故，責任由其監護人（學生家長）負責，學校概不負任何法律責任。
家長須知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預備——11：45放學
上午7：20以后——中午11：40前
下午2：00預備——晚5：30放學
下午1：30以后——晚5：20前
2、家長須按時接送您的學生
3、當班教師、門衛將于規定時間在校門口迎送您的.學生
4、請家長安排好您的學生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準遲到，學生有事須請假。
5、切實加強安全監管，教育好孩子上下學途中注意交通安全，結伴而行，防止人身傷害事故的發生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進網吧，注重學習。
本責任書自簽訂之日起生效。
走讀生簽名：xx
家長簽名：xx
班主任簽名：xx
廟口鎮實驗學校
xx年xx月xx日
走讀生安全責任書7
為滿足部分學生家長和學生的強烈要求，根據我校學生特點和地區環境的實際情況，為保證學生的安全，全面貫徹上級有關學生安全的文件精神，增強學校和家長的安全防患意識。確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關規定，特制定本項責任書:
一、家長責任：
1.家長是學生的`法定監護人，負有對學生的全部監護責任，而家長要隨時隨地履行自己的監護職責。家長要主動了解學校正常的作息時間，督促教育學生按時往返學校，中途不打架、不進營業性網吧、錄相廳、游戲廳等，不允許打架斗毆、抽煙喝酒，違者按學校規定嚴肅處理，否則出現問題，責任自負。
2.本著家長和學生自愿的原則，學校不做強求。對路遠的學生，學校原則上不準來校上晚自習，在家自己學習。
3.為了保證學生的安全和晚自習的正常進行，同意學生上晚自習的家長，要為學生準備好手電，負責學生上晚自習路途中的安全，并為自己的學生結好伙伴。家長有義務對學生進行交通安全知識教育和自我保護教育。
4.學生途中交通安全和校外人身安全均由家長負責。因此，為了學生的安全，家長必須親自接送，校外、途中發生的一切事故學校概不負責，由家長承擔一切責任。
5.學生在校上晚自習期間必須遵守學校的規章制度，認真學習，遵守紀律，尊敬老師，不遲到，不早退，不缺課，不逃課，課間不追逐打鬧。不準到危險地帶學習和游玩，不進三室一廳。如有違紀現象，一經查實將對該生堅決不準再到校上晚自習，對學生的違紀造成的事故，學校概不負責，所有責任均由家長承擔。
6.以上條款由學校制定，家長若能履行上述職責，擔負起責任并來校簽字，學校才能接受學生上晚自習。否則，學校不接納。希望家長認真考慮，嚴格按協議辦事，對學校工作給予支持和配合。
7.此協議必須由家長親自簽字(或者學生的監護人簽字)、蓋章，不準代簽，否則取消該生上晚自習資格。此協議自上晚自習之日起生效，到晚自習結束為止。珍惜生命、安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由學生本人行為不當產生的意外傷害事件，則由學生本人及家庭全權負責。
二、學校的管理責任：
1.學校只對學生在校期間負有教育、管理的義務，嚴格履行走讀生審批手續，對不符合走讀條件的學生，要告知家長，以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。
2.學校負責在校期間的安全教育和安全管理，向家長提供學校的作息時間、便于家長對子女的監控和管理。
3.學校班主任應與家長保持聯系，通報走讀生在校的表現情況，對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校，共同對學生進行教育。
上晚自習時間：18:30-----20:35
此責任書由家長簽字生效。本協議一式兩份。學生家長、學校各執一份。
走讀學生家長簽字：
學校蓋章： 年 月 日
附：
走讀生基本信息：
姓名
性別
出生年月
所在班級
家庭住址
家長
姓名
家庭聯系電話
走讀生安全責任書8
為了確保學生交通方面的人身安全，形成學校、社會、家長交通安全教育一體化網絡管理，增強安全工作的責任感，徹底杜絕各類安全事故的發生，使學生高高興興上學，平平安安回家，特簽定本交通安全責任書：
一、學校成立以校長為組長的學生交通安全領導小組，加強學校安全工作常規管理，明確分工，落實責任，牢固樹立學校安全工作無小事思想，做到安全工作時時有人抓，事事有人管，增強大家的責任感，切實避免各類安全事故的發生。
二、繼續加大對學生的安全教育力度，學校、班主任利用班隊會、黑板報等各種形式經常對學生進行交通安全知識教育、警示教育，提高學生的安全意識和自我防范能力，教育學生要嚴格遵守交通規則，雨、雪、霧天更要加倍注意；教育學生注意乘車安全，不在車內嬉戲打鬧、向外探頭伸臂等，聽從司機、乘務人員的管理，文明乘車，不乘坐無牌無證車輛。
三、學生家長是學生交通安全的'主要責任人。要對學生的交通安全高度重視，要經常教育孩子遵守交通規則，時時警示孩子提高安全防范意識，要做好孩子交通安全、文明乘車等方面的教育工作，與學校、社會共同構筑起交通安全管理網絡，確保孩子的交通安全。
四、學生本人要自覺遵守交通規則，自覺遵守乘車紀律，時時注意交通安全。要聽從家長的教育，接受學校的教育，服從交管（或乘務）人員的管理。交通安全要時刻銘記在心、體現在行，來去平安。
五、任何學生堅決不乘坐無牌無證車輛，凡學校教育不聽，仍繼續乘坐無牌無證車輛的，一切后果由學生家長本人自負。
以上幾點，需各方面通力協作，各司其職，各負其責，以保證學生的交通安全。
學校（蓋章）：xx
學生家長（簽章）：xx
班主任（簽章）：xx
學生（簽字）：xx
20xx年11月1日
走讀生安全責任書9
武安二中分校是一所全封閉寄宿制學校，所有學生均吃住在校，因個別學生身體、家庭等有特殊情況，學校為照顧、管理好這些學生，學校特制定本安全責任書。
1、因特殊情況不能在學校住宿的，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀知憑走讀生證進出校門。
2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的`教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的學習環境。
3、家長每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家(最好接送，保證安全)。并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。
4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：
(1)嚴格遵守學校各項規章制度;
(2)不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留學校;
(3)上學和回家途中要注意交通安全，進出校門要主動出示走讀卡，并做好登記。學校不為走讀生提供停車位。
(4)學生要按時回家，不得出現中途上網、打臺球、夜不歸宿等情況。
5、在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。
注：走讀生不上早晚自習。
本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。
走讀學生簽字：x
走讀學生家長簽字：x
聯系電話：x
政教處負責人簽字：x
班主任簽字：x
聯系電話：x
x年xx月xx日
走讀生安全責任書10
為加強安全意識，做好安全防范，確保學生在學校住宿安全，避免意外事故發生，根據《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》，并結合我校實際，特制定如下安全協議。
經學生本人及其家長（監護人）申請，學校與班級同意， 同學在我校就讀期間，不在學校食宿。為了加強管理，杜絕不安全事故發生，化分安全管理責任，學校和學生及其家長（監護人）達成如下協議：
1、學生申請走讀（包括上下課、早晚自習）必須經家長的同意。學生走讀期間家長作為監護人應對子女的'上下課（包括早晚自習）來回路途交通安全及校外的一切管理全權負責。
2、家長應向學校提供家庭住址準確地址和聯系電話，主動了解學校的作息時間，參與學校規定的各項活動。
3、走讀生上下課途中安全責任，由家長負責管理，學生放學后（早晚自習下后）的安全事故由學生本人或家長負全責。
4、學校正常上課期間學生未經老師（班主任）許可私自離校，或學生本人不遵守學校管理規定而出現的安全事故一切后果由學生或家長承擔。
5、學生因故不能按時到校上課，家長必須向學校管理部門或班主任履行請假手續。
6、此協議書一式兩份，家長和學校各一份。本協議書由學校、學生、家長三方自簽訂之日起生效。
學生簽字：
班級：
家長簽字：
聯系電話：
學校蓋章：
年 月 日
走讀生安全責任書11
為更進一步增強學生及家長的`安全防范意識，確保學生平安到校，安全回家，并結合我校的實際情況和貴家長特簽訂如下安全責任書：
一、要求家長經常給孩子傳授安全防范意識的知識，進行安全教育，做到安全警鐘長鳴，安全責任重于一切，提高防范意識。
二、學生全天的到校和回家必須家長接送，路上的安全責任和學校無關。
三、學生因病、因事離校，必須向班主任寫請假條說明事由，班主任批準后方可離開學校，私自曠課離校責任自負。
四、由于我校寄宿學生較多，必須開設晚間活動，活動期間由學校負責安排和管理。走讀生如果參加晚間活動，必須同意以下幾點后才接納：
1.學生自愿請求，家長同意;
2.來校和回家必須家長或其他監護人接送;
3.路上安全責任自負，一出校門與學校無關;
4.學生和家長或監護人必須在本責任書上簽字，按手印;
5.不簽訂本責任書者，不可參加晚間活動。
本責任書經家長、學生簽字帶回學校后即可生效。
學生簽字：xxx
年級：xxx
家長簽字：xxx
聯系電話：xxx
鐵峪鋪中學(蓋章)
20xx年xxx月xxx日
走讀生安全責任書12
為了全面貫徹上級有關學生安全的文件精神，增強學校和家長的'安全防患意識，多一分防范，少一分危險。確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》等有關規定，結合我校實行的封閉式管理，特制定本項責任書:
1、我校實行封閉式管理，如有特殊情況，家長同意，可由家長當面與學校簽訂《走讀生安全責任協議書》，辦理走讀生出入卡，學生憑走讀生出入卡進出校門。
2、早、晚子女回家、來校，家長必須全程接送。在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等由走讀生本人及其家長負責
3、家長應主動每周至少一次與班主任取得聯系，及時與班主任老師交流學生離校后的學習、行為表現情況，積極配合學校搞好管理。
4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，教育學生做到：
①嚴格遵守學校各項規章制度，在校在家要認真學習，完成預習與復習任務，認真完成作業。
②不遲到、不早退，不擅自離校，放學后不滯留學校(15分鐘凈校);
③不打架、不罵人、不欺騙老師及家人，遇事不隱瞞、不謊報真情;
④上學和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不搭、乘三輪車及非法營運車輛上學，防止意外事故發生。
⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;
⑥不帶刀具、鐵器、棍棒、手機等違禁物品到校;
⑦搞好個人衛生，在傳染病高發季節要積極配合學校搞好疾病預防;
⑧未經老師、家長允許不得私自帶領同學到家，更不能在外留宿。
5、走讀生在離校期間應嚴格遵守國家法律法規和社會公德。
6、走讀生在校外嚴禁進入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網吧、飯店等營業性場所，發生打架斗毆、抽煙喝酒、談情說愛等危機事件，按學校規定嚴肅處理。
7、此責任書由學生、家長、班主任、級部主任簽字之日起生效。本協議一式兩份。學生家長、級部各執一份。
學生姓名：
家長姓名：
家庭住址：
聯系電話：
班主任：
聯系電話：
本協議自 年 月 日起執行。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
年 月 日
走讀生安全責任書13
為確保幼兒上下學交通安全，使幼兒高高興興進園，平平安安回家，幼兒家長要積極配合幼兒園做好安全教育工作，真正擔負起監護責任。現就幼兒交通安全，制定學幼兒園與家長交通安全責任書。
1、家長要認真學習交通安全法規，教育孩子自覺遵守交通安全法規，上下學途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右行走。
2、家長要教育幼兒不乘坐超速超載車、拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機動車、低速載貨汽車和拖拉機等存在安全隱患的車輛，提高幼兒交通安全意識和自我防護能力，有效防止交通事故的發生。
3、幼兒家長不得使用或租用拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機動車、低速載貨汽車和拖拉機等存在安全隱患的“黑校車”來接送幼兒上學、下學。
4、家長要積極向公安機關交通管理部門和交通部門舉報非法運營接送幼兒的'車輛。
5、家長在學校門口接送幼兒時，務必嚴格遵守公安交通管理部門和幼兒園的管理規定，自覺將電動車、自行車和摩托車放在指定位置，排放整齊，不得把自己駕駛的汽車停在幼兒園門口或進入校園內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
6、家長要護送幼兒進園、離園并做好與幼兒園的交接工作。
7、本責任書一式兩份，幼兒園和家長各存一份。自簽訂之日起執行。
幼兒園（章）：xx
園長（簽字）：xx
學生家長（簽字、手印）：xx
xxxx年xx月xx日
走讀生安全責任書14
為了孩子的成長及更好的發展，切實提高學生的學習成績，部分走讀生及家長也向學校提出上晚自習的申請，本學期我校各年級晚自習均實行坐班輔導制度。為確保每個孩子高高興興到校上晚自習，安安全全回家，根據相關文件精神和我校的實際情況，特簽訂安全承諾書：
1.經家長及學生自愿申請，班主任老師同意，接受其申請。
2.家長是學生的法定監護人，負有對學生的監護責任，家長應履行自己的.監護職責。
3.自覺遵守晚自習的作息時間，家長要督促教育學生按時往返學校，安全上下學，落實好接送任務。否則出現問題，責任自負，學校概不負責。
晚自習作息時間：18：00—20：00；家長于17：50送孩子入學，于19：50在校門口等候接回。若到校早于17：50發生意外事故，責任由家長負責，晚于20：00，若不接孩子者，發生意外事故，責任皆由家長負責。
4.按時到校，如需請假應主動及時向老師請假并說明原因。若學生未履行請假手續、出現意外，責任自負。不履行請假手續和不按時接送者，學校有權取消其上晚自習的資格。
5.若學生在學校生病需要治療，班主任打電話給家長應及時到校并送醫治療。
6.安全第一，時刻注意往返學校道路安全，倍加小心。若出現由本人行為不當產生的意外傷害事件，本人及家長全權負責。
7.承諾書一式兩份，簽字生效。
申請人（學生）：
班級：
走讀生安全責任書15
為了抓好高三沖刺階段的學習，提高學生的'成績。學校決定延長晚上的自習時間為6:30-23:00。除高三在上課期間外，學校將開設自習室并安排教師輔導，為了加班加點搞好學習，有紀律的保障。為使學生有充裕的學習和休息時間，方便管理學生，且考慮到晚上走讀生回家的安全，學校研究決定高三學生全部住校。特殊情況不能住校，家長必須和學校簽訂走讀安全協議書，承擔相應的責任。條款如下：
1、家長負責接送其子女上學，如由于家長接送不到位，學生在往返途中，出現任何意外，家長自己承擔責任，學校一概不負責。
2、家長要保證其子女上課期間的按時到校上課，如不能按時到校上課家長將和學生一起到學校說清事由。方能進教室上課。
3、學校將嚴格按照《滄源民族中學學生操行分評分標準和《滄源民族中學學生管理辦法》管理，家長一定要監督到位。一旦違紀學校將給予相應的處分，如畢業前撤銷不掉，學校將如實填寫檔案。
此協議一式兩份，學校和家長各一份。
學生簽字：
班主任簽字：
家長簽字：
年級組長簽字：
學校蓋章：
時間： 年 月 日
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