精選租房協(xié)議書四篇
租房協(xié)議書 篇1
出租方： （以下簡稱甲方）
承租方： （以下簡稱乙方）
甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方將位于××市××街道××小區(qū)××號樓××號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自××年××月××日至××年××月××日，計××個月
二、本房屋月租金為人民幣××元，按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初××日內(nèi)，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃?xì)赓M、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時，乙方須交清欠費。
四、乙方同意預(yù)交××元作為保證金，合同終止時，當(dāng)作房租沖抵。
五、房屋租賃期從××年××月××日至××年××月××日。在此期間，任何一方要求終止合同，須提前三個月通知對方，并償付對方總租金××%的違約金；如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋，乙方有優(yōu)先購買權(quán)。
六、因租用該房屋所發(fā)生的除土地費、大修費以外的其它費用，由乙方承擔(dān)。
七、在承租期間，未經(jīng)甲方同意，乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋；不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛；乙方因經(jīng)營需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的，甲方應(yīng)予以協(xié)助。
九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向天津開發(fā)區(qū)人民法院提起訴訟，請求司法解決。
十、本合同連一式X份，甲、乙雙方各執(zhí)X份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
××年××月××日
租房協(xié)議書 篇2
出租方（以下簡稱甲方）
承租方（以下簡稱乙方）
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在自愿、平等的基礎(chǔ)上就甲方將房屋出租給乙方的相關(guān)事宜協(xié)議如下：
1、甲方出租給乙方的房屋位于，出租房屋面積共平方米，房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施、設(shè)備情況詳見合同附件。
2、甲方出租給乙方的房屋租賃期共年。自年月日起至年月日止。乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為居住使用。租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿個月之前書面通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。
3、經(jīng)雙方協(xié)商該房屋第一年租金為元；以后每年遞增%、租金一年一付，乙方應(yīng)于每年月__日前，向甲方支付下一年租金。
4、簽訂本合同時，乙方應(yīng)向甲方支付財物押金元，履約保證金元，該費用在合同履行完畢后根據(jù)合同履行情況進(jìn)行結(jié)算，若乙方依約履行，該費用全部退還乙方。
5、經(jīng)雙方協(xié)商乙方負(fù)責(zé)交納租賃期間因居住該房所產(chǎn)生的一切費用。
6、在租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設(shè)施的維修均由甲方負(fù)責(zé)（乙方使用不當(dāng)除外）乙方如因使用不當(dāng)造成房屋及設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負(fù)責(zé)修復(fù)或經(jīng)濟(jì)賠償。乙方如改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、裝修或設(shè)置對房屋結(jié)構(gòu)有影響的設(shè)備等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。
7、租賃期內(nèi)未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。若甲方在此期間出售房屋，須在1個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購買權(quán)。
8、甲方有以下行為之一的，乙方有權(quán)解除合同：
�。�1）不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴(yán)重影響居住。
（2）甲方未盡房屋修繕義務(wù)，嚴(yán)重影響居住的。
9、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)解除合同，收回出租房屋：
�。�1）未經(jīng)甲方書面同意，轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。
（2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結(jié)構(gòu)。
�。�3）損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內(nèi)仍未修復(fù)的。
�。�4）未經(jīng)甲方書面同意，改變本合同約定的房屋租賃用途。
�。�5）利用承租房屋存放危險物品或進(jìn)行非法活動。
（6）逾期交納按約定應(yīng)當(dāng)由乙方交納的各項費用，已經(jīng)給甲方造成損害的。
�。�7）逾期繳納房租的。
10、租賃期滿前，乙方要繼續(xù)租賃的，應(yīng)當(dāng)在租賃期滿2個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿后仍要對外出租的，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權(quán)。租賃期滿合同自然終止；因不可抗力因素導(dǎo)致合同無法履行的，合同自然終止。
11、合同實施時，甲方應(yīng)保證租賃房屋本身及附屬設(shè)施、設(shè)備處于能夠正常使用狀態(tài)。乙方交還甲方房屋應(yīng)當(dāng)保持房屋及設(shè)施、設(shè)備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權(quán)處置。驗收時雙方須共同參與，并簽字確認(rèn)。
12、租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止合同，收回該房屋，乙方應(yīng)按照合同總租金的%向甲方支付違約金。
1）未經(jīng)甲方書面同意，將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給他人使用的；
2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結(jié)構(gòu)或損壞房屋；
3）改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進(jìn)行非法活動的；
4）逾期未支付租金的；
5）租賃期內(nèi)，乙方逾期交納本合同約定應(yīng)由乙方負(fù)擔(dān)的費用的；
6）賃期內(nèi)，乙方未經(jīng)甲方同意，中途擅自退租的，乙方應(yīng)該按合同總租金%的額度向甲方支付違約金；
7）期滿，乙方應(yīng)如期交還該房屋，逾期歸還，則逾期一日應(yīng)向甲方支付原日租金倍的滯納金。
13、因不可抗力原因致使本合同不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任；因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔(dān)責(zé)任。因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數(shù)計算，多退少補。其中，不可抗力系指“不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況”、
14、本合同自雙方簽（章）后生效，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。其它事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。協(xié)商或調(diào)解解決不成的，依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
甲方：乙方：
年月日
租房協(xié)議書 篇3
出租方(甲方)
承租方(乙方)
預(yù)出租方(甲方)
預(yù)承租方(乙方)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《上海市房屋租賃條例》(以下簡稱：《條例》)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方承租甲方可依法____________(出租/預(yù)租)的____________(房屋/商品房)事宜，訂立本合同，租房合同終止協(xié)議。
一、出租或預(yù)租房屋情況
1-1 甲方_________(出租/預(yù)租)給乙方的房屋座落在本市_________(區(qū)/縣)_________路________(弄/新村)______(號/幢)________室(部位)_________(以下簡稱該房屋)該房屋__________(【出租】實測/【預(yù)租】預(yù)測)建筑面積為___________平方米，土地用途為__________、結(jié)構(gòu)為___________.該房屋的平面圖見本合同附件(一)甲方已向乙方出示：
1) 【出租】房地產(chǎn)權(quán)證/房屋所有權(quán)證/_______________ ;[證書編號：________________].
2) 【預(yù)租】預(yù)售許可證[許可證編號：_______________].
1-2 甲方作為該房屋的_______________(房地產(chǎn)權(quán)人/代管人/法律規(guī)定的其他權(quán)利人)與乙方建立租賃關(guān)系。簽訂本合同前，甲方已告訴乙方該房屋_____________(已/未)設(shè)定抵押。
1-3 該房屋的公用或合用部位的使用范圍、條件和要求;現(xiàn)有裝修、附屬設(shè)施、設(shè)備狀況和甲方同意乙方自行裝修和增設(shè)附屬設(shè)施的'內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及需約定的有關(guān)事宜，由甲、乙雙方分別在本合同附件(二)(三)中加以列明。甲、乙雙方同意該附件作為甲方向乙方交付該房屋和本合同終止時乙方向甲方返還該房屋的驗收依據(jù)。
二、租賃用途
2-1 乙方向甲方承諾，租賃該房屋作為____________使用，
并遵守國家和本市有關(guān)房屋使用和物業(yè)管理的規(guī)定。
2-2 乙方保證，在租賃期內(nèi)未征得甲方水面同意以及按規(guī)定須經(jīng)有關(guān)部門審批而未核準(zhǔn)前，不擅自改變上述約定的使用用途。
三、交付日期和租賃期限
3-1 甲乙雙方約定，甲方于________年________月________日前向乙方交付該房屋�！境鲎狻糠课葑赓U期自________年________月 ________日起至________年________月________日止�！绢A(yù)租】具體租賃期由甲、乙雙方按本合同約定在簽訂商品房使用交接書時約定。
3-2 租賃期滿，甲方有權(quán)收回該房屋，乙方應(yīng)如期返還。乙方需要繼續(xù)承租該房屋的，則應(yīng)于租賃期屆滿前________個月，向甲方提出繼租書面要求，經(jīng)甲方同意后重新簽訂租賃合同。
四、租金、支付方式和限期
4-1 甲、乙雙方約定，該房屋每日每平方米建筑面積租金為( _________幣)_________元�！境鲎狻吭伦饨鹂傆嫗�(_________幣) _________元。(大寫：________萬________仟________佰________拾________元________角整�！绢A(yù)租】月租金由甲乙雙方在預(yù)租商品房使用交接書中按實測建筑面積計算確定。
該房屋租金________(年/月)內(nèi)不變。自第________(年/月)起，雙方可協(xié)商對租金進(jìn)行調(diào)整。有關(guān)調(diào)整事宜由甲、乙雙方在補充條款中約定。
4-2 乙方應(yīng)于每月______日前向甲方支付租金。逾期支付的，
逾期一日，則乙方需按日租金的________%支付違約金。
4-3 乙方支付租金的方式如下：________________________.
五、保證金和其他費用
5-1 甲、乙雙方約定，甲方交付該房屋時，乙方應(yīng)向甲方支付房屋租賃保證金，保證金為_______個月的租金，即(__________幣)___________元。
甲方收取保證金后應(yīng)向乙方開具收款憑證。
租賃關(guān)系終止時，甲方收取的房屋租賃保證金除用以抵充合同約定由乙方承擔(dān)的費用外，剩余部分無息歸還乙方。
5-2 租賃期間，使用該房屋所發(fā)生的水、電、煤氣、通訊、設(shè)備、物業(yè)管理、________等費用由________(甲方/乙方)承擔(dān)。其他有關(guān)費用，均由________(甲方/乙方)承擔(dān)。
5-3 ________(甲方/乙方)承擔(dān)的上述費用，計算或分?jǐn)傓k法、支付方式和時間：_______________________________________.
六、房屋使用要求和維修責(zé)任
6-1 租賃期間，乙方發(fā)現(xiàn)該房屋及其附屬設(shè)施有損壞或故障時，應(yīng)及時通知甲方修復(fù);甲方應(yīng)在接到乙方通知后的_____日內(nèi)
進(jìn)行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修，費用由甲方承擔(dān)。
6-2 租賃期間，乙方應(yīng)合理使用并愛護(hù)該房屋及其附屬設(shè)施。因乙方使用不當(dāng)或不合理使用，致使該房屋及其附屬設(shè)施損壞或發(fā)生故障的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修。乙方拒不維修，甲方可代為維修，費用由乙方承擔(dān)。
6-3 租賃期間，甲方保證該房屋及其附屬設(shè)施處于正常的可使用和安全的狀態(tài)。甲方對該房屋進(jìn)行檢查、養(yǎng)護(hù)，應(yīng)提前________日通知乙方。檢查養(yǎng)護(hù)時，乙方應(yīng)予以配合。甲方應(yīng)減少對乙方使用該房屋的影響。
6-4 除本合同附件(三)外，乙方另需裝修或者增設(shè)附屬設(shè)施和設(shè)備的，應(yīng)事先征得甲方的書面同意，按規(guī)定向有關(guān)部門審批的，則還由________(甲方/甲方委托乙方)報有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。乙方增設(shè)的附屬設(shè)施和設(shè)備及其維修責(zé)任于甲、乙雙方另行書面約定。
七、房屋返還時的狀態(tài)
7-1 除甲方同意乙方續(xù)租外，乙方應(yīng)在本合同的租期屆滿后的 ________日內(nèi)應(yīng)返還該房屋，未經(jīng)甲方同意逾期返還房屋的，每逾期一日，乙方應(yīng)按________元/平方米(________幣)向甲方支付該房屋占用使用費。
7-2 乙方返還該房屋應(yīng)當(dāng)符合正常使用后的狀態(tài)。返還時，應(yīng)經(jīng)甲方驗收認(rèn)可，并相互結(jié)清各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費用。
八、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓和交換
8-1 除甲方已在本合同補充條款中同意乙方轉(zhuǎn)租外，乙方在租賃期內(nèi)，需事先征得甲方的書面同意，方可將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租給他人。但同一間居住房屋，不得分割轉(zhuǎn)租。
8-2 乙方轉(zhuǎn)租該房屋，應(yīng)按規(guī)定與受租方訂立書面的轉(zhuǎn)租合同，并按規(guī)定向該房屋所在區(qū)、縣房地產(chǎn)交易中心或農(nóng)場系統(tǒng)受理處辦理登記備案。
8-3 在租賃期內(nèi)，乙方將該房屋轉(zhuǎn)讓給他人承租或與他人承租的房屋進(jìn)行交換，必須事先征得甲方書面同意。轉(zhuǎn)讓或交換后，該房屋承租權(quán)的受讓人或交換人應(yīng)與甲方簽訂租賃主體變更合同并繼續(xù)履行本合同。
8-4 在租賃期內(nèi)，甲方如需出售該房屋，應(yīng)提前三個月通知乙方。乙方在同等條件下有優(yōu)先購買權(quán)。
九、解除本合同的條件
9-1 甲、乙雙方同意在租賃期內(nèi)，有下列情形之一的，本合同終止，雙方互不承擔(dān)責(zé)任：
(一) 該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)依法提前收回的;
(二) 該房屋因社會公共利益被依法征用的;
(三) 該房屋因城市建設(shè)需要被依法列入房屋拆遷許可范圍的;
(四) 該房屋毀損、滅失或者被鑒定為危險房屋的;
(五) 甲方已告知乙方該房屋出租前已設(shè)定抵押，現(xiàn)被處分的。
(六) ________________________________________________.
9-2 甲、乙雙方同意，有下列情形之一的，一方可書面通知
另一方解除本合同。違反合同的一方，應(yīng)向另一方按月租金的________倍支付違約金;給雙方造成損失的，支付的違約金不足抵付一方損失的，還應(yīng)賠償造成的損失與違約金的差額部分：
(一)甲方未按時交付該房屋，經(jīng)乙方催告后 日內(nèi)仍未交付的;
(二)甲方交付的該房屋不符合本合同的約定，致使不能實現(xiàn)租賃目的的;或甲方交付的房屋存在缺陷、危及乙方安全的。
(三)乙方未征得甲方同意改變房屋用途，致使房屋損壞的;
(四)因乙方原因造成房屋主體結(jié)構(gòu)損壞的;
(五)乙方擅自轉(zhuǎn)租該房屋、轉(zhuǎn)讓該房屋承租權(quán)或與他人交換各自承租的房屋的;
(六)乙方逾期不支付租金累計超過 月的;
(七) ________________________________________________.
十、違約責(zé)任
10-1 該房屋交付時存在缺陷的，甲方應(yīng)自交付之日起的____日內(nèi)進(jìn)行修復(fù)、逾期不修復(fù)的，甲方同意減少租金并變更有關(guān)租金條款。
10-2 因甲方未在該合同中告知乙方，該房屋出租前已抵押或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移已受到限制，造成乙方損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
10-3 租賃期間，甲方不及時履行本合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)責(zé)任，致使房屋損壞，造成乙方財產(chǎn)損失或人身傷害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
10-4 租賃期間，非本合同規(guī)定的情況甲方擅自解除本合同，提前收回該房屋的，甲方應(yīng)按提前收回天數(shù)的租金的________倍向乙方支付違約金。若支付的違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
10-5 乙方未征得甲方書面同意或者超出甲方書面同意的范圍和要求裝修房屋或者增設(shè)附屬設(shè)施的，甲方可以要求乙方________(恢復(fù)房屋原狀/賠償損失)
10-6 租賃期間，非本合同規(guī)定的情況，乙方中途擅自退租的，乙方應(yīng)按提前退租天數(shù)的租金的________倍向甲方支付違約金。若違約金不足抵付甲方損失的，乙方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。甲方可從租賃保證金中抵扣。保證金不足抵扣的，不足部分則由乙方另行支付。
十一、其他條款
11-1 租賃期間，甲方需抵押該房屋，應(yīng)當(dāng)書面告知乙方，并向乙方承諾該房屋抵押后當(dāng)事人協(xié)議以折價、變賣方式處分該房屋前 ________日書面征詢乙方購買該房屋的意見。
11-2 本合同自雙方簽字/簽字后________生效。生效后的15日內(nèi)，由甲方負(fù)責(zé)按規(guī)定向房屋所在地區(qū)、縣房地產(chǎn)交易中心或農(nóng)場系統(tǒng)受理處辦理登記備案，領(lǐng)取房屋租賃登記備案證明;本合同經(jīng)登記備案后，凡變更、終止本合同的，由________(甲方/乙方)負(fù)責(zé)在本合同變更終止之日起的15日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理變更、終止登記備案手續(xù)。因甲方未辦理房屋租賃登記備案或變更、終止登記備案的，所引起的法律糾紛，由甲方承擔(dān)一切責(zé)任。
11-3 本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充
條款。本合同補充條款及附件均為本合同不可分割的一部分，本合同及其補充條款和附件內(nèi)空格部分填寫的文字與鉛印文字具有同等效力。
11-4 甲、乙雙方在簽署本合同時，對各自的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任清楚明白，并愿按合同規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。如一方違反本合同，另一方有權(quán)按本合同規(guī)定索賠。
11-5 甲、乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決;協(xié)商解決不成的，雙方同意選擇下列第________種方式解決：
(一)提交________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
11-6 本合同連同附件一式________份。其中：甲、乙雙方各持一份，(上海市/________區(qū)/縣)房地產(chǎn)交易中心或農(nóng)場局受理處一份，以及________________各一份，均具有同等效力。
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
簽名蓋章： 簽名蓋章：
簽約日期： 簽約日期：
簽約地點： 簽約地點：
租房協(xié)議書 篇4
出租方（甲方）姓名：承租方（乙方）姓名： 住址單位：住址單位： 身份證號：身份證號：
一、甲乙雙方商定，甲方將上海市浦東新區(qū)濟(jì)陽路65弄6號303室。面積48平米的房屋租給乙方使用，期限自年日至年 月日止，租用期 個月。
二、乙方須一次性交納押金元。（人民幣大寫：仟佰拾元整），租賃期滿后如乙方無違約行為，甲方須將押金如數(shù)退還。
三、租金每月元，乙方第一次付個月租金合計人民幣元， 租期滿不續(xù)租提前一個月通知甲方，如預(yù)期不交乙方應(yīng)主動搬出，否則甲方有權(quán)將房屋收回或通過訴訟解決。
四、承租期內(nèi)甲方保證出租房屋無任何抵押、債務(wù)或其它糾紛，()不得干預(yù)乙方正常居住。
五、室內(nèi)的水費、電費、天然氣費、光纖費、寬帶、物業(yè)管理費、治安費等費用由乙方支付。
六、承租期內(nèi)乙方應(yīng)自覺愛護(hù)房內(nèi)設(shè)施，未經(jīng)甲方同意，不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)賣、改變房屋結(jié)構(gòu)，如因管理不善發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)及人為損壞或違法行為，法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)，甲方有收回住房的權(quán)利。乙方應(yīng)注意居住和經(jīng)營安全，自行采取防火、防盜等安全措施。加強(qiáng)用電、用氣安全，不得亂拖、亂接電線；對于防盜、防火、用電、用燃?xì)獍踩M(jìn)行經(jīng)常檢查，如乙方措施不當(dāng)造成的所有損失，其損失由乙方自行承擔(dān)；造成甲方房屋財產(chǎn)損失，由乙方全額賠償給甲方；造成第三方房屋財產(chǎn)損失，由乙方負(fù)責(zé)處理，由乙方全額賠償對方。并按違約處理。
七、在合同期間，任何一方如要終止合同，必須提前一個月通知對方，同時，合同期滿前一個月，原租房者在遵守前期協(xié)議的情況下，可以獲得優(yōu)先續(xù)租權(quán)，但必須在原租期結(jié)束日前一個月與甲方重新簽訂租房協(xié)議，租金在前期協(xié)議租金基礎(chǔ)上逐年捉增，提增幅度根椐當(dāng)年情況確定。 八、乙方在承租期間已滿，沒有說明續(xù)租和簽約，占房不交，整天鎖門，聯(lián)系中斷，甲方有權(quán)打開房門收回此房，一切后果乙方自負(fù)。
九、該房屋室內(nèi)家具、家電情況：
十、水表度數(shù)（底數(shù)）：電表度數(shù)（底數(shù)）：天然氣（底數(shù)）：
十一、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
身份證號： 身份證號：
電話號碼： 電話號碼：
年月日年月日
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