工傷索賠協議書范本（精選8篇）
在發展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協議書，協議書具有法律效力，確立某種法律關系。我敢肯定，大部分人都對擬定協議書很是頭疼的，下面是小編為大家收集的工傷索賠協議書范本（精選8篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷索賠協議書1
甲方：
乙方：
乙方于20xx年7月30日在十堰北國際貿易城A區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。
5、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。
6、乙方身份證號及同意書。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷索賠協議書2
甲方：________________
乙方：________________
20XX月X日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘�，F經甲、乙雙方的自愿協商，達成如下賠償協議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金xx元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關系的各項法定支付項目。
3、在協議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協議簽訂后，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協議簽訂后，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。
7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協議自甲、乙雙方簽字后協議生效，各執一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工傷索賠協議書3
甲方(死者兒子)：_________代理人：_________代表人(死者其他親戚)：_________
乙方：_________公司代理人：_________
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。
1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另￥_________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須于_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為_____的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________
_____年_________月_________日_________年_________月_________日
工傷索賠協議書4
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利.江上明珠D-3組團一標段項目樓從事的勞動工資。與20xx年xx月xx日受傷。醫院診斷為：經重慶市新橋醫院治痊愈于xx月xx日出院。乙方及其家屬近日到有關醫院和勞動局咨詢了其相關續醫及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風險，經甲、乙雙方平等自愿協商，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協議：
一、 甲方全額承擔乙方出院前的醫療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。
二、乙方同意參照工傷等級標準，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續醫療費用（含手術費等）及其他一切費用共計：元（大寫圓整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）主張其他任何賠償權利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責任和義務，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委托書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。
三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權利。本協議簽訂后，雙方即解除一切勞務用工法律關系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部的正常生產和生活次序。
四、乙方自愿將其相應的意外傷害保險（含團體保險）的.收益權無條件地轉移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔違約責任。
五、本協議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。
甲方：
乙方：
委托人：
日期： 年 月 日
工傷索賠協議書5
甲方：________________
乙方：________________
根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：
一、甲方系乙方的員工，乙方在20XX年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。
二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂后五日內支付至乙方帳號（戶名XXX，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：622XXXXXXXXXXX）。
三、本協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。
四、雙方無其他爭議，
五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________乙方________________
____年____月____日
工傷索賠協議書6
當事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當事人（甲方）于20xx年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院 天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
工傷索賠協議書7
甲方（單位）：_____地址：法定代表人：
乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方于20xx年xx月xx日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：________）。
3、本協議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫_____：），乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
�。ǎ┽t療費及后續治療費用為：__________;
�。�2）誤工費（含醫療期間及出院之后的康復期）為：__________;
�。�3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______________;
�。�4）前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。
第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續（如工作交接等）。
第五條：勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條：本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條：本協議自雙方簽章之日起生效。
第八條：本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條：因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條：本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：____
工傷索賠協議書8
甲方(用人單位):
乙方(勞動者) :
甲、乙雙方就乙方工傷補償事宜，經平等協商后，可根據按國家勞動能力鑒定標準一級至三級的勞動能力喪失程度，自愿達成如下一致協議:
一、甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、安家補助費，一次性工傷醫療補助金，共計人民幣
元(大寫: 整)。
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資、獎金、補貼、加班費、經濟補償金均已支付。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關勞動關系產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后(包括入職后的社保費及住房公積金) 不得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方: 乙方:
(簽章): (乙方代表簽名):
經辦人: 身份證號:
日期:__年 月 日 日期:__年 月 日
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