通用租房協(xié)議書6篇
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，人們運(yùn)用到協(xié)議書的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議書能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的通用租房協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
通用租房協(xié)議書1
甲方：_______________聯(lián)系電話：_______________
乙方：_______________聯(lián)系電話：_______________
一、甲方將_______________租予乙方使用。月租金_______元。自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，租期_______個(gè)月，押金_______元。付租方法：乙方一次性付給甲方_______個(gè)月的租金_______元。余款須于_______年_______月_______日前支付。
二、在租用期內(nèi)甲方不得干擾乙方正常使用房屋，不得私自增加房?jī)r(jià)。
三、在租用期內(nèi)，乙方不得破壞屋內(nèi)設(shè)施，不得私自對(duì)室內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓他人租用，或另做它用，否則甲方有權(quán)解除協(xié)議。如乙方利用所租房屋從事非法活動(dòng)（含搞傳銷），則甲方有權(quán)收回住房使用權(quán)。
四、在租用期內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)：水費(fèi)、電費(fèi)、有線電視、物業(yè)費(fèi)等費(fèi)用。電表指數(shù)_______，水表指數(shù)_______，乙方發(fā)生費(fèi)用待合同到期時(shí)結(jié)算。
五、室內(nèi)配有下列物品______________________________________________________________。上述物品如乙方丟失或使用不當(dāng)損壞按價(jià)賠償。
六、由于乙方使用太陽(yáng)能熱水器不當(dāng)，給甲方或第三方造成經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)。
七、由于乙方過(guò)錯(cuò)，給甲方或第三方造成經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)損失。
八、在租期到期后，甲乙雙方有權(quán)終止合同。乙方欲續(xù)租應(yīng)提前30天通知甲方，甲方同意后，乙方需提前_______日續(xù)交下期房租，到期不交甲方有權(quán)終止協(xié)議。
九、一方違約，另一方有權(quán)提請(qǐng)民事訴訟，要求賠償。
十、本協(xié)議一式二份，自簽訂之日起產(chǎn)生法律效力，雙方需嚴(yán)格遵守，如有未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方：_____________（簽字）
乙方：_____________（簽字）
_______年_______月_______日
通用租房協(xié)議書2
經(jīng)____市定海房屋中介部中介，甲、乙雙方友好協(xié)商同意以下協(xié)議條款：
一、乙方租借甲方座落于約計(jì)房屋。
二、租房合同期為年，即________年____月____日至________年____月____日。
三、每月租金為人民幣(大寫)元整，其他費(fèi)用由方承擔(dān)。
四、付款方式為，如拖欠房租，甲方有權(quán)收回房屋，但一切后果由乙方自理。
五、甲方提供乙方等設(shè)施，費(fèi)用由方承擔(dān)。
六、乙方在租房合同期內(nèi)應(yīng)注意愛(ài)惜房屋及內(nèi)部其他設(shè)施，如有損壞需照價(jià)賠償。
七、乙方支付甲方押金人民幣(大寫)元整，合同期結(jié)束后，如甲方對(duì)
五、六兩點(diǎn)沒(méi)有異議，應(yīng)該立即退回乙方押金。
八、乙方如在租借房屋期間，有非常行為發(fā)生，和乙方在借用期間使用不當(dāng)引起意外事故，一切后果由乙方承擔(dān)，與甲方及中介方無(wú)關(guān)。
九、乙方無(wú)權(quán)將此房屋轉(zhuǎn)租給其他人，否則，甲方有權(quán)收回房屋。
十、雙方如有特殊情況不租借房屋，應(yīng)該提前一個(gè)月通知對(duì)方，與中介方無(wú)關(guān)。
十
一、
第二次付款應(yīng)該提前10天付清。
十
二、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
十
三、水表起用度數(shù)為，電表起用度數(shù)為，煤氣起用度數(shù)為。
附錄
中介公證方：____市定海甲方(簽章)乙方(簽章)
中介所
地址：定海地址：地址：
電話：電話：電話：
經(jīng)辦：身份證號(hào)：身份證號(hào)：
________年____月____日
注：(
一、甲方出租人
二、乙方承租人
三、中介方)
通用租房協(xié)議書3
甲方(出租方)：____________乙方(承租方)：____________身份證號(hào)碼：________________商業(yè)登記號(hào)碼：______________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：__________________聯(lián)系地址：__________________
傳真：______________________
一、乙方有意以下列條件向甲方承租__________商鋪
1.品牌名稱：_________________________________________
2.經(jīng)營(yíng)范圍：_________________________________________
3.意向商鋪位置：第__________層第__________號(hào)鋪位
4.建筑面積：__________平方米，套內(nèi)建筑面積__________平方米
5.租期：________年
6.意向租金：____________________
二、乙方同意向甲方支付人民幣5000元整為租賃該鋪位的認(rèn)租意向金。
三、乙方享有在同等條件下優(yōu)先承租上述意向商鋪的權(quán)利。
四、甲方正式對(duì)外公開(kāi)招商，乙方在接到甲方通知后7天內(nèi)與甲方簽署《租賃確認(rèn)書》或正式《租賃合同》，所繳納的認(rèn)租意向金自動(dòng)轉(zhuǎn)為租賃定金或履約保證金;逾期則視做乙方自愿放棄優(yōu)先承租該意向商鋪的權(quán)利，甲方有權(quán)另行處理該意向商鋪而無(wú)需事前知會(huì)乙方，并退還乙方已繳納的認(rèn)租意向金。
五、本《承租意向書》壹式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，具同等法律效力。甲方：____________乙方：____________招商代表：________代表：____________地址：____________地址：____日期：____日期：____________店面租房合同通用版0甲方(出租人)：___________乙方(承租人)：___________根據(jù)國(guó)度、省相關(guān)法律、法規(guī)和本市的相關(guān)規(guī)則，甲、乙單方在志愿、公道、老實(shí)信用、等價(jià)有償準(zhǔn)繩的根底上，經(jīng)充分商量，贊同就下列房屋租賃事項(xiàng)，訂立本合同，并共同恪守。
一、甲方志愿將座落在本市___區(qū)__房屋，使用面積___平方米，出租給乙方使用。乙方已對(duì)甲方所要出租的房屋做了充分理解，情愿承租該房屋。
二、該房屋租賃期自________年____月____日起至________年____月____日止。
三、該房屋每月每平方米使用面積租金___元，月租金總額(大寫)___，___元。
四、該房屋租金________年內(nèi)不變。自第________年起，月租金每年遞減___%。
五、乙方必須按時(shí)向甲方交納租金。付款的工夫及方式___。
六、乙方保證所租賃的房屋權(quán)作為_(kāi)__房使用。
七、租賃期內(nèi)，乙方未事前征得甲方的書面贊同，并按規(guī)則報(bào)經(jīng)相關(guān)部分核準(zhǔn)，不得私自改動(dòng)房屋的使用本質(zhì)。
八、甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全，并擔(dān)任對(duì)房屋及其附著物的活期反省，承擔(dān)正常的房屋維修用度。因甲方耽誤房屋維修而使乙方或第三人蒙受喪失的，甲方擔(dān)任賠償。如因乙方使用不當(dāng)形成房屋或設(shè)備保護(hù)的，乙方應(yīng)立即擔(dān)任修復(fù)或予以經(jīng)濟(jì)賠償。
九、甲方維修房屋及其附著設(shè)備，應(yīng)提早___天書面告訴乙方，乙方應(yīng)主動(dòng)輔佐和配合。因甲方不及時(shí)施行合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)義務(wù)，以致該房屋發(fā)作保護(hù)，形成乙方財(cái)富喪失或人身?yè)p傷的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償義務(wù)。因乙方阻遏甲方中止維修而發(fā)作的后果，則概由乙方擔(dān)任。
十、乙方如需對(duì)房屋中止改裝修或增擴(kuò)配備時(shí)，應(yīng)事前征得甲方的書面贊同，并按規(guī)定向相關(guān)部分籌劃申報(bào)手續(xù)后，方可中止。十
一、如因不可抗力的緣由此使所租房屋及其配備保護(hù)的，單方互不承擔(dān)義務(wù)。十
二、租賃期內(nèi)，甲方如需轉(zhuǎn)讓或抵押該房屋，應(yīng)提早___個(gè)月告訴乙方。同等條件下，乙方有優(yōu)先受讓權(quán)。十
三、租賃期內(nèi)，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止本合同，發(fā)出該房屋，由此而形成甲方喪失的，乙方應(yīng)予以賠償;
1.私自改動(dòng)本合同規(guī)則的租賃用處，或使用該房屋中止遵法違章活動(dòng)的;
2.未經(jīng)甲方贊同，私自拆改動(dòng)化房屋構(gòu)造，或保護(hù)房屋，且經(jīng)甲方書面告訴，在限定工夫內(nèi)仍未改正并修復(fù)的;
3.未經(jīng)甲方贊同，私自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借別人或互換使用的;
4.拖欠租金累計(jì)___個(gè)月以上的;十
四、自本合同簽署之日___天內(nèi)，甲方將出租的房屋交乙方使用。如甲方逾期不交房屋的，則每逾期一天應(yīng)向乙方領(lǐng)取原日租金___倍的違約金。十
五、租賃期內(nèi)，甲方無(wú)公道理由，提早發(fā)出該房屋的，甲方應(yīng)按月租金的___倍向乙方領(lǐng)取違約金。乙方未經(jīng)甲方贊同中途私自退租的，乙方應(yīng)按月租金的___倍向甲方支付違約金。十
六、租賃期滿，甲方有權(quán)發(fā)出局部出租房屋。乙方如需持續(xù)租用的，應(yīng)提早___個(gè)____月向甲方提出書面意向，經(jīng)甲方贊同后，重新簽署租賃合同，并按規(guī)則重新籌劃房屋租賃登記。十
七、租賃期滿，乙方應(yīng)如期出借該房屋。如乙方逾期不出借的，則每逾期一天應(yīng)向甲方領(lǐng)取原日租金___倍的違約金。十
八、本合同經(jīng)甲、乙單方簽署后，單方應(yīng)按規(guī)則向____市房地產(chǎn)治理局請(qǐng)求登記，領(lǐng)取《房屋租賃證》。十
九、租賃期內(nèi)，乙方在征得甲方書面贊同的根底上，可將租賃房屋的部分或局部轉(zhuǎn)租給別人，并應(yīng)簽署轉(zhuǎn)租合同，該合同經(jīng)甲方簽署贊同看法，按相關(guān)規(guī)則籌劃登記手續(xù)，領(lǐng)取《房屋租賃證》后，方可轉(zhuǎn)租。二
十、變卦或消弭本合同，請(qǐng)求變卦或消弭合同的一方應(yīng)主見(jiàn)向另一方提出，應(yīng)及時(shí)到____市房地產(chǎn)治理局籌劃變卦登記或登記手續(xù)。二十
一、合同發(fā)作爭(zhēng)議，處理方式由當(dāng)事人約定從下列兩種方式中挑選一種(即在1或2中打
1.因施行本合同發(fā)作的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人商量處理，商量不成的，提交杭州仲裁委員會(huì)仲裁;
2.因施行本合同發(fā)作的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人商量處理，商量不成的，依法向群眾法院起訴。二十
二、本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙單方商量分歧，可訂立補(bǔ)充條款。但補(bǔ)充條款應(yīng)符合國(guó)度、省、市相關(guān)房屋租賃治理規(guī)則。二十
三、本合同一式___份，甲、乙單方各執(zhí)___份。將合同副本貳份送杭州房地產(chǎn)管理局。二十
四、單方約定的其他事項(xiàng)：甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：__________________________法定代表人：_____________________法定代表人：___________________________地址：_______________________地址：________________________________聯(lián)絡(luò)電話：_____________________聯(lián)絡(luò)電話：_________________________拜托代理人：___________________拜托代理人：_____________________如期：________年____月____日
通用租房協(xié)議書4
立協(xié)議人：
甲方(出租方)：
乙方(承租方)：
甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，同意就下列房產(chǎn)租賃事項(xiàng)，訂立本租房合同，并共同遵守。
一、甲方將坐落在_區(qū)_路(街)_號(hào)的房產(chǎn)(房屋建筑面積_平方米，使用面積_平方米)出租給乙方(yifang)使用。該房產(chǎn)的基本情況已載于本協(xié)議附件一。乙方已對(duì)甲方所要出租的房產(chǎn)做了充分了解，愿意承租該房產(chǎn)。
二、甲乙雙方議定的上述房產(chǎn)月租金為人民幣(大寫)_元。
租賃期限自_年_月_日至_年_月_日止。租金按月(季)結(jié)算，由乙方在每月(季)的_日內(nèi)交付給甲方。付款方式：
三、上述房產(chǎn)出租給乙方使用時(shí)，其該建筑物范圍內(nèi)的土地使用權(quán)同時(shí)由乙方使用。
四、甲方保證上述房產(chǎn)權(quán)益清楚。若發(fā)生與甲方有關(guān)的產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務(wù)，概由甲方負(fù)責(zé)清理，并承擔(dān)民事責(zé)任，因此給乙方保證承租上述房屋權(quán)僅作為_(kāi)用房。
五、房產(chǎn)租賃期內(nèi)，甲方保證并承擔(dān)下列責(zé)任：
1.上述房產(chǎn)符合出租房屋使用要求;
2.如需出賣或抵押上述房產(chǎn)，甲方將提前_個(gè)月通知乙方。
六、房產(chǎn)租賃期內(nèi)，乙方保證并承擔(dān)下列責(zé)任：
1.如需對(duì)房屋進(jìn)行改裝修或增擴(kuò)設(shè)備時(shí)，應(yīng)征得甲方書面同意。費(fèi)用由乙方自理;
2.如需轉(zhuǎn)租第三人使用或與第三人互換房屋使用時(shí)，必須取得甲方同意;
3.因使用不當(dāng)或其他人為原因而使房屋或設(shè)備損壞的，乙方負(fù)責(zé)賠償或給以修復(fù);
4.乙方將對(duì)甲方正常的房屋檢查和維修給予協(xié)助;5.乙方將在租賃期屆滿時(shí)的房產(chǎn)交還給甲方。如需繼續(xù)承擔(dān)上述房產(chǎn)，應(yīng)提前_個(gè)月與甲方協(xié)商，雙方另簽協(xié)議。
七、違約責(zé)任：
任何一方未履行本協(xié)議規(guī)定的條款或違反國(guó)家和地方房地產(chǎn)租賃的有關(guān)規(guī)定，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，所造成的損失由責(zé)任一方承擔(dān)，乙方逾期交付租金，每逾期一日，由甲方按月租金金額的千分之_向乙方加收違約金。
八、如因不可抗力的原因而使承租房屋及其設(shè)備損壞的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
九、本協(xié)議在履行中若發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)采取協(xié)商辦法解決。協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向房地產(chǎn)租賃管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解，也可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
十、上述房產(chǎn)在租賃期內(nèi)所需繳納的稅費(fèi)，由甲乙雙方按規(guī)定各自承擔(dān)。
十一、其他約定事項(xiàng)：
1.
2.
十二、本租房合同未盡事項(xiàng)，甲乙雙方可另行議定，其補(bǔ)充議定書經(jīng)雙方簽章后與本協(xié)議具有同等效力。
十三、本租房合同經(jīng)雙方簽章并經(jīng)房地產(chǎn)租賃管理機(jī)關(guān)審查批準(zhǔn)后生效。
十四、本租房合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，租房合同副本一份，送房地產(chǎn)租賃管理機(jī)關(guān)。
甲方：(簽章) 乙方：(簽章)
負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：
年月日 年月日
通用租房協(xié)議書5
出租方：______________，以下簡(jiǎn)稱甲方。
承租方：______________，以下簡(jiǎn)稱乙方。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條：甲方將自有的坐落在____市____街____巷___號(hào)______(小區(qū))___棟___單元___樓___號(hào)的房屋___間(套)，建筑面積___平方米、使用面積___平方米，類型___出租給乙方作___使用。裝修及設(shè)備情況_____________________________。
第二條：租賃期限租賃期共___個(gè)月，甲方從___年___月___日起將出租房屋交付乙方使用，至___年___月___日收回。
乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：
1、擅自將房屋轉(zhuǎn)租、分租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、聯(lián)營(yíng)、入股或與他人調(diào)劑交換的;
2、利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)，損害公共利益的;
3、拖欠租金__個(gè)月或空置__月的。
合同期滿后，如甲方仍繼續(xù)出租房屋的，乙方擁有優(yōu)先承租權(quán)。
租賃合同因期滿而終止時(shí)，如乙方確實(shí)無(wú)法找到房屋，可與甲方協(xié)商酌情延長(zhǎng)租賃期限。
第三條：租金、交納期限和交納方式甲乙雙方議定月租金___元，交納方式為_(kāi)___支付，計(jì)人們幣(大寫)____________元(元)。由乙方在___年___月___日交納給甲方。先付后用。以后每個(gè)___月付款一次，應(yīng)在付款期末前___天支付。
第四條：租賃期間的房屋修繕甲方對(duì)出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時(shí)修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內(nèi)上水、下水、照明電)和門窗好，以保障乙方安全正常使用。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合。
第五條：租賃雙方的變更
1、如甲方按法定手續(xù)程序?qū)⒎慨a(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時(shí)，在無(wú)約定的'情況下，本合同對(duì)新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效;
2、乙方需要與第三人互換用房時(shí)，應(yīng)事先征得甲方同意，甲方應(yīng)當(dāng)支持乙方的合理要求。
第六條：乙方必須遵守當(dāng)?shù)貢鹤^(qū)域內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度。按時(shí)交納水、電氣、收視、電話、衛(wèi)生及物管等費(fèi)用。乙方的民事糾紛均自行負(fù)責(zé)。水、電、氣底數(shù)各是：水____噸，電____度，氣____方。
第七條：甲方收乙方押金____元，乙方退房時(shí)，結(jié)清水、電、氣費(fèi)，交還鑰匙后，由甲方退還乙方押金____元。
第八條：違約責(zé)任
1、甲方未按本合同第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋，負(fù)責(zé)賠償___元。
2、租賃雙方如有一方未履行第四條約定的有關(guān)條款的，違約方負(fù)責(zé)賠償對(duì)方___元。
3、乙方逾期交付租金，除仍應(yīng)補(bǔ)交欠租外，并按租金的___%，以天數(shù)計(jì)算向甲方交付違約金。
4、乙方擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用，甲方有權(quán)責(zé)令停止轉(zhuǎn)讓行為，終止租賃合同。同時(shí)按約定租金的___%，以天數(shù)計(jì)算由乙方向甲方支付違約金。
5、本合同期滿時(shí)，乙方未經(jīng)甲方同意，繼續(xù)使用承租房屋，按約定租金的___%，以天數(shù)計(jì)算向甲方支付違約金后，甲方仍有終止合同的申訴權(quán)。
第九條：免責(zé)條款
1、房屋如因不可抗拒的原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
2、因市政建設(shè)需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔(dān)責(zé)任。
因上述原因而終止合同的，租金按實(shí)際使用時(shí)間計(jì)算，多退少補(bǔ)。
第十條：爭(zhēng)議解決的方式本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向房屋租賃管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解無(wú)效時(shí)，可向經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，也可向人民法院起訴。
第十一條：其他約定事宜
1、______________________________________
2、______________________________________
第十二條：本合同未盡事宜，甲乙雙方可共同協(xié)商。
本合同一式2份，甲乙方各執(zhí)1份。從簽字之日起生效，到期自動(dòng)作廢。
甲方(簽字蓋章)：____________________乙方(簽字蓋章)：____________________
身份證號(hào)碼：____________________身份證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系電話：____________________聯(lián)系電話：____________________
日期：____________________日期：____________________
通用租房協(xié)議書6
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商本著互惠互利的原則，現(xiàn)達(dá)成租房協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行：
一、甲方同意將按摩醫(yī)院門面房 平方米提供給乙方租賃使用，每月租金 元，租賃期限為 年。在租賃期間，租金受市場(chǎng)供求和物價(jià)上漲等因素制約而隨時(shí)調(diào)整。
二、乙方在租賃期間，固定建筑設(shè)施歸甲方所有。乙方如進(jìn)行裝修、改造、維護(hù)需經(jīng)甲方同意方可進(jìn)行，所需經(jīng)費(fèi)由乙方負(fù)責(zé)，但不得損壞甲方原有基礎(chǔ)設(shè)施和主體工程。
三、乙方在租賃期間，水費(fèi)、電費(fèi)按洛陽(yáng)市主管部門規(guī)定價(jià)格收取。
四、乙方在租賃期，獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，對(duì)外所發(fā)生的一切經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，均有乙方負(fù)責(zé)，未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉(zhuǎn)讓。
五、每月門面房收取的治安費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)均由乙方支付。
六、協(xié)議生效后，乙方每半年（1月和7月）向甲方交納半
年全額租賃金，逾期將視為違反本協(xié)議，甲方有權(quán)收回所租房屋。
七、甲方雙方在租賃期間，如遇不可抗拒的因素，本協(xié)議自動(dòng)終止，雙方互不追究責(zé)任。
八、本協(xié)議從 年月日起至 年月日止，到期后甲方如繼續(xù)對(duì)外租賃，同等條件下甲方應(yīng)優(yōu)先考慮乙方。
九、本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
十、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：洛陽(yáng)市按摩醫(yī)院（簽章）
乙方：（簽名）
年 月 日
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