賠償協議書集錦15篇
在學習、工作生活中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議是解決糾紛的保障。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，以下是小編精心整理的賠償協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
賠償協議書1
甲方：____________
實際施工負責人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
經雙方自愿協商，達成如下協議：
一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜。
二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣元，大寫____________元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________
___年___月___日
附：甲方營業執照。乙方身份證、醫院診斷證明書、法醫鑒定書。（均為復印件），乙方不能當場簽字人員的授權委托書。
授權委托書
委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親：____________
死者母親：____________
死者兒子：____________
死者女兒：____________
受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。
現委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協議書”。
委托權限如下：
全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協議書。領取補償賠償款項。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
附：委托人、受托人身份證復印件。
賠償協議書2
甲方：___________________________ 協議編號：___________________
身份證號碼：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導致乙方受傷。現甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經協商一致，就賠償事宜達成如下協議：
一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據。
二、上述賠償款里已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及后續可能發生的治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。
三、此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。
四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________
賠償協議書3
甲方：________限公司
乙方：________(系____的父親)。
________(系____的母親)。
用工及因工意外死亡概況：
20___年___月___日，____自愿到________公司________施工隊打工，20___年___月___日與單位簽訂用工合同， 20___年___月___日，____在____工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，采取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發后現場技術人員和值班電工全力搶救，并與____120急救中心取得聯系，組織搶救。因傷勢過重死亡。送____縣殯儀館存放。并及時通知____家屬前往____參加善后處理工作。
20___年___月___日，____的親屬：________ (系____的父親)，現年____歲，________(系____的母親)，現年____歲。與甲方就____因工意外死亡一事協商一次性按工亡解決賠償。經雙方友好協商，根據《勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律法規調解，雙方在平等自愿的基礎上，就____因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關事宜達成協議如下：
1、由于____未婚，且父母等均未達到法定供養親屬條件，經雙方友好協商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工亡補助賠償金額共計________拾萬元。
2、乙方負責提供本人身份證、戶口本復印件等相關要求的資料。
3、此協議一經甲、乙雙方簽字發生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協議，由違反方承擔法律和經濟責任。
4、此協議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：________公司 甲方代表：________ 日期：___年___月___日
乙方：________(系____的父親) 日期：___年___月___日
________(系____的母親) 日期：___年___月___日
賠償協議書4
甲方：XXXX，男，XX歲，住XX，身份證號：XX。
乙方：XXXX，男，XX歲，住XX，身份證號：XX。
乙方于20xx年11月17日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。
3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：）。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
時間：
時間：
見證人：
賠償協議書5
甲方（單位）：
乙方：
xxxx年x月x日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中發生傷害事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了醫療費、交通費、營養費、伙食費等各項費用共計x元（大寫：x），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣x元（大寫：x）。
3、本協議簽訂后x日內，甲方向乙方支付人民幣x元（大寫：x），余款人民幣x元（大寫：x）于x日內付清。
4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方（簽字捺手�。�
乙方（簽字捺手印）：
日期：
賠償協議書6
甲方：______，男，漢族，_____年____月____日出生，________村民，身份證號：________。
乙方：______，女，漢族，_____年____月____日出生，________村村民，身份證號：________。
甲方和乙方是鄰居。20____年____月____日，乙方到甲方申板孩家串門，甲方喂養的狗將乙方咬傷，事后甲方將乙方送往縣人民醫院救治，經醫院治療后，乙方于20____年____月____日康復出院。住院期間甲方支付了全部醫療費用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射，乙方沒有承擔任何醫療費。因甲、乙雙方是鄰居，甲方因自家的狗將乙方咬傷，且事后甲方積極主動將乙方送往醫院救治，并且支付了全部醫療費用�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方李晚娥受傷賠償一事達成以下協議：
一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔甲方已經全部支付。
二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方壹萬肆仟元整14000.00元人民幣作為對乙方的全部賠償。
甲方支付乙方的壹萬肆仟元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。
三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字，甲方支付乙方壹萬肆仟元賠償后，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方申板孩任何責任，并放棄對甲方訴訟的權利。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。
甲方簽字：________
____年____月____日
乙方簽字：________
____年____月____日
見證人簽字：________
____年____月____日
賠償協議書7
甲方：******
乙方：******
甲方因集鎮發展建設的需要，需長期有償使用乙方非耕地一塊，雙方本著既保證單位需要，又節約用地和兼顧國家、集體、個人三者利益的原則，根據現行土地管理法律的有關規定，經甲乙雙方協商達成如下協議：
一、土地的座落、四至及面積
甲方所需使用的土地位于淮河路南側，鎮政府對面的一塊宅基非耕地�？偯娣e**畝，四至長寬如圖所示。
二、土地補償補助標準
經甲乙雙方協商，甲方按有關規定和評估價付用地的土地補償費為每畝*****元，計款******元;房屋拆遷賠償費計款******元;墳墓**座，每座***元，計款*****元;樹木***棵，每棵**元，計款****元，合計款******元。
三、付款方式及時間
自簽訂協議之日，補償費待地面附作物拆遷完畢，鎮政府驗收合格后全部付清。乙方因農戶之間地皮分配時所發生的糾紛由乙方負責全權處理。
四、自協議簽訂后，甲方長期使用該地皮，乙方不得以任何理由或借口干擾和阻撓甲方對該土地的使用權。地款兩清，永無糾纏。
五、此協議一式**份，甲乙雙方各持一份，送有關部門若干份。
甲方代表簽字： (公章)
乙方代表簽字： (公章)
賠償協議書8
甲方： xx旅行社 （具體寫明地址、法人、電話）。
乙方： 受傷者 （具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業、地址、身份證號、電話） 。
xxxx年xxx月xxx日在xxxx游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議為下協議：
1、乙方在xx（景點當地）醫療費由甲方承擔；
2、甲方一次性補償乙方誤工費；如10天×20元=200元整；
3、甲方一次性支付 治療費（換藥費）如100元整
4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方： 乙方：
見證人： 年 月 日
賠償協議書9
被拆遷人(以下簡稱甲方)：
拆遷人(以下簡稱乙方)：
根據《民法通則》、《最新合同樣本法》和《土地管理法》的有關規定，雙方本著平等自愿的原則，就拆遷補償一事達成如下最新協議范本：
一、被拆遷人情況：甲方目前家庭成員共有名，其分別為(男)、(女)。
二、拆遷人情況：乙方根據我國有關法律已經取得拆遷人資格證，乙方承諾將依法與甲方就拆遷補償情況達成最新協議范本。
三、房屋補償：甲方目前所有房屋的建筑面積為平方米，其中包括套內建筑面積平方米、公攤建筑面積平方米;
經過雙方共同委托具備房地產評估資格的評估機構的評估，此等房屋所有權的單位價格為元/平方米，故甲方擁有房屋所有權的合計價值為元。
四、土地補償：甲方目前房屋所占土地共有平方米，其中甲方享有專有土地使用權的有平方米，甲方與其他人共有土地使用權的有平方米;
經過雙方共同委托具備房地產評估資格的評估機構的評估，此等土地使用權的單位價格為元/平方米，故甲方擁有土地使用權的合計價值為元。
五、其他補償：考慮到甲方長期居住于此地，搬離家園將給甲方造成諸多不便，本著獎勵補償的原則，乙方承諾除房屋補償金與土地補償金以外，還應當向甲方支付以下補償金：
1、電話號碼變更費用：
2、有線電視安裝成本：
3、交通運輸費用：
六、補償金支付方式：根據雙方之最新協議范本，乙方共計支付甲方補償金元，乙方承諾將在年月日前，一次性將全部補償金支付到甲方所銀行帳戶：銀行帳號。
七、禁止行為：考慮到甲方的弱勢地位，乙方承諾在雙方沒有達成最新協議范本以前，絕對不會采取任何停水、停電、停暖等行為來影響甲方的正常生活，否則乙方將向甲方每天支付元賠償金。
八、爭議解決：雙方如有爭議，將交由北京仲裁委員會解決。
九、其他：本最新協議范本壹式陸份，雙方各執叁份，乙方提交房屋行政管理機構壹份。
被拆遷人(以下簡稱甲方)：拆遷人(以下簡稱乙方)：
20xx年12月xx日20xx年12月xx日
賠償協議書10
協議雙方：
甲方：
年 月 日出生，
身份證編號：
乙方：
年 月 日出生，
身份證編號：
乙方系xx的妻兒。xx(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系xx生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因xx死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因xx家屬來滬料理xx后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的xx的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因xx死亡的賠償金，計人民幣xx萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
賠償協議書11
甲方：______________
乙方：______________身份證號：______________
乙方于___年___月___日在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。___年___月___日,經乙方主動提出,要求甲方一次性賠償。甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則,達成如下協議：
1、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、二次手術費用、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣___元(大寫：______________),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
2、協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
3、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：______________
乙方(手印)簽字：______________
中間人簽字：______________
___年__月___日
賠償協議書12
甲方： 男 歲
地址：
身份證號：
甲方： 男 歲
地址：
身份證號：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的`全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
賠償協議書13
甲方： 法人代表：
乙方： 監 護 人：
乙方于 年 月 日在 發生傷害事故（ ）,經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣＿＿＿元（大寫： ）。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲 方：（簽字）蓋章
乙 方：（簽字）
見證人：（簽字）
年 月 日
賠償協議書14
甲方：____________ 乙方：____________
經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
十一、協議附件
甲方：____________ 乙方：____________ 見證人：____________
二零______年______月______日
賠償協議書15
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
乙方之子 系甲地契位的工人,因工作原因于 年 月 日發生工傷事故,經搶救無效于 年 月 死亡。 ,, 歲,身份證號碼: ,供養支屬及直系支屬身份情況:
父親: ,年齡: 歲,
出生日期: 年 月 日,
家庭住址:
母親: ,年齡: 歲,
出生日期: 年 月 日,
家庭住址:
為妥善處理 工傷死亡的善后事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協議:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣 元(大寫: 整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協議,乙方收到甲方 元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結 的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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