學(xué)生校外安全責(zé)任書（精選10篇）
隨著社會不斷地進步，大家逐漸認識到責(zé)任書的重要性，責(zé)任書是寫明責(zé)任，明確應(yīng)該承擔(dān)的任務(wù)的文書。你所接觸過的責(zé)任書都是什么樣子的呢？下面是小編幫大家整理的學(xué)生校外安全責(zé)任書，歡迎大家分享。
學(xué)生校外安全責(zé)任書 1
為預(yù)防安全意外事故的發(fā)生，保證校外教育活動正常有序進行，給廣大青少年學(xué)生提供一個健康成長的校外天地，特制定安全工作責(zé)任書如下：
1、遵守國家法律、法規(guī)、認真履行教師職責(zé)，愛護培訓(xùn)學(xué)生，不得體罰或變相體罰培訓(xùn)學(xué)員。
2、因在履行職務(wù)中的'故意、重大過失及違犯工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或其他規(guī)定而造成培訓(xùn)學(xué)員傷害事故，由其直接責(zé)任人承擔(dān)事故責(zé)任。
3、要適時對參加培訓(xùn)的學(xué)員進行安全教育，嚴格加強課堂管理，規(guī)范課堂秩序。
4、教師上課，做到及時清點學(xué)生人數(shù)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生情況不明缺課者，及時與家長聯(lián)系，并上報相關(guān)人員，要嚴格履行培訓(xùn)學(xué)員請假制度。
5、培訓(xùn)人員在中心上課與課間安全專業(yè)教師負責(zé)，課間活動，教師要組織學(xué)員有序活動，防止學(xué)員打鬧，造成意外傷害事故。
6、培訓(xùn)期間，發(fā)現(xiàn)學(xué)員有病，應(yīng)及時治療并與家長聯(lián)系。
7、教師在組織活動時，要對學(xué)生健康了解清楚，禁止患有心臟等器質(zhì)性疾病的學(xué)員參加大型文藝活動。
8、教職工在中心發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀行為的學(xué)員，有義務(wù)制止，如視若不見，置若罔聞，發(fā)生事故，負連帶責(zé)任。
9、教職工在自己工作范圍、負責(zé)區(qū)域、時段必須堅守崗位，認真負責(zé)：如工作不力，認識教育不到位，組織管理混亂，瀆職或失職，發(fā)生安全問題，后果自負。
10、本責(zé)任書教職工與中心相簽，一式兩份，各執(zhí)一份，責(zé)任書后簽字之日生效，本責(zé)任書長期有效。
責(zé)任人：___________
中心教職工___________
__縣青少年校外活動中心
20__年9月5日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 2
貴家長：
為保證你的孩子校外租房住宿時的人身安全，學(xué)校特制定本責(zé)任書，請你及你的.孩子認真閱讀并按要求去做：
一、校外租房住宿學(xué)生需由家長（監(jiān)護人）陪伴照顧，不能讓學(xué)生在校外單獨租房。
二、家長（監(jiān)護人）要經(jīng)常關(guān)心學(xué)生的食宿條件和安全管理設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題，及時向房東提出，并督促改進，防止因管理不善引發(fā)安全事故。
三、家長（監(jiān)護人）要經(jīng)常和房東、班主任取得聯(lián)系，及時反映學(xué)生在校外住宿動態(tài)，以便共同教育。
四、家長（監(jiān)護人）要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。
五、放學(xué)后按時回租住房，未經(jīng)家長允許不到同學(xué)家串門，或在校外逗留。
六、學(xué)生校外租房屬個人自愿行為，在租住期間，若出現(xiàn)安全責(zé)任由學(xué)生家長本人負責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
__一中
學(xué)生簽名：
20__年_月26日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 3
為進一步強化我校校外寄宿生安全管理，明確學(xué)校、家長、房東的責(zé)任，確保學(xué)生生命財產(chǎn)安全，特簽訂新安邊中心小學(xué)校外寄宿生安全責(zé)任書。
一、原則上在我校上學(xué)的學(xué)生不得在校外租房寄宿，特殊情況確實要寄宿的，要告知學(xué)校并簽訂校外寄宿生安全管理責(zé)任書。
二、房東必須保證租房者的生命財產(chǎn)安全，所提供的房屋、水、電等生活設(shè)施要保證安全，否則房東不得給學(xué)生及家長租房居住。
三、校外寄宿學(xué)生必須要有家長或委托人陪同看護管理，委托人必須是身心健康，能夠履行看護責(zé)任的.直系親屬，否則不允許在校外寄宿。
四、家長或委托人要定期檢查租住房屋安全情況，存在安全隱患要及時通知房東解決并向?qū)W校告知情況。
五、家長要經(jīng)常教育孩子：不參加低級庸俗或有危險的活動；避免與房東及周邊群眾發(fā)生矛盾；注意租房用電、用火安全，嚴禁私接電源，貯藏易燃、易爆物品；放學(xué)后及時回住處，不東游西轉(zhuǎn)，不惹事生非；有病及時治療，有事及時與家人聯(lián)系，有困難向房東、老師求助，遇到其他意外情況及時向房東或?qū)W校報告，采取其他有效的保護急救措施；保管好自己的錢財與物品，按時作息，照顧好自己。
六、房東要定期檢查所出租的房屋的安全情況，對存在的問題要當(dāng)場解決。否則，嚴禁對有各種隱患的處所出租給學(xué)生及家長。
七、房東有義務(wù)提醒房客：看管好自己的生活用具；注意安全，防盜、防火、防煤氣中毒；不要聚眾吸煙、喝酒、打架，阻止其他人隨意進入住宅，房東有義務(wù)在學(xué)生有病或出現(xiàn)意外事件時，盡力幫助學(xué)生，并在第一時間告知學(xué)生家長和學(xué)校。
八、家長（監(jiān)護人）要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。
九、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外的教育管理，家長（監(jiān)護人）、招宿人要全面負責(zé)。
十、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外出現(xiàn)安全事故，由家長（監(jiān)護人）及招宿人負全部責(zé)任，學(xué)校不負任何責(zé)任。
十一、本責(zé)任書以學(xué)期為限，一式三份，家長、招宿人、學(xué)校各一份，家長（監(jiān)護人）要認真履行，自簽字之日起生效。
責(zé)任人：
家長及監(jiān)護人：
20__年__月__日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 4
學(xué)校針對目前學(xué)生在外住宿存在的弊端，為確保學(xué)校教育教學(xué)秩序的正常進行，學(xué)校特與學(xué)生家長簽訂責(zé)任書，明確各自職責(zé)和責(zé)任。
1、常去學(xué)生住處看看，及時向?qū)W生臨時監(jiān)護人（房東）了解孩子一個階段的食宿情況，有無白天睡覺，夜不歸宿的`現(xiàn)象。
2、常到班主任處問問，了解孩子在校的表現(xiàn)，有無遲到、曠課、上課睡覺、不遵守校規(guī)校紀等現(xiàn)象。
3、不要給孩子過多的零用錢。
4、要求孩子在周末放假期間及早回家，避免因周末閑暇無事而滋事生非。
5、當(dāng)學(xué)生將來路不明的物品拿到住處或拿回家時，要及時過問。
6、嚴禁孩子留他人住宿。
7、嚴禁用蜂窩煤爐子取暖。
8、告誡孩子出門時關(guān)鎖好門窗，將本人的貴重物品不用時帶回家或寄存在學(xué)生臨時監(jiān)護人（房東）處。
9、學(xué)生家長（監(jiān)護人）如發(fā)現(xiàn)學(xué)生出現(xiàn)異常行為，應(yīng)及時通知學(xué)校，以便雙方及時調(diào)查原因，解決問題。
10、學(xué)生因事或病確需請假，學(xué)生家長必須親自到學(xué)校履行請假手續(xù)。
11、學(xué)生因特殊原因需在校外住宿，學(xué)生家長必須向班主任提出申請，經(jīng)同意后方可出外住宿。
12、學(xué)生因在校外住宿，造成一切不安全事故，學(xué)校和教師不承擔(dān)任何責(zé)任，一切責(zé)任由學(xué)生家長（監(jiān)護人）承擔(dān)。
學(xué)生家長（房東）：
學(xué)生：
班主任：
學(xué)生校外安全責(zé)任書 5
為進一步強化我校校外寄宿生平安管理，明確學(xué)校、家長、房東的責(zé)任，確保學(xué)生生命財產(chǎn)平安，特簽訂新安邊中心小學(xué)校外寄宿生平安責(zé)任書。
一、原則上在我校上學(xué)的學(xué)生不得在校外租房寄宿，特別狀況的確要寄宿的，要告知學(xué)校具體狀況并簽訂校外寄宿生平安管理責(zé)任書。
二、房東必需保證租房者的生命財產(chǎn)平安，所供應(yīng)的房屋、水、電等生活設(shè)施要保證平安，否則房東不得給學(xué)生及家長租房居住。
三、校外寄宿學(xué)生必需要有家長或托付人陪伴看護管理，托付人必需是身心健康，能夠履行看護責(zé)任的直系親屬，否則不允許在校外寄宿。
四、家長或托付人要定期檢查租住房屋平安狀況，存在平安隱患要剛好通知房東解決并向?qū)W校告知狀況。 五、家長要常常教化孩子：不參與低級庸俗或有危急的活動;避開與房東及周邊群眾發(fā)生沖突;留意租房用電、用火平安，嚴禁私接電源，貯藏易燃、易爆物品;放學(xué)后剛好回住處，不東游西轉(zhuǎn)，不無事生非;有病剛好治療，有事剛好與家人聯(lián)系，有困難向房東、老師求助，遇到其他意外狀況剛好向房東或?qū)W校報告，實行其他有效的愛護急救措施;保管好自己的錢財與物品，按時作息，照看好自己。 六、房東要定期檢查所出租的房屋的'平安狀況，對存在的問題要當(dāng)場解決。否則，嚴禁對有各種隱患的處所出租給學(xué)生及家長。
七、房東有義務(wù)提示房客：看管好自己的生活用具;留意平安，防盜、防火、防煤氣中毒;不要聚眾吸煙、喝酒、打架，阻擋其他人隨意進入住宅，房東有義務(wù)在學(xué)生有病或出現(xiàn)意外事務(wù)時，盡力幫助學(xué)生，并在第一時間告知學(xué)生家長和學(xué)校。
八、家長___監(jiān)護人___要幫助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。
九、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外的教化管理，家長___監(jiān)護人___、招宿人要全面負責(zé)。
十、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外出現(xiàn)事故，由家長___監(jiān)護人___及招宿人負全部責(zé)任，學(xué)校不負任何責(zé)任。
十一、本責(zé)任書以學(xué)期為限，一式三份，家長、招宿人、學(xué)校各一份，家長___監(jiān)護人___要仔細履行，自簽字之日起生效。
學(xué)生簽字：
班主任簽字：
學(xué)生家長簽字：
招宿人簽字：
校長簽字：
新安邊中心小學(xué)
20__年8月20日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 6
為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，學(xué)生本人經(jīng)家長同意，特申請在外住宿。在外食宿期間，本人及家長自愿做到如下各方面：
一、本人及家長堅持在校外住宿，每天來學(xué)和回家必須有家長接送，學(xué)生離開學(xué)校后的一切問題及后果由學(xué)生及家長負責(zé)，與學(xué)校無任何關(guān)系，家長不得到學(xué)校糾纏。
二、本人及家長保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的`人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學(xué)校無關(guān)。
三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)校匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)校及班主任老師。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項活動安排。嚴格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。
五、本協(xié)議一持二份，從簽訂之日起生效。
責(zé)任人：
日期：__年__月__日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 7
為規(guī)范在校外租房學(xué)生的安全管理，確保學(xué)生生命財產(chǎn)不受侵害，根據(jù) 《____》的相關(guān)規(guī)定，真正把校外租房學(xué)生安全落實到位，現(xiàn)由房東(責(zé)任人)和家長(監(jiān)護人)共同簽訂校外租房學(xué)生的安全管理責(zé)任書：
一、房東(責(zé)任人)責(zé)任
1、房東必須檢查租的房屋是否安全，設(shè)備是否存在安全隱患，如有安全隱患及時排除，家長、學(xué)生確認安全后方能租住。
2、需在外租房的學(xué)生，須經(jīng)家長及監(jiān)護人同意，由房東與監(jiān)護人簽訂學(xué)生安全管理責(zé)任書后方能租房借住。
3、房東有管理租房學(xué)生的權(quán)力和義務(wù)，必須把男女生分開租房，不能讓男女生合租在同一間房內(nèi)。
4、禁止學(xué)生在租房內(nèi)燃煤取暖、煮飯，及亂接電線燒電爐或用電老虎等燒水。
5、嚴禁房東把燃燒的煤灶、氣灶煙囪正對樓上租住的學(xué)生，以免學(xué)生煤氣中毒。
6、房東要嚴禁外來人員對租房學(xué)生的`騷擾和侵害，如有不法分子對學(xué)生侵害的，房東必須及時制止并報有關(guān)單位和派出所。
7、每天晚上房東必須清理和檢查學(xué)生下晚自習(xí)后歸宿情況，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生未歸時必須及時向家長(監(jiān)護人)聯(lián)系。
8、禁止學(xué)生在寢室內(nèi)打牌、等違法違規(guī)行為。
二、家長及監(jiān)護人的責(zé)任
1、家長及監(jiān)護人必須聯(lián)系房東確認出租房屋安全并與房東簽訂學(xué)生校外租房安全管理責(zé)任書后并交清房租費(須有收據(jù)或憑條)方能租住。
2、家長每天對子女上、放學(xué)時間與房東和學(xué)校聯(lián)系，隨時掌握學(xué)生去向。
3、每天晚上學(xué)生的歸宿情況應(yīng)主動與房東聯(lián)系。
4、每周放雙休和從家到校時，家長及監(jiān)護人應(yīng)與房東和學(xué)校聯(lián)系，及時了解情況。
5、家長應(yīng)隨時保障電話暢通，以便聯(lián)系。
本責(zé)任書一式叁份，房東一份、家長(監(jiān)護人)一份、學(xué)校一份。
責(zé)任人：
家長及監(jiān)護人：
20__年_月_日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 8
為了加強我校學(xué)生安全管理，落實我�！秾W(xué)生安全管理制度》的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)學(xué)生本人申請，學(xué)生家長簽字同意，學(xué)校根據(jù)學(xué)生的`具體情況，同意同學(xué)在校外住宿，且自愿簽定如下責(zé)任書：
一、學(xué)生本人寫出書面申請，并有家長簽字同意，住宿地點為__________
二、學(xué)生必須嚴格遵守國家法律法規(guī)、校紀校規(guī)及交通規(guī)則，注意人身和財物安全，提高自我管理能力，防止各種不安全事故發(fā)生。
三、家長必須每天按時接送學(xué)生，并在校外管理學(xué)生，以消除各種安全隱患。
四、學(xué)生在外住宿時間內(nèi)，造成的一切人身財產(chǎn)損失和傷亡事故，其責(zé)任全部自負，與學(xué)校無關(guān)。
五、學(xué)校僅僅同意學(xué)生外宿，但必須自覺遵守學(xué)校的作息時間，積極參加學(xué)校和班上的一切活動，主要精力用于學(xué)習(xí)。凡發(fā)現(xiàn)有曠課或無故不參加班級活動或其他違紀違規(guī)行為，即立即取消其外宿資格，并責(zé)令馬上搬回宿舍。情節(jié)嚴重者根據(jù)學(xué)生管理有關(guān)規(guī)定處理。
六、外宿時間從__________年__________月__________日到__________年__________月__________日。
七、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校、外宿學(xué)生各存一份。
學(xué)生簽名：__________
__________年__________月__________日
家長簽名：__________
__________年__________月__________日
學(xué)生校外安全責(zé)任書 9
為進一步強化我校校外住宿生安全管理，明確學(xué)生、家長和房東的責(zé)任，確保學(xué)生生命財產(chǎn)安全，特簽訂此安全責(zé)任書。
一、住宿生及家長責(zé)任
1、住宿生要養(yǎng)成自立的習(xí)慣，能自我約束、自我管理，明辨是非，克已做人。
2、按時回租房休息，不把非租房人帶進租房處，不群聚過生日，玩牌，不參與賭博活動，不與陌生人或社會閑雜人員來往，保障自身安全。
3、切實做好“三防”（防火、防毒、防盜）。
4、安全用電，不亂接電線，正確使用電熱毯；
5、尊重房主，與人和睦相處。及時交納房租，愛護房主的一切設(shè)施。自覺服從房主的`監(jiān)督、看管。
6、家長應(yīng)勤去孩子住處，與房主交流。檢查孩子的衣、食、住、行安全。了解孩子在住地的表現(xiàn)，及時糾正、解決孩子的不良行為和問題，及時排除一切安全隱患。
7、以上各條，學(xué)生及家長若未做到，由此引發(fā)的一切安全責(zé)任，由學(xué)生及家長負責(zé)。
二、房主責(zé)任
1、完善住房條件，保證租賃的房屋安全。
2、詳細登記并熟悉租住學(xué)生基本情況，制訂學(xué)生住房安全公約，嚴格要求，及時通報相關(guān)情況，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題，凈化租住環(huán)境，確保學(xué)生租住安全。
3、督促學(xué)生按時作息，每日重點時間段檢查學(xué)生房間、消除各種安全隱患。
4、對在住處玩耍、聚會、過生日、釀酒、夜不歸宿、無故不上課的學(xué)生進行批評教育，及時通報學(xué)校和家長。不允許串宿，不允許社會閑雜人員到學(xué)生住地，防止學(xué)生財物丟失。
5、教育監(jiān)督學(xué)生和睦相處，預(yù)防打架、斗毆等各類不安全事故發(fā)生。安全責(zé)任重于泰山，生命高于一切。房主務(wù)必切實履行各項安全職責(zé)，要代表家長肩負學(xué)生的臨時監(jiān)護義務(wù)。若學(xué)生在住處出現(xiàn)安全事故，根據(jù)國家相關(guān)法律規(guī)定，追究房主的安全責(zé)任。學(xué)生在校外的一切安全責(zé)任按法律相關(guān)規(guī)定由家長、房主負責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
本責(zé)任書自簽訂之日起執(zhí)行
房主（簽名）：_______家庭住址：______________聯(lián)系電話：______________
學(xué)生（簽名）：_______家長（簽名）：______________聯(lián)系電話：______________
班主任（簽名）：______________聯(lián)系電話：_____________________
學(xué)生校外安全責(zé)任書 10
為了深入貫徹國家有關(guān)法律法規(guī)和各級政府有關(guān)部門關(guān)于進一步加強學(xué)校安全工作的通知精神，確保校園安定穩(wěn)定，學(xué)校、學(xué)生的監(jiān)護人以及整個社會都有責(zé)任教育學(xué)生遵守以下規(guī)定，共同保護在校學(xué)生的身心健康成長，特制定本責(zé)任書。
一、在校的小學(xué)生，在上課、節(jié)假日期間必須嚴格遵守以下規(guī)定：
1、不準未滿12歲兒童騎自行車上路;走路不橫穿公路，回家橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀不爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。
2、不準私自下河、水渠等水域洗澡游泳或游玩，不在水邊戲水、追逐、打鬧等。
3、不準到施工場地或危險地段、橋梁游玩和逗留。
4、不準攀爬電桿、樹木、不得翻越圍墻，不在教室嘻鬧和做游戲。
5、不得爬門鉆窗，不往校園內(nèi)投擲雜物。
6、不準玩火，不準私自上山野炊，不接觸易燃易爆物品，不隨意燃放煙花爆竹。
7、不準隨便接觸電源和帶電電器，不得在教室私接電源;不得在雷雨時躲避于樹下、電線桿下或其他容易引發(fā)雷電擊傷的地方。
8、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產(chǎn)品，不吃過期和霉?fàn)�變質(zhì)的食品，防止食物中毒。在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生不得滯留學(xué)�；蜃孕械叫！�
9、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
10、不準未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。
11、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。
12、嚴禁未成年人參加農(nóng)村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。
13、認真貫徹落實國務(wù)院《關(guān)于進一步加強和改進未成年人思想道德建設(shè)的.若干意見》、《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，規(guī)范基本言行，培養(yǎng)良好習(xí)慣。
14、尊敬師長，團結(jié)同學(xué)，互助友愛，遵紀守法，弘揚社會公德，講文明，講禮貌，不干擾他人正常學(xué)習(xí)、生活。
15、愛護國家公共財產(chǎn)及學(xué)校的各項設(shè)施設(shè)備，花草樹木，做到公物完好無損，損壞公物要按價賠償。
16、不得攜帶、窩藏棍棒等易傷人的器具進入校園。
17、不得無故曠課，特殊情況需請假者，應(yīng)先征得班主任同意后，按請假制度辦理手續(xù)。
18、發(fā)現(xiàn)外來干擾、影響學(xué)校正常秩序的社會不法分子和外校學(xué)生的，要規(guī)勸其離校;發(fā)現(xiàn)違法亂紀者，應(yīng)及時向老師和學(xué)校報告，努力提高自我保護意識。
19、加強對小學(xué)生的心理健康教育，積極開展心理健康教育咨詢活動，對有不良行為的未成年人進行矯治和幫助，培養(yǎng)他們樹立遠大理想和健全的人格，避免誤入歧途。
20、學(xué)生違反以上各條規(guī)定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育;觸犯國家法律法規(guī)者，按有關(guān)法律法規(guī)條款規(guī)定處罰;造成事故及犯罪的，移送司法部門依法追究法律責(zé)任。
二、本責(zé)任書一式二份，學(xué)校和學(xué)生監(jiān)護人各執(zhí)一份。
三、本責(zé)任書有效期自_年_月_日起至_年_月_日止。
校長：(簽章)學(xué)生監(jiān)護人(簽章)
班班主任：(簽章)學(xué)生(簽名)
簽訂日期：
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