房產授權委托書(集錦15篇)
被委托人在行使委托書上的合法權力時,被委托人不承擔任何法律責任。在社會一步步向前發展的今天,我們在許多事務中都可能會用到委托書,你所見過的委托書是什么樣的呢?以下是小編整理的房產授權委托書,希望對大家有所幫助。
房產授權委托書1
委托人(甲方):______________
身份證號碼:______________
居間人(乙方):______________房地產經紀事務所
代表:______________
依據國家有關法律、法規的規定,甲、乙雙方在自愿、平等和誠實守信的基礎上,就乙方接受甲方委托,按其要求,為其提供訂約機會及提供訂合同的媒介等事項達成一致意見,訂立本協議。
一、甲方愿意委托乙方獨家居間出售該房地產,不再委托其他任何單位或者個人。只要該房產成交都按照本協議約定向乙方支付服務費用。
二、委托交易房地產的基本情況:
1、物業類別:□住宅□別墅□商鋪□辦公樓□其他
2、地址:_______區_______路_______弄_______號_______室(下稱“該房地產”)建筑面積:_______平方米(以房地產權證為準)戶型:_______室_______廳_______衛
3、及地下車位_______號,車位面積_______平方米;
4、權屬:□使用權□產權,房地產權證號:
5、裝修標準:
6、附屬配套設施:
7、是否設置了抵押:□否□是
8、是否設置了租賃:□否□是(_______年_____月____日至_______年_____月____日)。
三、總房價:人民幣/美元_______元(RMB/USD_______)。
四、付款方式:___________________________________
五、傭金支付:___________________________________
1、若甲方成功出售該房地產,則乙方將向甲方收取上述房地產實際成交總價款的1%作為服務費。
2、甲方應于乙方介紹的買方簽約或類似文件同時將傭金支付給乙方。
3、甲方如未能按時將傭金支付給乙方,每逾期一日加收傭金總額的萬分之五作為滯納金。
4、甲方與乙方介紹的買方達成交易后,如果甲方與買方在履行房地產買賣合同時有違約行為的,則按其簽訂的房地產買賣合同追究違約責任。乙方收取的服務費不予退還。
六、協議的履行
1、乙方應隨時依甲方之查詢,向甲方報告業務處理情況。
2、乙方應積極、努力為甲方提供求購方的信息,盡快完成甲方委托事項。
3、甲方保證本協議第二條所述情況屬實,如因資料不符給乙方或買方造成損失,有甲方負責賠償。
4、甲方同意在收到買方所交的定金后,交由乙方代為保管,待甲方與買方正式簽署房地產買賣合同時,再由乙方轉交給甲方。
5、如果甲方不同意將收到的定金由乙方代為保管,需在收取定金的'同時將其房地產權證書交由乙方保管。
6、協議履行期間,甲方要求變更協議條款的,應及時書面通知乙方,征得乙方同意后在約定的時限內,變更約定條款或簽訂補充條款,并注明變更事項。甲乙雙方因履行協議而簽署的補充協議及其他文件,均為本協議的組成部分,與本協議具有同等效力。
7、如果甲方違反本協議而委托其他任何第三方,則視為乙方已經完成全部義務,甲方都應按照本協議5、1款規定向乙方支付服務費用。
8、其他___________________________________
9、委托期限和限制:自_______年_____月____日起至_______年_____月____日止。
甲方或本合同項下之代理人于本合同期內或本合同期滿后一年內,與乙方所曾介紹的客戶成交而不通過乙方的,按委托價格的百分之一向乙方支付違約金;
七、爭議的解決:甲、乙雙方在履行協議過程中若發生爭議,應雙方協商解決,協商不成可向乙方注冊所在地法院提起訴訟。
八、本協議經雙方簽字后即為生效,一式兩份,由甲乙雙方各執一份。
委托人(甲方):______________
居間人(乙方):_______房地產經紀事務所
代表人:______________
代表人:______________
地址:______________
地址:______________
電話/傳真:______________
電話/傳真:______________
日期:_______年_____月____日
日期:_______年_____月____日
房產授權委托書2
委托人:
身份證號碼:
通訊地址:
受托人:
身份證號碼:
通訊地址:
聯系電話:
委托人與受托人關系:
夫妻:
委托人與受托人所購買的號樓單元室(以下簡稱“該房屋”),F因委托人工作繁忙,不能親自前往辦理該房屋產權登記相關手續,F委托人全權委托受托人代為辦理該房屋的產權登記相關手續。受托人代表委托人做出的行為以及簽署的`法律文書,委托人均予以認可,由此產生的法律后果由委托人承擔。
受托人承諾其已取得委托人的合法授權,有權代表委托人辦理該房屋相關產權登記手續并簽署相關法律文書。
委托人(簽章及指印)受托人(簽章及指印)
________年____月______日
房產授權委托書3
委托人(抵押人): (男/女), 年 月 日出生
身份證號碼: ,聯系電話:
委托人(共有人): (男/女), 年 月 日出生
全權辦理上述房屋抵押登記的有關手續,代為簽署抵押合同及其他相關文件,申請辦理及領取該房產抵押登記的相關文件;
身份證號碼: ,聯系電話:
在委托期內,如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同,或實際開始履行出租行為時),甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準,相當于一個月的房租,不足一年或超過一年以此標準類推計算)
甲乙雙方嚴格遵守洛陽市產權交易中心有關交易規則和資產公開處置業務的規定以及本協議約定,若違反規定和約定,違約方承擔相應經濟,法律責任。
授權期限到期或授權被授權方提前撤銷后,被授權方仍以授權方名義行事的,對授權方不產生任何法律效力,一切后果由被授權單位自行承擔。
受托人: (男/女),工作單位:
委托代理費用及付款方式:甲方保證在資金到達甲方指定賬戶同時一次性支出 元人民幣(稅后)給乙方作為代理費。(抵押及加快費180元、評估費 元等費用自理)。
身份證號碼: ,聯系電話:
抵押人 與中國民生銀行 支行(下稱抵押權人)于 年 月 日訂立的編號為 的《中國民生銀行個人住房抵押借貸合同》(下稱借貸合同)約定,將坐落于北京市 區房產(房屋所有權證號: )抵押給抵押權人,作為償還借貸合同項下債務的擔保。 作為此房產的.共有人 ,亦同意將上述房產依借貸合同之條件抵押給抵押權人作為償還借貸合同項下債務的擔保。抵押人購置此房產僅用于 ,未對外出租。
現 、 因故不能親自辦理此房產的抵押登記手續,特委托 代為向北京市 區房屋土地管理局辦理將上述房產抵押予抵押權人的相關手續,委托權限與期限如下:
1、 代理權限為:受托人代理本人辦理抵押登記的一切相關手續,有權代理本人在《北京市城鎮房地產抵押登記申請書》等相關文件上簽字,本人承認其簽字的法律效力,其簽字代表本人真實意思。受托人有權轉委托。
2、 委托期限為:自委托人簽字之日起,至受托人辦理完抵押登記手續,抵押權人取得《他項權利證明書》之日止。
委托人(抵押人):
委托人(共有人):
年 月 日
房產授權委托書4
今委托_______(身份證明編號:______________)代理我(單位)辦理坐落于_______的房屋登記事項,具體為:
□所有權初始登記□所有權轉移登記□所有權變更登記□所有權注銷登記□抵押登記□地役權登記
□預告登記□更正登記□異議登記□補證、換證
代理權限為提出房屋登記申請、辦理相關房屋登記手續,接受詢問,撤回登記申請,領取房屋權屬證書或其他辦理結果。
我(單位)對代理人在代理權限內依規定辦理的'有關登記事宜均承擔法律責任。
委托人(簽字):______________
委托人聯系地址(郵編):_______
聯系電話:______________
受托日期:_______年_____月____日
注:委托人是自然人的應簽字;委托人是法人或其他組織的,應加蓋公章。
房產授權委托書5
現委托__為我單位辦理坐落位于__產權的.__房產證__登記手續及領取房地產證明書的代理人。代理期間為_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日。
說明:
1.__法定代表人為企、事業單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。
2.內容填寫必須真實、清楚、涂改無效。
3.此證明只作房地產登記使用。
法定代表人:
(簽名或簽章)
代理人:
身份證件號碼:
聯系電話:
日期:__年__月__日
辦理房產證授權委托書4
茲委托________(身份證號:____________) 代理本公司辦理房屋權屬(所有權、他項權證)一切事宜。
本授權自房屋權屬登記完截止。
特此授權!
電話:____________
受托人:________
____年____月____日
房產授權委托書6
委托人(甲方): 性別: 身份證號: 現住址
房地產抵押合同簽訂之日起30日內,抵押當事人應到房地產所在地的房屋管理部門辦理房地產抵押登記手續,房地產抵押合同自抵押登記之日起生效。
本人工作繁忙,不能親自辦理的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的'事宜,委托人對受托人授權如下:
受托人(乙方): 性別: 身份證號: 現住址:
委托內容如下:
甲方于_______年_____月____日將其房委托乙方進行出租及管理。為進一步明確對甲方所屬產權房屋及相關設備的租賃范圍和日常管理的內容,經甲乙雙方友好協商,現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下:
委托權限:參與調解和簽署和解協議;參加法庭開庭;調查、提交有關證據;代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。
本人因工作較忙,沒有時間辦理抵押登記相關手續,特全權委托 全權代表我到房地產管理部門或車輛管理部門辦理小額借款抵押物的抵押登記手續(包括辦理并領取相關他項權利證書手續)和利益及本金的追償。
受托人在相關文件上的簽字我均予以認可。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
房產授權委托書7
委托人:_______ 性別:_______ 出生日期:_______年____月____日
身份證編號:______________ 暫住證號:______________
住址:______________
被委托人:_______ 性別:_______ 出生日期:_______年____月____日
身份證編號:______________ 暫住證號:______________
住址:______________
委托原因及事項:
本人_________準備購買______________________________房屋(房產證號為:_____________),現因本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:
1:代為辦理該房產立契過戶,稅務登記及與之相關的一切手續
2:代為領取房產證
3:代為簽署與交易有關的.合同文件等
4:代為辦理銀行放款手續及借貸資金的.劃轉,解凍等與之相關的一切手續
對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止
委托人:______________
_______年____月____日
房產授權委托書8
委托人:
姓名:王先生
性別:男
身份證號碼:_____________
受托人:
姓名:陳先生
性別:男
身份證號碼:_____________
委托書
委托人:
姓名:王先生
性別:男
身份證號碼:_____________
受托人:
姓名:陳先生
性別:男
身份證號碼:_____________
我擁有位于成都市武候區玉林南路玉林花園2棟3號的房產,現委托陳先生為我的代理人,代理人可以我的名義在代理期限:20_年3月3日至20_年3月3日內,代理如下事項:
一、全權辦理出租上述房產有關手續,代為簽署上述房產收取租金,代理人有權選擇承租方并確定租賃價格。
二、管理上述房產,代為支付該房產有關水、電、物業guǎn lǐ、煤氣、有線電視、電話、網絡以及相關費用。
三、以上述房產為抵押辦理貸款,代為簽署抵押合同等以及借款借據及其它相關文件,收取借款款項。
四、到國土部門辦理上述房產的抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產貸款(即贖樓)手續,代辦抵押登記注銷手續、領取房地產證等產權證明,有權遞
件、取件,在有關文件上簽字。
六、全權辦理上述房產的有關轉讓手續,代為簽署房產轉讓合同并收取售房款,在有關文件上簽字。
七、辦理上述房產的房款資金監管協議及收取資金監管協議中的房款,簽署相關文件。
八、到國土部門查詢上述房產產權資料、辦理過戶登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產的`水、電、物業管理、煤氣、有線電視、電話、網絡費以及其它相關過戶、銷戶手續
委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續,我均予承認。
委托代理人(有/無)轉委托權。
委托人(簽字、按指。
__年_月_日
房產授權委托書9
本授權委托書聲明:xxxxxxxxxxx(機構名稱)負責人李xx(負責人姓名),授權委托趙x(被授權人姓名)為本人(或者本機構)的合法代理人,在20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日期間,代理本人(或者本機構)辦理申請從事代理會計記賬業務相關事務。本人(或者本機構)對被授權人所提供的全部申請材料的真實性,以及在辦理申請從事代理會計記賬業務事務過程中的.行為承擔責任。
本授權書于簽字之日起生效,特此聲明。
授權人簽字蓋章:
李xx日期:20xx年xx月xx日
代理人(被授權人)簽字蓋章:
趙x日期:20xx年xx月xx日
房產授權委托書10
委托方(以下簡稱甲方):_______
身份證號:______________
受托方(以下簡稱乙方):_______市_______區_______服務部
甲、乙雙方本著自愿、平等、誠實信用的原則,經雙方共同協商,就甲方委托乙方按下列條件居間出售房屋事宜達成如下協議:
第一條:房屋基本狀況
1、房屋坐落于_______市_______區_______;產權編號(或購房合同編號):_______;建筑面積:_______。
2、本委托為獨家委托,業主愿意按照底價_______萬元整出售該上述房產,價格為實收價。
第二條:委托期限
1、本委托書期限為_______個月,自_______年_____月____日起至_______年_____月____日止。
2、委托到期后7日內,如甲方不辦理終止手續,視為甲方同意自到期之日起委托書以叁個月為周期自動順延,本委托書繼續有效。
第三條:甲方義務
1、保證出售的房產產權清晰(無抵押、查封等瑕疵),并且已獲得房產共有人的同意,對房產享有合法處分權。
2、在委托期內,甲方不得將所委托的房屋自行出售或經他人介紹成交。
3、在委托期內及期滿三個月內,甲方不得以任何形式及任何價格不通過乙方而與乙方所曾介紹過的交易對象成交。
4、委托期限內該房屋的基本情況發生變化,甲方需持本委托書到乙方處更改發布信息。
5、甲方同意乙方在需要時可委托第三方或與第三方共同完成甲方委托的事務。
第四條:乙方義務
1、委托期間,乙方應積極透過市場流通渠道盡快尋找購買人,早日完成甲方委托之交易。
2、乙方應認真主動完成委托業務,做好信息發布、帶客戶看房、如實推薦房屋等工作,積極與承購方和甲方溝通,并協調相關事宜。
3、委托房屋達成買賣意向時,乙方應負責提供《房屋買賣合同》范本并就房屋出售轉讓的相關政策法規提供咨詢。
4、代辦業務:在甲方要求下,根據甲方提供的證照和資料代為甲方辦理房產過戶手續等。
第五條:服務費用
1、甲方經乙方介紹出售房產,應于簽訂買賣合同時由購買方支付實際成交價的.2、5%作為中介服務傭金,但約定由買方支付全部中介服務傭金的除外。成交價格以甲方與購買方(或其代理人、親屬、朋友、同事等)最后成交價為準。
2、經乙方介紹未能成交之客戶,乙方不收取任何費用。
3、甲方另行委托乙方代辦過戶等手續的,應于委托時支付代辦費
4、委托期限內,甲方無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹的客戶(或其代理人、親屬、朋友、同事等)私下成交,均視為乙方居間成交,購買方應按成交總價的2、5%支付中介服務傭金。
5、委托期限內或本協議期滿3個月內,甲方無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹過的客戶私下成交或自行撮合成交或通過他人介紹成交,均應按成交總價的2、5%向乙方支付中介服務傭金。同等條件下,甲方應先與乙方介紹的客戶成交。
第六條:協議生效
本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,經雙方簽字蓋章后生效。
委托方(甲方):_______
受托方(乙方):_______
聯系地址:______________
聯系電話:______________
日期:_______年_____月____日
房產授權委托書11
委托人:
姓名:
性別:
身份證號碼:
受托人:
姓名:
性別:
身份證號碼:
現將我位于**市....路南段111號的房產一套進行處理,特委托張..為我的房產處理全權代理人,現授權代理人張文濤代理我處理以下事項,代理期限自****年 *月 *日至 ****年 ** 月 **日。
一、代理人張..全權辦理出租、出售上述房產有關手續,代為簽署上述房產租賃合同、并收取租金,代理人有權確定租金及期限。
二、代理人張..負責管理上述房產,代為繳納此處房產有關水、電、物業管理等的一切費用。
三、代理人張..全權負責為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關文件,收取借款款項。
四、代理人張..負責到國土部門辦理上述房產的'抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產貸款手續,代辦抵押登記注銷手續、領取房地產證等產權證明,有權遞件、取件,在有關文件上簽字。
六、代理人張..全權辦理上述房產的有關轉讓手續,代為簽署房產轉讓合同并收取售房款,在有關文件上簽字。
七、代理人張..辦理上述房產的房款資金監管協議及收取資金監管協議中的房款,簽署相關文件。
八、代理人張..負責到國土部門查詢上述房產產權資料、辦理過戶登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產的水、電、物業管理、煤氣、有線電視、電話、網絡費以及其它相關過戶、銷戶手續。
委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續,我均予承認。
委托代理人無轉委托權。
委托人(簽字、按指印):楊.. ****年*月*日
房產授權委托書12
委托人:__________ 性別:____ 年齡:____
住址: ___________________________
身份證號碼:______________________
受托人:____ 性別:____ 年齡:____
住址: ___________________________
身份證號碼: _____________________
委托人擬購買座落于____________________的房屋,鑒于________________________________,以____為委托人,以____為受托人,由委托人特向受托人出具本《授權委托書》,授權受托人全權處置有關____________________的房屋的'所有事宜。具體授權如下:
一、受托人即全權代理委托人處置____________________的房屋相關的所有事宜,包括但不限于購買、抵押、出租、出售、贈予、過戶等及與其有關事務(包括但不限于簽署有關文件、代為領取該房屋的《他項權證》和《房屋所有權證》、與買方/賣方簽訂《房屋買賣合同》、辦理房屋買賣合同公證、代為向派出所申請該房的戶籍關系核查情況證明、查檔、辦理房屋產權過戶手續、代收
房款及協助買方辦理銀行按揭貸款等相關手續、辦理交房等相關事宜、到產權處或稅局交納相關稅費及手續費等)。
二、委托人承擔在處置前述房屋過程中發生的一切費用。
三、委托期限:____年____月____日至____年____月____日。
四、受托人有權轉委托。
五、受托人在代理權限內簽署的一切相關文件委托人均予以承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
委托人:
受托人:
年 月 日
房產授權委托書13
委托人:______,_____(性別),______年__月____日出生,住址:________________________________________,公民身份號碼:_________________。
______,_____(性別),______年__月____日出生,住址:________________________________________,公民身份號碼:_________________。
受托人: , (性別), 年 月 日出生,住址: ,公民身份號碼: 。
我們,委托人_______和_______系夫妻關系,我們是座落于遼寧省沈陽市_____區_______路____號___(建筑面積:_________平方米,房屋所有權證編號:沈房權證____字第_______號,登記卷號:________)房產得所有權人,現因我們有特殊原因無法親自到場,特委托 全權代替我們辦理與該房產有關得如下事項:
1、受托人以委托人得名義到貸款銀行辦理該房產銀行(或住房公積金貸款)提前還款得一切手續,領取注銷抵押憑證并到房產抵押部門(或擔保部門)辦理該房產得抵押注銷手續及簽署相關法律文件;
2、代為簽署《房屋抵押合同》,代為到房產抵押部門辦理該房產得抵押手續、領取他項權利證、領取抵押后得《房屋所有權證》及簽署相關法律文件;
3、到房產抵押部門辦理該房產得抵押注銷手續及簽署相關法律文件;
4、領取上述注銷抵押后得《房屋所有權證》;
5、簽署《房屋買賣合同》,代為辦理該房產得產權交易、更名、過戶、查檔等與出售上述房產有關得一切事宜;
6、受托人有權代替委托人回答上述房產產權(或抵押)登記詢問筆錄并代替原房主簽署房產承諾書;
7、如上述房產地址、面積與實際不符,受托人有權代為辦理更改并領取地址、面積更正后得《房屋所有權證》、《契證》;
8、代為辦理該房產《土地使用證》得更名手續并簽署相關文件;
9、代為到當地稅務部門交納該房產交易時所產生得各種稅費并在契稅、營業稅、個稅、印花稅等稅費單上簽字確認,同時辦理、領取該房產得《契證》;
10、代為辦理(或放棄)該房產二手房資金監管得一切手續并簽署相關法律文件;
11、代為辦理該房產《房屋所有權證》、《契證》、《土地使用證》得掛失、補辦手續;
12、代為辦理該房產室內得水、電、煤氣、有線(數字)電視、寬帶網、電話、物業、采暖等配套設施更名手續;
13、代為協助買房人辦理該房產得銀行交易貸款(或住房公積金貸款)手續,并協助買房人到房產抵押部門(或擔保部門)辦理該房產得抵押(擔保)手續、領取他項權利證及簽署相關法律文件;
14、代交各種費用、代為開立銀行放款賬戶、代為收取銀行放款、代為收取售房款;
15、上述房產如遇動遷,受托人有權代替委托人辦理該房產得動遷(回遷)手續及相關事宜、代為簽署《拆遷協議》、代為開立銀行賬戶并領取動遷補償款。
16、代為到房產部門辦理該房產非金融抵押得一切手續并簽署相關文件;
17、有關上述房產出售得未盡事宜,受托人可以全權處理。
本項授權為我們二人真實意思表示,受托人在辦理上述委托事項期間所簽署得一切法律文件我們均予同意,其引發產生得相應權利和義務由我們承擔。
委托期限:從即日起至上述委托事項辦理完畢止。
受托人無轉委托權。
委托人: 委托人:
二o一 年_____月_____日
房產授權委托書14
本授權委托書聲明: xxxxxxxxxxx (機構名稱) 負責人 xx (負責人姓名), 授權委托 x (被授權人姓名)為本人(或者本機構)的.合法代理人,在 20xx 年 xx 月 xx 日至20xx年 xx月 xx 日期間,代理本人(或者本機構)辦理申請從事代理會計記賬業務相關事務。本人(或者本機構)對被授權人所提供的全部申請材料的真實性,以及在辦理申請從事代理會計記賬業務事務過程中的行為承擔責任。
本授權書于簽字之日起生效,特此聲明。
授權人簽字蓋章: 李xx 日期:20xx 年 xx 月 xx 日
代理人(被授權人)簽字蓋章: x 日期: 20xx 年 xx 月 xx 日
房產授權委托書15
甲方(委托方):
乙方(受托方):
甲方于 年 月 日將其房屋委托乙方進行出租及管理。為進一步明確對甲方所屬產權房屋及相關設施設備的租賃范圍和日常管理的.內容,經甲乙雙方友好協商,現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下:
一、委托事項甲方授權乙方全權行使以下房屋的出租和經營管理權力。
二、房屋基本情況
1.房屋名稱:
2.座落位置:
3.建筑面積:
4.房屋用途:
5.具體樓層:
三、委托權限
1.房屋的出租和日常管理;
2.房屋的物業管理;
3.房屋的相關設施設備的維護與管理;
4.法律法規規定由房屋產權方負責管理的其它事項。
四、經甲乙雙方簽字蓋章后,該委托授權書即生效
甲方(蓋章和簽字):
乙方(蓋章和簽字):
身份證號:
電話:
房產證號:
身份證號: 電話:
_____年______月______日
______年______月______日
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