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      1. 打架調(diào)解協(xié)議書

        時間:2023-06-15 11:28:12 協(xié)議書范本 我要投稿

        打架調(diào)解協(xié)議書精選15篇

          在充滿活力,日益開放的今天,協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛,協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,下面是小編幫大家整理的打架調(diào)解協(xié)議書,希望能夠幫助到大家。

        打架調(diào)解協(xié)議書精選15篇

        打架調(diào)解協(xié)議書1

          甲方:______ 法定監(jiān)護人:____

          乙方:____ 法定監(jiān)護人:______

          玉溪工業(yè)財貿(mào)學校

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年3月23 日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的'方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

          年 月 日 年 月 日 年 月 日

        打架調(diào)解協(xié)議書2

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)___(甲方)與___(乙方)就xx年xx月xx日在_____打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣:(大寫)____元,小寫:¥___元。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          xx年xx月xx日

        打架調(diào)解協(xié)議書3

          甲方:高某某,男,漢族,(戴某某之配偶)身份證:xxxx

          乙方:錢某某,男,漢族,(袁某某之配偶)身份證:xxxx

          20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

          一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

          該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

          二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

          甲方和乙方表示互相原諒對方;

          三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

          甲方:

          乙方:

          日期:

          日期

        打架調(diào)解協(xié)議書4

          甲方:___,男,漢族,(戴某某之配偶)身份證:_____

          乙方:___,男,漢族,(袁某某之配偶)身份證:_____

          20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

          一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

          該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

          二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

          甲方和乙方表示互相原諒對方;

          三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

          甲方:___乙方:___

          日期:20__年__月__日

        打架調(diào)解協(xié)議書5

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費______________________元整,損失費___________元整,共計___________元整。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。

          三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費沒有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的`病的費用,金文哲不再追究其它費用。

          四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          六、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責任。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          見證人:

          日期:

        打架調(diào)解協(xié)議書6

          甲方: 身份證號碼:

          乙方: 身份證號碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費 、誤工費 元 、 生活費 ,等合計人民幣 ,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方 履行賠償義務后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查,產(chǎn)生費用由甲方負責。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          甲方:(簽字) 乙方:(簽字)

          見證方:

          年 月 日

        打架調(diào)解協(xié)議書7

          甲方:受傷學生________縣第____中學________年級________班________(十五歲),監(jiān)護人____________

          乙方:________縣第________中學________年級________班學生____________,監(jiān)護人____________

          ____________、____________兩學生于________________年________月________日________時________分后在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)________縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用____萬____仟余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

          1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應承擔一半責任;

          2、再由____________監(jiān)護人____________補償____________家醫(yī)藥費____仟(¥________)元人民幣,加之前補償____仟(¥________)元合計補償人民幣____萬____仟(¥________)元;

          3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,____________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

          4、 ____________右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人____________監(jiān)護督促,____________家不再承擔任何責任。

          甲方____________

          監(jiān)護人:

          乙方____________

          監(jiān)護人:

          ________________年________月________日

        打架調(diào)解協(xié)議書8

          甲方:

          身份證號碼:

          乙方:

          身份證號碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就x年xx月xx日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣x元。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          見證人:

          xxxx年xx月xx日

          xxxx年xx月xx日

        打架調(diào)解協(xié)議書9

          當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):申請人:陳某某,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):拉X廠操作工。被申請人:鄭某某,男,19××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):拉X廠經(jīng)營者。

          糾紛簡要情況:XX年12月15日晚7時左右,陳某某在拉X廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的.情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:1)由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

          履行協(xié)議的方式、地點、期限:1)本協(xié)議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

          當事人(簽名或蓋章)調(diào)解員(簽名)

          年月日年月日

        打架調(diào)解協(xié)議書10

          甲方:受傷學生__縣第_中學__年級__班__(十五歲),監(jiān)護人___

          乙方:__縣第__中學__年級__班學生___,監(jiān)護人___

          ___、___兩學生于____年__月__日__時__分后在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成__右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)__縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用_萬_仟余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

          1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應承擔一半責任;

          2、再由___監(jiān)護人___補償___家醫(yī)藥費_仟(¥_000.00)元人民幣,加之前補償_仟(¥_000.00)元合計補償人民幣_萬_仟(¥__000.00)元;

          3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,___家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

          4、 ___右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人___監(jiān)護督促,___家不再承擔任何責任。

          甲方___監(jiān)護人:

          乙方___監(jiān)護人:

          ____年__月__日

        打架調(diào)解協(xié)議書11

          甲方:XXX,男,漢族,(XXX之配偶)身份證:xxxxxxxxxx

          乙方:XXX,男,漢族,(XXX之配偶)身份證:xxxxxxxxxx

          20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

          一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

          二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

          甲方和乙方表示互相原諒對方;

          三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

          甲方:乙方:

          ____年____月____日____年____月____日

        打架調(diào)解協(xié)議書12

          甲方: 身份證號碼:

          乙方: 身份證號碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人: ____年____月____日____年____月____日____年____月____日

        打架調(diào)解協(xié)議書13

          甲方:xx

          乙方:xx

          xxxx年xx月xx日,初三年級xxx與初二年級xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級xxx腦部受傷,事發(fā)后學校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學院檢查,F(xiàn)在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

          1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生和其它應當由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

          2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

          3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

          4、甲乙雙方應堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長,認真做人。

          5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實意愿表達,并且公平合理。

          6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。

          7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          甲方簽字:xx

          乙方簽字:xx

          見證人:xx

        打架調(diào)解協(xié)議書14

          甲方:___________身份證號碼:__________________________

          乙方:___________身份證號碼:__________________________經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣______________元.(大寫:______________)

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          見證人:

          ____年____月____日____年____月____日

        打架調(diào)解協(xié)議書15

          甲方:

          身份證號碼:

          乙方:

          身份證號碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

          二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

          三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

          四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精

          神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          見證人:

          年月日

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