入住協議書范本
隨著社會一步步向前發展，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的入住協議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
入住協議書1
甲方（養老院）：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
電話：______________________________
乙方（入住老人）
姓名：______________________________
年齡：______________________________
性別________________________________
身份證號：__________________________
原單位：____________________________
丙方（親屬或本市擔保人）
親屬姓名：__________________________
與入住人的關系：____________________
工作單位：__________________________
身份證號：__________________________
住所地：____________________________
聯系電話：__________________________
擔保人姓名：________________________
協議總則：
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規范》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協議的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協議。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。
協議分則：
甲方的基本權利和義務：
一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔凈。
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡。
三、醫療護理的義務�；诒Ｗo入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。
五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充并作為本協議附件。
乙方的基本權利和義務：
一、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。
三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同。
五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。
丙方義務：
一、丙方應保證至少_____星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。
二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
三方安全義務
一、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記。
二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任。
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任。
四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。
五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：
1．在房間內保管貴重物品。
2．會見可能有糾紛的客人。
3．認為自身安全受到他人威脅。
4．對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果。
5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問。
6．對于某種器材或設備的使用方法不明。
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區域設置警示標志。
七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意。
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責。
九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排。
十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，并協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任。
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。
十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協助聯系轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。
服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1．床位費每月______元。
2．伙食費每月______元。
3．冬季取暖費每月______元。
5．交納押金______元。
6．電費（指自帶家用電器并經同意者），根據家電功率核定每月的收費。
7．其他約定的服務收費計______元。
8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法。
三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取。
四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償。
五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度。
六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
1．醫療費用。
2．喪葬費用。
3．違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失。
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
單方協議解除
一、以下情況下甲方可解除協議：
1．甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力。
2．乙方患傳染博？精神病。
3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴。
4．乙方涉案刑事犯罪。損害社會公共利益。
5．乙方未按時繳納有關費用或賠償金。
6．乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議。
三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方。
四、合同解除后，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用。
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還。
六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。
違約責任
除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
解決爭議的'辦法
各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。
其他條款
一、協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力。
二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
甲方：（蓋章）___________________
法定代表人：_____________________
委托人：_________________________
乙方：（簽名）___________________
姓名：___________________________
丙方：（親屬簽名）_______________
親屬姓名：_______________________
擔保人姓名（簽名）：_____________
簽訂時間：_______________________
入住協議書2
甲方：鄉鎮（街道）人民政府（以下簡稱甲方）
乙方：敬老院（以下簡稱乙方）
丙方：院民（以下簡稱丙方）
丁方：村（居）民委員會（以下簡稱丁方）根據國務院《農村五保供養工作條例》和重慶市人民政府關于
貫徹《農村五保供養工作條例》的實施意見的規定，為切實做好五保供養工作，維護五保供養、托養對象合法權益，經甲、乙、丙、丁四方協商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協議：
一、甲方的權利和義務
1、將五保供養工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施設備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養五保對象入住安全。
2、按照農村五保供養政策的相關規定，建立五保、托養對象集中供養專帳，按時將五保供養金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目。
3、建立五保、托養老人集中供養的管理運行機制，與丁方建立五保供養、托養聯系制度。
4、處理敬老院管理、建設中的有關問題。
5、按照規定配備敬老院管理服務人員。
二、乙方的權利和義務
1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環境舒適、潔凈。
2、建立完善的管理規章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發展院辦經濟，不斷提高供養人員的生活水平。
3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養對象正常生活的，乙方有權終止協議，并通知丁方接回原居住地供養。
4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。
5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據新型農村合作醫療和城鄉醫療救助政策，協助丁方為丙方辦理相關手續。
6、下列款項、物品由乙方按規定統一管理使用。
①上級下撥的五保供養金。
�、谏鐣鹘缛耸俊⑸鐣M織、單位向敬老院捐贈的物品、款項。
�、墼好窠邮苌鐣鹘缛耸俊⑸鐣M織、單位捐贈的款項物品。
7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發放零花錢。
8、乙方根據丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。
三、丙方的權利和義務
1、提交入住乙方的書面申請和一周內經區縣級以上醫院的體檢表，簽訂入住協議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，并有出院的自由。
2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有。
3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動。
4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護居住環境。
5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物。
6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負。
7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它設備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖。
8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切后果自負�；纪话l性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權利。
9、在外欠款自行承擔。
10、去逝后決定由處理后事。
四、丁方的權利和義務
1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養期間的擔保人。
2、丙方去逝后，必須實行火化。一旦接到乙方通知后，應及時安排人員根據入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。
3、對不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養。
4、丙方去逝后，如有現金或銀行存款，應用于喪葬費用，剩余部分，則歸敬老院所有。
5、協助做好入住五保對象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。
6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔相應費用。
四、本協議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執一份，享有同等的法律效力。
五、本協議經甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。
甲方：鄉鎮（街道）人民政府（蓋章）
20____年__月____日
乙方：敬老院（蓋章）
20____年__月____日
丙方：院民簽字（捺�。�
20____年__月____日
丁方：村（居）委會（蓋章）
20____年__月____日
入住協議書3
合同編號
簽約地點
簽約時間
協議訂立方：
甲方：_________托老院（簡稱甲方）
法定代表人：
地址：
聯系電話：
乙方：入住老人_________（簡稱乙方）：
姓名：
年齡：
性別：
身體狀況：
身份證號：
生活來源：
原工作單位：
丙方：入住人員家屬或本市擔保人_________（簡稱丙方）
親屬（擔保人）姓名：
與入住老人關系：
身份證：
工作單位：
常住地址：
常用電話：
緊急電話：
為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務�，F甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自愿協商，特訂立如下條款，共同遵守。
一、月收費標準及結算方法
入住費用為每月____元整（人民幣），包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。
結算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。
入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還7元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。
二、甲、乙、丙三方的權利和義務
�。ㄒ唬┘追降臋嗬土x務
1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。
2、乙方入住時，甲方免費為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，并按規定的收費標準收取費用（護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調整）。
3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫療服務，并不再收取醫藥費。
4、乙方入住后，甲方發現并確認乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切后果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應立即為乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。
5、乙方病情加重，甲方認為需要轉院治療時，乙方（或丙方）應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔。
6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協議的執行，并不再承擔對乙方的護理義務。
7、如乙方入住后不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方（或丙方）負責。
8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。
�。ǘ┮曳降臋嗬土x務
1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。
2、如實反映入院前所患病癥及病情，并提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。
3、按期交納所需的費用。逾期（三天）不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。
4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。
5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定范圍進行（具體見免費醫療范圍）。
6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定為準，乙方或丙方應及時支付。
7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙方應代為賠償。
�。ㄈ┍降臋嗬土x務
1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。
2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙方應及時領回。
3、丙方在接到甲方關于乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。
4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。
5、乙方故逝后，丙方應及時處理善后事宜。
6、丙方作為乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準為入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。
7、乙方的權利義務可由丙方代簽。
三、事件處理原則
�。ㄒ唬⿲τ谝曳阶詡鋽y帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意后方可服用。未經批準擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔。
�。ǘ┥钔耆荒茏岳�，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則后果自負。
�。ㄈ┥钅馨胱岳砗妥岳硪庾R清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。
�。ㄋ模┤胱±先嗽瓌t上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方（或丙方）承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。
�。ㄎ澹┮曳轿唇浥鷾剩孕猩秒x外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。
四、特殊待遇及特殊約定：
�。ㄒ唬┮曳降纳眢w狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切后果，由乙方自行承擔。
特殊注明：乙方要求入住_________樓_________房間，本人簽名_________。
（二）乙方入住后，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或床位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費用。
�。ㄈ┢渌厥馇闆r另簽特殊護理協議。
五、違約責任
�。ㄒ唬┮曳竭`約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。
�。ǘ┮曳竭`反協議二條（二）項中的義務視為違約。
（三）丙方違反協議二條（三）項中的義務視為違約。
其中：
1、違反（三）項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用（含期間產生治療費用），因延期領回發生死亡事件等后果，由丙方自負全責。
2、違反（三）項中3款情形，出現甲方無法聯系或無法通知丙方情況（包括緊急電話無法接通），甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。
3、違反（三）項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。
4、違反（三）項中4款情形，如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權申報公安等有關部門后按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。
�。ㄋ模┮曳饺胱》⻊掌跐M或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙方應雙倍承擔滯留期間費用。
�。ㄎ澹┘追轿窗磭覙藴时M職服務，出現惡意、故意侵害乙方行為，應承擔違約責任。
六、甲方免責條款
�。ㄒ唬┤缬鲆曳酵话l疾病或突發意外事件，甲方無法聯系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況采取合理必要并符合常規，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責。
�。ǘ┳o理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。
�。ㄈ┮蛲话l疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。
（四）私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。
七、協議未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可通過法律渠道解決。
八、此協議一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反復閱讀此協議后簽字），甲、乙、丙三方各執一份。
九、此協議附有附件兩份，是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。
十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。
甲方：磐石市夕陽紅托老院
代表簽字：
乙方簽字：
丙方簽字：
20____年____月____日
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