關于幼兒園的安全責任書 11篇
在學習、工作、生活中，越來越多人會去使用責任書，簽訂責任書可以有效增強我們的責任意識。那么什么樣的責任書才是有效的呢？下面是小編整理的關于幼兒園的安全責任書 ，歡迎大家分享。
關于幼兒園的安全責任書 1
幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強管理，落實責任，杜絕幼兒園事故的發生，中心幼兒園本著“安全工作，預防第一”的管理方針,特與村、校幼師簽訂20xx年度安全責任書。
1、教師必須按規定時間到園、離園，嚴格清查幼兒人數。
2、值班人員集中精力，認真組織幼兒活動，不得擅自離開工作崗位。
3、帶領幼兒戶外活動時隨時清點人數，不得把幼兒單獨留在室內;在室內活動時，防止幼兒單獨外出，特別要防止新入園的幼兒離開班出園。
4、教育幼兒團結友愛，不xx、不推人、不抓人、不爬高、不猛跑、不攀登陽臺欄桿，以免跌傷、碰傷。
5、不讓幼兒單獨到易發生危險的地方去。
6、隨時檢查班上的玩具、用具，損壞及時修好。
7、隨時檢查幼兒口袋有無危險物：如小刀、釘子、小球、小瓶等，并注意不把這些東西帶到床上。
8、要仔細照顧幼兒的衣食住行，注意觀察幼兒的情緒，鼓勵幼兒有不舒服的.地方及時告訴老師，發現病情報告醫務人員，不得擅自處理。
9、藥物、剪刀、針等放到幼兒拿不到的地方，給幼兒吃藥時要仔細核對。
10、教師必須嚴格執行請假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼兒出現安全問題,后果自負。
11、戶外活動時檢查幼兒鞋帶是否松開，松開時及時系好。
12、接送幼兒時家長與帶班老師要見面，不得丟失幼兒。
13、不得體罰與變相體罰幼兒，否則后果自負。認真執行幼兒園安全、衛生保健制度，能指導保育員配合保育員管理幼兒一日生活和衛生保健工作，使各項工作達標。
14、發生安全責任事故，取消年內評優樹先資格，并給予相應處分。
關于幼兒園的安全責任書 2
為保證幼兒人身安全，防止發生交通安全事故，明確雙方責任，根據《淮安市中小學(幼兒園)接送幼兒車輛管理規定》，學校與幼兒及家長簽訂如下交通安全責任書。
一、學校責任
1、對幼兒進行交通安全教育和宣傳。
2、建立乘車幼兒、駕駛員、接送幼兒車輛信息檔案。
3、定期對駕駛員身體狀況、接送幼兒車輛運行狀況進行檢查監督。
二、幼兒及家長責任
1、幼兒應自覺遵守交通規則，車輛在行駛途中幼兒不得在車上嬉戲，嚴禁頭和手伸出車窗外。車輛停穩后方可從車輛右邊下車。
2、家長應認真學習交通安全法規，并對幼兒進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。
3、家長必須定期對車輛運行狀況進行檢查。
4、家長應準時在教室門口接幼兒，家長把送到幼兒園時必須親自交到本班老師手中，以免幼兒走失。
5、家長只能接送自家幼兒，嚴禁幫助他人順便接送幼兒。嚴禁棋牌室人員幫助家長來接送幼兒，否則后果自負。
6、家長嚴禁酒后駕駛、超速行駛，否則后果自負。
責任人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
關于幼兒園的安全責任書 3
1每位教職工必須明確各自的職責，不折不扣地樹立安全意識。遵守園內一切規章制度。
2熱愛幼兒，堅持正面教育，全心全意為幼兒服務，不體罰與變相體罰幼兒。
3遵循幼兒的身心發展規律，結合本班幼兒特點，制定本班保教計劃，在身心上關注幼兒的安全，并組織實施及做好期末總結。
4 加強安全教育，提高幼兒的.自我保護意識，并教給幼兒一些自我保護的方法，教育幼兒不帶危險品入園，嚴禁幼兒爬欄桿、滑樓梯、到電梯邊及有危險的地方玩。
5嚴格執行接送制度，謹防走失幼兒，按時接班及值班。
6嚴格執行幼兒園的安全，衛生，保健制度，貫徹好幼兒園保育條例，配合有關人員做好本班的一切保育工作，隨時注意幼兒健康，安全情況，發現問題及時反映，果斷處理，做好離園交班工作。
7重視班級一切用具等設備的使用安全，避免觸電、砸傷、燙傷、紫外線灼傷、燒傷、外傷、藥物中毒、異物入耳鼻等事故的發生。
8了解全班家長的基本情況，有計劃地進行家長工作，通過多種形式向家長宣傳幼兒安全工作的重要性，做好家園一致的教育。
9創設與保教要求相適應的，幼兒能主動參與生活與教育的安全環境，組織安排好幼兒一日活動，進班前必須做好一切準備工作，嚴格執行一日作息制度。
10. 帶班老師要互相合作，交流情況，做好交接班工作，xx育方法，實施教育上的一致性。
11. 做好班級安全管理工作，防火防盜，安全用電用水，隨手關水電。
12. 發生事故苗子及時反映、及時處理，杜絕事故隱患。
發生事故要及時上報園辦，并千方百計做好補救工作。對直接責任者根據事故原因、情節輕重等追究責任。(按有關規定或臨時研究)
本責任書一式兩份，幼兒園和教職工各執一份，有效期自簽訂之日起至下次簽訂之日止。
園長：
責任人：
簽訂日期：
關于幼兒園的安全責任書 4
學生是祖國的花朵，是國家的未來，教育學生遵守交通安全法規，養成良好的交通行為習慣，最大程度地保障學生的出行安全，學校負有不可推卸的責任。
一、學校應當開設交通安全教育課程或講堂，把提高學生交通安全知識、技能和保護意識作為老師的教學義務。
二、學校應當加強對接送學生車輛的管控，嚴禁無牌無證車輛運送學生，督促校車、非校車駕駛人做好車輛維修保養，參加足額保險，定期參加年審等。
三、學校應當在日常學生教育和管理中，了解熟記下列交通安全常識：
1、出行時必須遵守“紅燈停，綠燈行”的通行原則，不得闖紅燈，要自覺聽從交通警察的指揮;
2、過馬路，左右看，穿越馬路要走斑馬線，并且不要迂回穿行，要走直線;
3、不要突然間橫穿馬路，尤其是馬路對面有熟人、朋友呼喚時，千萬不可突然猛跑;
4、在有過街天橋和過街地下道的路段，應自覺走過街天橋和地下道;
5、不要在馬路上學騎自行車，未滿十二歲的.兒童，不能騎自行車上路;
6、騎車時不要雙手撒把，不多人并騎，不互相攀扶，不互相追逐、打鬧;
7、騎車時切勿攀扶機動車輛，不載過重的東西，不騎車帶人，不在騎車時戴耳機聽廣播或撥打手機等;
9、乘車時，不要把頭、手、胳膊伸出窗外，以免被對面來車或路邊樹木等刮傷;也不要向車窗外亂扔雜物，以免傷及他人;
10、不要在道路上扒車、追車、強行攔車或拋物擊車。
責任人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
關于幼兒園的安全責任書 5
幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強管理，落實職責，杜絕幼兒園事故的發生，中心幼兒園本著“安全工作，預防第一”的管理方針，特與村、校幼師簽訂20xx年度安全職責書。
1、教師務必按規定時間到園、離園，嚴格清查幼兒人數。
2、值班人員集中精力，認真組織幼兒活動，不得擅自離開工作崗位。
3、帶領幼兒戶外活動時隨時清點人數，不得把幼兒單獨留在室內；在室內活動時，防止幼兒單獨外出，個性要防止新入園的幼兒離開班出園。
4、教育幼兒團結友愛，不打人、不推人、不抓人、不爬高、不猛跑、不攀登陽臺欄桿，以免跌傷、碰傷。
5、不讓幼兒單獨到易發生危險的地方去。
6、隨時檢查班上的玩具、用具，損壞及時修好。
7、隨時檢查幼兒口袋有無危險物：如小刀、釘子、小球、小瓶等，并注意不把這些東西帶到床上。
8、要仔細照顧幼兒的衣食住行，注意觀察幼兒的情緒，鼓勵幼兒有不舒服的地方及時告訴老師，發現病情報告醫務人員，不得擅自處理。
9、藥物、剪刀、針等放到幼兒拿不到的地方，給幼兒吃藥時要仔細核對。
10、教師務必嚴格執行請假制度，不得私自外出，如果私自外出，幼兒出現安全問題，后果自負。
11、戶外活動時檢查幼兒鞋帶是否松開，松開時及時系好。
12、接送幼兒時家長與帶班老師要見面，不得丟失幼兒。
13、不得體罰與變相體罰幼兒，否則后果自負。認真執行幼兒園安全、衛生保健制度，能指導保育員配合保育員管理幼兒一日生活和衛生保健工作，使各項工作達標。
14、發生安全職責事故，取消年內評優樹先資格，并給予相應處分。
職責追究：
1、違反上述規定、有失責行為，由領導班子會議研究給予適當處理。
2、如嚴重失職，發生相關惡性事故，經研究按相關規定給予嚴肅處理。
3、本職責書一式兩份，負責人和教師各執一份，自簽訂之日起生效。
xxx
20xx年xx月xx日
為增強安全意識，強化安全職責，落實安全措施，確保師生生命財產安全，特與負責食堂負責人簽訂安全職責狀。
1、牢固樹立“安全第一，職責重于泰山”的'意識，時時把安全工作放在第一。
2、嚴格執行《食品衛生法》，食堂工作重地嚴禁非工作人員入內。
3、食堂工作人員務必取得健康證后才能從事食堂服務工作。
4、刀、墩、容器務必張貼標簽，并分類使用，洗滌食品的容器務必按植物、動物類分開使用。
5、做好防蠅、防鼠工作。
6、食堂工作人員務必養成良好的個人衛生習慣，工作開始前、大小便后，接觸初級食品原料或不干凈的餐具、容器等之后，務必徹底洗手。
7、食堂工作人員進入食堂之前，務必穿戴整潔的工作服帽，才能工作，工作時不能吸煙、吃零食、挖耳、擤鼻涕，不能帶入或存放個人生活用品，不要穿著工作服、鞋進入廁所。
8、幼兒開餐后及時整理餐具，同時對幼兒開餐場地進行消毒。
9、食堂工作人員定期給幼兒燒好預防茶，并送到各教室。
10、為幼兒帶給合理的膳食，編制營養平衡的幼兒食譜，定期計算和分析幼兒的進食量和營養素攝取量。
11、食堂工作人員務必具備高度的職責心，兢兢業業做好本職工作。
12、食堂工作人員務必嚴把食品準入關，嚴防“三無”產品、過期食品入園。采購人員要建好臺帳，并索取產品檢驗合格證。
13、食堂工作人員因失職造成幼兒衛生安全事故的，一切費用由當事人承擔。
特注：本職責狀自簽字日起生效，有效期為一年。
本職責狀一式兩份，食堂負責人和幼兒園各式執一份。
xxx
20xx年xx月xx日
關于幼兒園的安全責任書 6
幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強管理，落實責任，杜絕幼兒園事故的發生，幼兒園本著"安全第一、預防為主"的安全管理方針，特與教師簽訂安全責任方針。
一、各班教師在幼兒園入園時起便對幼兒的安全負責，各班主任是班級安全工作的第一責任人，各班幼兒出現安全問題，班主任負主要責任，班主任要高度重視幼兒的安全教育，堅強安全管理，認真督促落實好班級的'安全措施，發現問題及時處理。
二、課堂教學安全由代課教師負責，各教師必須重視每個幼兒，讓每個孩子在自己的安全視線之內，并及時清點各班人數。
三、各班嚴格執行接送卡制度，無卡決不讓家長接走幼兒，如果家長忘記帶卡，各班教師必須督促家長進行登記，否則，出現安全問題，后果自負。
四、戶外游戲要確保幼兒安全，教師不得讓幼兒放任自流，要有組織、有計劃、有目的的指導幼兒活動，科學鍛煉，保證幼兒安全。
五、幼兒教師要做好班級衛生，消毒、晨檢、午檢工作，隨時注意每位幼兒的變化情況，杜絕安全事故的發生 。
六、在工作中，如因教師管理不善、失職，在可避免的情況下造成幼兒傷害，教師負全部責任。在不可避免的情況下發生幼兒傷害，教師負次要責任。
次責任書一式兩份，簽字有效。
關于幼兒園的安全責任書 7
為切實加強學校、幼兒園交通安全管理，落實交通安全責任制，孔集中心學校與簽訂以下交通安全責任狀。
一、步行。教育孩子需按交通法的規定走人行道或靠道路右側行走，橫穿馬路要走人行橫道，或者看清兩頭車輛運行狀況，確認安全才行走。不翻越護欄，走路時不看書、聽隨身聽。
二、騎自行車。教育孩子要在非機動車道內或道路右側騎行，橫穿馬路是要下車推行，通過路口時要做到“紅燈停、綠燈行”;轉彎時要伸手示意，不突然強行、猛拐。
三、乘坐摩托車。教育孩子按交通法的規定12周歲以下兒童不準乘坐二輪摩托車，輕便摩托車不準載人，騎乘摩托車戴好頭盔。
四、乘坐接送學生車輛。教育學生堅決不乘坐農用車、報廢、手續不全(無牌、證，未年檢，無強險等)機動車上下學，不乘坐無證駕駛、超員、超載機動車。
五、學校、幼兒園要建立三項制度，即交通安全宣傳教育工作月度通報制度、交通安全檔案記錄制度、校外大型活動交通安全備案制度。
六、學校、幼兒園要將交通安全知識普及教育與學校教育教學工作、學生思想道德建設、安全教育工作相結合。
七、向學校幼兒園要在校園開辟固定交通安全宣傳欄，及時張貼安全宣傳圖片。
八、學校、幼兒園應積極組織各項交通安全宣傳活動。每年應開展交通安全知識競賽、交通安全征文比賽、交通安全書畫競賽、交通安全文藝匯演等活動。
九、學校、幼兒園應安排專人維護上、放學期間校門口的交通秩序，監督不遵守交通法規的學生。
十、校(園)長為第一責任人，要切實履行好本部門的.職責，切實抓好交通安全教育。
責任人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
關于幼兒園的安全責任書 8
一、每天組織一次防火檢查，及時消除火災隱患。
二、定期組織檢查消防設施和器材是否完好有效。
三、定期組織全園進行消防安全知識教育和消防演練。
四、做好開展消防安全工作的材料收集及情況登記工作，每期結束前交辦公室存檔。
五、若該項工作一學期內無安全事故發生，檔案資料完善較好，學校將給與適當獎勵，對發生安全事故的將根據事故的`大小和原因追究其責任。
授狀單位：
授狀人：xxxxx
立狀人：xxxxx
日期：xxxxx
關于幼兒園的安全責任書 9
引導語：下面小編整理了簽訂幼兒園安全責任書，為有需要的人提供便利，希望能夠幫到你們。
為了貫徹落實“安全第一，預防為主”的方針，健全幼兒園安全工作責任制，增強全體教職員工的安全防護意識，切實保障師幼的安全。我園在開學初就及時制訂了x_年度的安全工作管理考核辦法及消防、交通、食品飲食衛生等各類安全預案。并建立了相應的領導小組人員，領導小組人員做到思想統一，提高認識，落實責任。
在本周一全體教師會議上，沈雁園長及時傳達了幼兒園的安全工作考核辦法，讓全體教師明確考核目標、職責要求等。會后，又與班級、總務、食堂等各部門負責人簽訂了20xx年安全工作管理目標責任書。
相信通過園領導在開學初各方面安全工作的部署，及安全責任書的簽訂，切實增強全體教職員工做好安全工作的'責任感和緊迫感，把安全工作責任落到實處，為幼兒創造一個安全生活和學習的環境做好各方面的保障。
為切實做好幼兒園的安全防范工作，杜絕隱患責任事故的發生，構建_校園，x_年9月25日，合肥市丁香家園幼兒園全體教職工簽訂了《安全責任書》。
丁香家園幼兒園主任葉敏組織教職工學習了安全責任書的內容，明確了工作職責，對幼兒園一日保教活動的每個環節都作了具體的要求。大家在清楚了安全責任后，都慎重地在《安全責任書》簽下自己的名字。大家也謹記著安全第一的理念，將工作做得更扎實、更全面，用心去呵護每一個幼兒，讓孩子們在我們的精心教育下健康快樂的成長。
安全責任書的簽訂，提高了大家的安全防范意識，增強了大家的安全責任感，敲響了安全的_鐘;為打造“_校園，平安校園，讓每位幼兒健康幸福地成長”提供了有力的保障。
幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強管理，落實責任，杜絕幼兒園事故的發生，我園本著安全工作，預防第一的管理方針，特與教師簽訂安全責任書：
一、教師在幼兒園之時起便對幼兒園的安全負責，教師是班級安全工作第一責任人，各班幼兒出現安全問題，教師負主要責任，教師要高度重視幼兒的安全教育，加強安全管理，認真督促，落實好班級各項安全措施，發現問題及時處理。
二、課堂教學安全由當班任課教師負責，各項必須重視每個孩子，讓每個孩子在自己的視線之內，并及時清點各班人數。
三、教師要按照幼兒園規定的時間進園，不準早退，不準遲到，教師進園后要到自己所在的班級，不能擅自離開幼兒，否則后果自負。
四、戶外游戲要確保幼兒安全，教師不得讓幼兒“放任自流”，要有計劃的組織指導幼兒活動，科學鍛煉，確保每一個幼兒活動的安全。
五、各班注意用電安全，嚴禁幼兒觸摸各種電器，并結合實際隨機向幼兒進行自救、健康、安全等教育提高幼兒自我保護意識。
六、教師必須嚴格執行請假制度，不得私自外出，幼兒出現安全問題，后果自負。
七、在工作中，如果因教師管理不善，失職，在可避免_情況下造成幼兒傷害，教師要負主要責任。
八、放學后，帶班教師要把幼兒交到家長手中，不能讓幼兒獨自回家，否則后果自負。
九、不準體罰和變相體罰幼兒，不能帶臟話批評與評論幼兒，不得與幼兒家長發生爭執，若造成傷害責任自負。
園長簽字：
各班帶班教師簽字：
關于幼兒園的安全責任書 10
一、為加強對幼兒園接送幼兒校車的管理，確保幼兒交通安全, 為進一步貫徹落實《教育部辦公廳關于加強中小學幼兒園校車安全管理的緊急通知》文件精神，明確園長做好校車安全管理工作責任。制定本責任書：
二、幼兒園都應對校車進行嚴格管理。
三、幼兒園自備、承租用于接送幼兒的車輛，必須是具有合格資質的客運車輛，嚴禁使用拼裝車、報廢車、貨運車、大小三輪車和個人機動車接送幼兒。
四、校車的安全技術狀況必須符合《機動車運行安全技術條件》規定的`國家標準，必須為校車購買第三者責任險和乘座險。在按規定進行年審外，每學期開學前應當進行一次安全技術檢驗。年檢和技術檢驗合格，方可投入使用。
五、校車使用前應當上報縣教育行政主管部門和公安交通管理部門核準并備案，辦理統一的校車標識、標牌，方可上路使用。未經縣教育行政主管部門和公安交通管理部門批準許可的車輛，一律不得接送幼兒。
六、校車駕駛員應當具備以下條件：
�。ㄒ唬┏钟邢鄳獪蜀{車型的駕駛證，且具有3年以上安全駕駛經歷；
�。ǘ┙�3年未發生過負有責任的交通死亡事故；
（三）近3年無交通違法記滿12分記錄的；
�。ㄋ模┥眢w健康，無不良嗜好；
�。ㄎ澹┪词苓^刑事處罰。
七、幼兒園應當建立健全校車安全管理制度，做到校車安全檢查、維護保養、駕駛員及跟車管理人員職責明確。要制定應急預案，有效處置突發事故。校車要主動接受公安交通管理部門和縣教育行政主管部門的監督、檢查。
八、校車必須保持車輛整潔，車窗不得用金屬材料固定封閉。
九、校車接送幼兒，必須有固定的行車路線和站點，并報公安交通管理部門認定備案。不得隨意更改行車路線，不得隨意�？�，不得到有危險的地方行駛。
十、校車接送幼兒，除駕駛員外，必須有專人跟車管理學生。要嚴格按照車輛核定載客人數乘載幼兒，嚴禁超載。嚴禁校車駕駛員酒后駕駛、疲勞駕駛、超速駕駛。
十一、幼兒園組織師生外出參加集體活動必須報縣教育行政主管部門批準，并報公安交通管理部門備案，租車必須到有資質的客運單位租用安全合格車輛，并對整個活動全過程進行監管，確保安全。
十二、校車違反道路交通安全法規的，應當主動接受公安交通管理部門的處罰，幼兒園須及時根據公安交通管理部門抄送的駕駛人違法情況對駕駛員進行懲處。
十三、幼兒園要開設交通安全教育課，經常對幼兒進行交通安全教育，明確乘坐校車的紀律；主動與公安交通管理部門配合，邀請交警進校園宣傳交通安全知識，進行警示教育；組織學生開展交通安全知識競賽活動，增強學生交通安全意識；要教育幼兒并告知家長，不得乘坐貨運車、農用車、大小三輪車等非客運車輛上學、放學。
十四、幼兒園應當積極配合公安交通管理部門依法對校園周邊非法營運車輛進行整治，并配合公安交通管理部門在幼兒園路段設置交通標志。
十五、幼兒園要與公安交通管理部門、區教育行政主管部門、鎮政府簽訂校車安全管理責任書，并與校車駕駛員和校車跟車管理人員簽訂安全行車責任書。租用車輛的，須與租賃單位簽訂安全責任書，逐車逐人明確安全責任。
十六、幼兒園園長是校車安全管理第一責任人。駕駛員和跟車管理員是直接責任人。幼兒園要強化安全意識，確保校車接送幼兒的安全。校車發生安全事故，要依法追究相關責任人的責任。
xxx鎮人民政府負責人（簽章）
幼兒園園長（簽章）
關于幼兒園的安全責任書 11
幼兒園的安全工作，關系到全體幼兒的生命安全，牽動著全體家長的心。為確保幼兒安全，防止意外事故的`發生，特與全鎮幼兒園、全體教師簽定安全目標管理責任書。
一、保教人員要認真貫徹執行《幼兒園工作規程》、《幼兒園管理條例》和《幼兒園教育指導綱要(試行)》精神，認真履行崗位職責，以高度的責任心，組織好幼兒的一日活動。
二、教師必須提前半小時到園，開窗、通風、打掃衛生，幼兒全部離園后方可離園;有事要請假，不能擅自離崗、調班，否則按曠工處理。
三、對幼兒園的房屋、場地、玩具、運動器械、電器、用具等要定期檢查、維修，避免觸電、砸傷、摔傷、燙傷等事故發生。
四、嚴禁教師體罰和變相體罰幼兒，如教師的行為造成幼兒身心健康受到傷害，家長投訴，給幼兒園造成極大負面影響，由教師負全責。
五、教師一定要做好幼兒入園晨檢和全日觀察工作，與家長搞好交接工作，若因工作失誤對幼兒造成傷害的，由教師負責。
六、藥物和銳器必須妥善保管，放到幼兒拿不到的地方，幼兒吃藥時要仔細核對，杜絕錯服。
七、教育幼兒要學會自我保護，不玩電、不玩水、不玩火、不隨便攀登所有危險的地方，不到不安全的地方玩耍;一旦發現問題能及時向老師、家長匯報。
八、幼兒食堂應建立購物臺帳，食品、蔬菜的購買、運輸、加工應符合國家食品衛生有關規定，嚴防食物中毒。
九、幼兒午休時，值班教師不能離開休息室，不能會客和干私活，以防意外發生。
十、幼兒入園、離園應有專人接送，保教人員要提高警惕，不準幼兒單獨離園，杜絕幼兒接錯、走失。
十一、傳達室人員要把好門戶(工作期間不得擅離崗位)，未經許可，非工作人員嚴禁進園。凈園時要鎖好各室門窗。
十二、幼兒園接送幼兒的車輛必須具有合法手續，符合安全要求，有省發校車標識，按指定區域接送幼兒，嚴禁跨區域招生、接送;嚴禁使拼裝車、報廢車等;嚴禁超載。
十三、如發生事故，要及時上報，認真分析查找原因，采取對策，并將根據事故情節嚴重程度，給予責任人相應的處罰。
責任人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
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