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      2. 醫院個人委托書

        時間:2023-09-22 10:46:40 委托書 我要投稿

        醫院個人委托書范本

          如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益,委托人無權終止委托協議。在辦理事務和工作生活中,在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多,如何寫一份恰當的委托書呢?下面是小編為大家整理的醫院個人委托書范本,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        醫院個人委托書范本

        醫院個人委托書范本1

          茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

          此致醫院

          受托人:____________

          身份證號:______________________

          電話:___________________________

          委托人:_________________________

          身份證號:______________________

          電話:___________________________

          ______年______月______日

        醫院個人委托書范本2

          茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

          此致醫院

          戶籍地:__________________

          代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

          受委托人:____________身份證號:__________________

          戶籍地:________________________

          電話:__________________________

          ______年______月______日

        醫院個人委托書范本3

          患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

          委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

          有效證件號碼:_______________住址:______

          受托人:_____________________性別:______年齡:_________

          聯系電話:___________________

          有效證件號碼:_______________住址:_____________________

          與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:_________(手印)______年______月______日

          受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

        醫院個人委托書范本4

          姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

          委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

          有效證件號碼:____________________

          住址:_____________________________

          被委托人:______性別:______年齡:_____

          聯系電話:___________________________

          有效證件號碼:______________________

          住址:_______________________________

          與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

          本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

          受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

          患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

          受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

          醫師簽名:________

          談話地點:______年______月______日______時______分

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            醫院個人委托書范本

              如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益,委托人無權終止委托協議。在辦理事務和工作生活中,在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多,如何寫一份恰當的委托書呢?下面是小編為大家整理的醫院個人委托書范本,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

            醫院個人委托書范本

            醫院個人委托書范本1

              茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

              此致醫院

              受托人:____________

              身份證號:______________________

              電話:___________________________

              委托人:_________________________

              身份證號:______________________

              電話:___________________________

              ______年______月______日

            醫院個人委托書范本2

              茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

              此致醫院

              戶籍地:__________________

              代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

              受委托人:____________身份證號:__________________

              戶籍地:________________________

              電話:__________________________

              ______年______月______日

            醫院個人委托書范本3

              患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

              委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

              有效證件號碼:_______________住址:______

              受托人:_____________________性別:______年齡:_________

              聯系電話:___________________

              有效證件號碼:_______________住址:_____________________

              與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

              本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

              委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

              患者簽名:_________(手印)______年______月______日

              受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

            醫院個人委托書范本4

              姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

              委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

              有效證件號碼:____________________

              住址:_____________________________

              被委托人:______性別:______年齡:_____

              聯系電話:___________________________

              有效證件號碼:______________________

              住址:_______________________________

              與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

              本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

              受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

              患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

              受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

              醫師簽名:________

              談話地點:______年______月______日______時______分

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