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      1. 房屋鑒定委托書

        時間:2023-02-17 13:34:18 委托書 我要投稿

        房屋鑒定委托書11篇

          在委托人的委托書上的合法權益內,被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。隨著社會不斷地進步,委托書應用范圍愈來愈廣泛,還是對委托書一籌莫展嗎?以下是小編為大家收集的房屋鑒定委托書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        房屋鑒定委托書11篇

        房屋鑒定委托書1

          甲方(委托()人):______________

          乙方(受托人):______________

          承蒙信任,委托我司獨家銷售房地產,我司將竭誠為您提供專業服務,為明確雙方權利義務,保障雙方合法權益,在平等自愿和誠實信用的原則下,雙方達成如下合意:

          一、委托出售房產概況(詳見協議附件:賣方信息登記表)。房產坐落于:______________,屬于【劃撥】【出讓】性質,產權登記面積_______平方米,產權證號:_______

          甲方保證就上述物業所做的描述系真實可靠的,且甲方對該房屋享有合法、完全的處分權。

          二、乙方義務:

          1、代為尋找并提供適合的房產需求信息

          2、提供咨詢并根據甲方的要求交換信息,草擬或推薦買賣合同文本;

          3、代辦業務:在甲方的要求下,根據甲方提供的證照和資料代為甲方辦理房產過戶手續等(需另收代辦費)。

          三、傭金與費用:

          甲乙雙方確定中介服務傭金數額為甲方所簽房產買賣協議標的金額的1、5%。代辦業務費用為¥_______【產權過戶¥200】。甲方應在與他方簽訂房產買賣協議時向乙方支付傭金及所需代辦業務費用。甲方通過乙方服務與他方簽訂房產買賣協議后,若因甲方原因導致交易無法完成,不影響甲方支付傭金的義務。

          四、甲方義務:

          1、保證積極配合乙方的`服務,在乙方需要帶客戶看房時,給予提供各方面的便利;

          2、本協議委托期及期滿六個月內,甲方以及從甲方處獲得求購方信息的第三方,無論通過何種途徑直接或間接與乙方介紹過的客戶成交,甲方均須向乙方支付本協議第三條所約定的中介服務傭金;

          3、甲方委托乙方代辦房產過戶手續的,應及時提供真實完整的證件與資料;

          4、非經乙方介紹成交,甲方通過其他中介組織或自行與他人達成交易的,應立即通知乙方。據此,甲方應向乙方支付實際成交金額的0、75%作為乙方應收取的傭金;

          5、若因甲方原因,甲方在委托期限內撤銷委托,甲方應向乙方支付本委托協議中甲方委托價的中間價的0、75%作為乙方傭金;

          6、若甲方通過乙方服務無論是否以定金形式與買方達成書面初步意向的,之后由于甲方或買方違約造成交易終止的,甲方均應向乙方支付買賣雙方約定的成交金額1、5%作為中介傭金。

          五、甲方委托出售價為總價人民幣:_______元至_______元或單價¥:_______元/M2至元/M2、

          六、委托期限:

          本協議委托期限為_______天,自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日

          七、本協議附件:

          1、甲方物業權屬證書復印件;

          2、賣方信息登記表;

          3、賣方顧客服務保證書;

          4、房產推廣計劃書。

          八、本協議甲乙雙方各執壹份,具有同等法律效力。

          九、補充約定:_____________________

          甲方(簽章):_______

          乙方(簽章):_______

          _______年_______月_______日

        房屋鑒定委托書2

          委托人:___________

          性別:___________

          出生日期:___________

          身份證編號:___________

          暫住證號:___________

          住址:___________

          被委托人:___________

          性別:___________

          出生日期:___________

          身份證編號:___________

          暫住證號:___________

          住址:___________

          委托原因及事項:___________

          本人_________準備購買______________________________房屋(房產證號為:_____________),現因本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續(),特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:

          1、代為辦理該房產立契過戶,稅務登記及與之相關的一切手續

          2、代為領取房產證

          3、代為簽署與交易有關的'合同文件等

          4、代為辦理銀行放款手續及貸款資金的劃轉,解凍等與之相關的一切手續

          ___________年___________月___________日

          委托人簽字:___________

        房屋鑒定委托書3

          現有___________市________________區_______________鎮___________街道辦事處________________村_______________路_______________因為號(巷)的房子,______原因,需委托__________市__________建筑物(工程質量、安全可靠性)由技術有限公司鑒定。

          1.建筑概況:_________________

          建筑(構筑)建筑名稱:_________________

          建筑面積:_________________㎡

          結構形式:_________________(磚混、框架、排架、框架剪切等。________________)

          層數(高度):_________________

          設計單位:_________________

          施工單位:_________________

          2、委托鑒定范圍:_________________

          特此委托!

          委托單位(蓋章):_________________

          委托人:_________________

          ________年____月____日

          聯系電話:_________________

        房屋鑒定委托書4

          甲方(委托方):__________

          乙方(受托方):__________

          甲方因人在外地,特將房屋委托乙方代為出租及管理。經甲乙雙方友好協商,現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下:

          一、乙方有義務對甲方的委托房屋及相關的資信嚴格保密。

          二、房屋信息

          1、甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于_____;共_____層第_____層。

          2、房齡:_____年;房間數量:_____;衛生間數量:_____;總建筑面積:_____平米;房屋朝向:_____;裝修情況:_____;房屋用途:_____。

          三、委托權限

          1、該房屋的出租和日常管理;

          2、該房屋的`相關設施設備的維護與管理。

          四、經甲乙雙方簽字確認后,該委托授權書即生效。

          委托方(甲方):_______

          受托方(乙方):__________

          身份證號:__________

          身份證號:__________

          房產證號:__________

          電話:__________

          ___年___月___日___年___月___日

        房屋鑒定委托書5

          甲方:XXX

          乙方:XX市房屋安全鑒定中心

          甲、乙雙方經過協商,達成以下協議:

          一 、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

          二、甲方的權利與責任

          1、甲方有權要求乙方按委托書內容提出明確的鑒定結論和處理意見;

          2 、甲方應向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現場勘查和檢測。

          三、乙方的責任與權利

          1、乙方應自甲方正式委托之日起30個工作日內完成鑒定工作,并向甲方出據房屋安全鑒定報告。

          2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑒定費。

          四、 付款方式

          1、經雙方核算,預計鑒定費用為XX元,大寫:XX萬

          仟 佰 拾 元整。

          2、甲方應于本協議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。

          3、余額在領取鑒定報告時付清。

          五、 違約責任

          1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協議繼續履行。

          2、甲方自報告出據七日內未來領取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

          此協議一式兩份,雙方各執一份,具同等法律效力。

          若有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院起訴。

          六、 本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方:XXX 乙方:XXX

          簽字蓋章: 簽字蓋章:

          日 期: 日 期:

          【拓展閱讀】

          一、房屋安全鑒定的途徑

          現實當中,因不當使用而對樓宇造成損壞的情況有很多,但因為普通居民樓分屬于不同的業主,因此很難統一協調進行保護,這就為房屋安全埋下了巨大隱患。市民如對房屋質量鑒定存在疑慮并申請鑒定時,可以通過小區業主委員會,以單幢建筑所有產權人的名義向鑒定中心提出房屋安全鑒定申請;如果沒有業主委員會,市民也可聯合該房屋所在建筑物的所有權利人提出房屋鑒定申請。

          總而言之,未經房屋鑒定的房屋,居民平時要定期觀察房屋內墻壁、地板、天花板等位置是否存在沉降、傾斜和裂縫等現象。重點要注意觀察裂縫出現的部分這些都是房屋質量鑒定的項目。其中,由材料干濕變化引起的地面、墻面網狀裂縫,或由熱脹冷縮變形原因造成的裂縫不屬于危險裂縫。居民碰到類似情況須引起重視,并盡快進行房屋安全鑒定。

          二、房屋安全鑒定的條件

          1、在房屋建筑上設置高聳物、擱置物或者懸掛物的,屬于拆改房屋結構、明顯加大房屋荷載或者在樓頂設置廣告牌等高聳物的,應當由原房屋設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出設計方案,經房屋安全鑒定機構鑒定符合安全條件后,方可設置。

          2、嚴重損壞的房屋一般不得裝飾裝修。確需裝飾裝修的,應當先進行房屋鑒定,并采取修繕加固措施,達到居住和使用安全條件后,方可進行裝飾裝修。

          3、非住宅房屋裝修涉及拆改房屋結構、明顯加大房屋載荷的,應當由原房屋設計單位或者具有相應資質等級的'設計單位提出設計方案,經房屋質量鑒定機構鑒定符合安全條件后,方可施工。

          4、原有房屋改為公共娛樂場所或生產經營用房的,經營者應當向房屋質量鑒定機構申請房屋鑒定。

          5、因發生自然災害或者爆炸、火災等事故危及房屋安全的,房屋所有人應當及時向房屋安全鑒定機構申請房屋鑒定。

          6、興建大型建筑或者有樁基、地下建筑物和構筑物等建設項目的,建設單位應當在開工前向房屋安全鑒定機構申請對施工區相鄰房屋進行房屋鑒定,并按照規定采取安全保護措施。

          三、房屋質量鑒定機構的條件

          一級房屋質量鑒定機構應當具備下列條件:

          (一)注冊資金不少于 200 萬元;

          (二)從事房屋安全鑒定 5 年以上,承擔過較大規模的房屋安全鑒定項目,履行房屋鑒定機構職責,未發生重大質量事故。享有良好社會信譽;

          (三)技術負責人應當具有建筑結構或相關專業高級職稱,從事房屋安全鑒定或工程質量檢測、建筑工程技術、建筑設計 10 年以上工作經歷;

          (四)專業技術人員不少于 15 人。其中,建筑結構、建筑工程等專業 10 人(含國家 一級注冊結構工程師 2 人),地質專業 1 人,建筑材料、建筑設備專業各 2 人。以上人員 從事房屋安全鑒定或建筑工程質量檢測、建筑工程技術、建筑設計等 5 年以上,具有中級 以上技術職稱人員不少于 70%;

          (五)有房屋安全鑒定檢測專用試驗室。有固定工作場所和必需的技術設備、儀器;

          (六)取得 ISO9000 標準質量體系認證。

          二級房屋質量鑒定機構應當具備下列條件:

          (一)注冊資金不少于 100 萬元;

          (二)從事房屋安全鑒定 4 年以上,有房屋鑒定業績,履行房屋鑒定機構職責,未發生重大質量事故。享有良好社會信譽;

          (三)技術負責人應當具有建筑結構或相關專業中級以上職稱(含中級),從事房屋安全鑒定或工程質量檢測、建筑工程技術、建筑設計 5 年以上工作經歷;

          (四)專業技術人員不少于 8 人。其中,建筑結構、建筑工程等專業 6 人,建筑材料 專業 1 人,建筑設備專業 1 人。以上人員從事房屋安全鑒定或建筑工程質量檢測、建筑工 程技術、建筑設計等 5 年以上,具有中級以上技術職稱人員不少于 60%;

          (五)有固定工作場所和必需的技術設備、儀器。

          三級房屋質量鑒定機構應當具備下列條件:

          (一)注冊資金不少于 50 萬元;

          (二)從事房屋安全鑒定 3 年以上,有房屋鑒定業績,履行房屋鑒定機構職責,未發生重大質量事故。享有良好社會信譽;

          (三)技術負責人應當具有建筑結構或相關專業中級以上職稱(含中級),從事房屋安全鑒定或工程質量檢測、建筑工程技術、建筑設計 3 年以上工作經歷;

          (四)專業技術人員不少于 5 人。其中,建筑結構專業 3 人,建筑材料等相關專業 2 人。以上人員從事房屋安全鑒定或建筑工程質量檢測、建筑工程技術、建筑設計等 3 年以 上,具有中級以上技術職稱人員不少于 50%;

          (五)有固定工作場所和必需的技術設備、儀器。

        房屋鑒定委托書6

          甲方:xxx

          乙方:xx房屋安全鑒定中心

          經協商,甲乙雙方達成如下協議:

          一、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定。委托評估見房屋安全評估委托書。

          二、甲方的權利和責任

          1、甲方有權根據授權委托書的內容要求乙方提出明確的`鑒定結論和處理意見;

          2、甲方應向乙方提供待評估房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、維修和加固情況,并配合乙方進行現場勘察和檢查。

          三、乙方的責任和權利

          1、乙方應在甲方正式委托之日起30個工作日內完成評估工作,并向甲方出具房屋安全評估報告。

          2、乙方有權根據協議要求甲方獲得房屋安全鑒定費。

          四、付款條件

          1、經雙方核算,預計評估費用為xx元,大寫:xx萬元整。

          2、甲方應在本協議生效之日向乙方支付房屋安全鑒定保證金,金額為總金額的60%。

          3、余額在收到評估報告時結清。

          違約責任

          1、乙方未能在約定時間內向甲方提交房屋安全鑒定報告的,每延期一天,乙方應向甲方支付鑒定費總額1%的違約金,協議繼續履行。

          2、如果甲方在報告發出后七天內收到,則視為違約,押金作為違約金支付給乙方。

          本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

          如有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院提起訴訟。

          不及物動詞本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方:xxx 乙方:xxx

          簽字蓋章: 簽字蓋章:

          日期: 日期:

        房屋鑒定委托書7

          甲方:

          乙方:濮陽市房屋安全鑒定中心

          甲、乙雙方經過協商,達成以下協議:

          一 、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書,房屋安全鑒定委托書。

          二、甲方的權利與責任

          1、甲方有權要求乙方按委托書內容提出明確的鑒定結論和處理意見;

          2 、甲方應向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現場勘查和檢測。

          三、乙方的責任與權利

          1、乙方應自甲方正式委托之日起30個工作日內完成鑒定工作,并向甲方出據房屋安全鑒定報告,鑒定材料《房屋安全鑒定委托書》。

          2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑒定費。

          四、 付款方式

          1、經雙方核算,預計鑒定費用為 元,大寫: 萬

          仟 佰 拾 元整。

          2、甲方應于本協議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。

          3、余額在領取鑒定報告時付清。

          五、 違約責任

          1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協議繼續履行。

          2、甲方自報告出據七日內未來領取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

          此協議一式兩份,雙方各執一份,具同等法律效力。

          若有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院起訴。

          六、 本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方: 乙方:

          簽字蓋章: 簽字蓋章:

          日 期: 日 期:

          甲方:

          乙方:濮陽市房屋安全鑒定中心

          甲、乙雙方經過協商,達成以下協議:

          一 、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

          二、甲方的權利與責任

          1、甲方有權要求乙方按委托書內容提出明確的.鑒定結論和處理意見;

          2 、甲方應向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現場勘查和檢測。

          三、乙方的責任與權利

          1、乙方應自甲方正式委托之日起30個工作日內完成鑒定工作,并向甲方出據房屋安全鑒定報告。

          2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑒定費。

          四、 付款方式

          1、經雙方核算,預計鑒定費用為 元,大寫: 萬

          仟 佰 拾 元整。

          2、甲方應于本協議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。

          3、余額在領取鑒定報告時付清。

          五、 違約責任

          1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協議繼續履行。

          2、甲方自報告出據七日內未來領取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

          此協議一式兩份,雙方各執一份,具同等法律效力。

          若有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院起訴。

          六、 本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方: 乙方:

          簽字蓋章: 簽字蓋章:

          日 期: 日 期:

        房屋鑒定委托書8

          甲方:____________

          乙方:____________

          甲、乙雙方經過協商,達成以下協議:

          一、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

          二、甲方的權利與責任

          1、甲方有權要求乙方按委托書內容提出明確的鑒定結論和處理意見;

          2、甲方應向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現場勘查和檢測。

          三、乙方的責任與權利

          1、乙方應自甲方正式委托之日起30個工作日內完成鑒定工作,并向甲方出據房屋安全鑒定報告。

          2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑒定費。

          四、付款方式

          1、經雙方核算,預計鑒定費用為_______元,大寫:_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整。

          2、甲方應于本協議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的_______%。

          3、余額在領取鑒定報告時付清。

          五、違約責任

          1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協議繼續履行。

          2、甲方自報告出據七日內未來領取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

          此協議一式兩份,雙方各執一份,具同等法律效力。

          若有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院起訴。

          六、本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方:_______乙方:_______

          簽字蓋章:_________簽字蓋章:_________

          日期:_______年_____月____日日期:_______年_____月____日

          申請人:______________,男,漢族,現年55歲,住鄢陵縣柏梁鎮滕崗村4組。

          申請人:______________,女,漢族,______________年______________月______________日出生,住址同上,系_______________妻子

          請求事項:

          1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

          2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

          事實及理由:

          申請人_______________、_______________訴梁鳳枝等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院,貴院已經立案。本案的'被告梁鳳枝等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞,現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定,為維護申請人的合法權益,申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

        此致

          申請人:________________

          _________________年_________________月_________________日

        房屋鑒定委托書9

          xx市xx有限公司:

          現有_____市_______區______鎮_____街道辦事處_______村______路______號(巷)的房屋,由于___原因,需委托xx市xx技術有限公司對該建(構)筑物進行房屋(工程質量、安全可靠性)鑒定。

          1、 建筑物概況:

          建(構)筑物名稱:

          建筑面積:㎡

          結構形式:(磚混、框架、排架、框剪、其他:_______________________)

          層數(高度):年月日

          設計單位:

          施工單位:

          2、委托鑒定的范圍:

          特此委托!

          委托單位(蓋章):

          委托人:

          年月日

          聯系人電話:

        房屋鑒定委托書10

        _______市_______有限公司:

          現有_____市_______區______鎮_____街道辦事處_______村______路______號(巷)的房屋,由于_________________原因,需委托_______市_______技術有限公司對該建(構)筑物進行房屋(工程質量、安全可靠性)鑒定。

          1、建筑物概況:

          建(構)筑物名稱:_______

          建筑面積:_______㎡

          結構形式:(磚混、框架、排架、框剪、其他:_______________________)

          層數(高度):_______

          設計單位:_______

          施工單位:_______

          2、委托鑒定的范圍:

          特此委托!

          委托單位(蓋章):

          委托人:_______

          _______年_____月____日

          聯系人電話:_______

        房屋鑒定委托書11

          授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

          甲方責任: 甲方承諾“房屋信息”中登記情況和如下條件屬實,如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責:

          甲方:XXX

          一 辦理該房屋的領取鑰匙, 實測面積核算驗收,辦理產權事務(領取產權證),房屋日常管理,房屋裝修等事宜。

          乙方:XX市房屋安全鑒定中心

          甲、乙雙方經過協商,達成以下協議:

          一 、委托事項

          甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

          一 辦理該房屋的領取鑰匙, 實測面積核算驗收,辦理產權事務(領取產權證),房屋日常管理,房屋裝修等事宜。

          二、甲方的權利與責任

          1、甲方有權要求乙方按委托書內容提出明確的鑒定結論和處理意見;

          2 、甲方應向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的`使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現場勘查和檢測。

          三、乙方的責任與權利

          1、乙方應自甲方正式委托之日起30個工作日內完成鑒定工作,并向甲方出據房屋安全鑒定報告。

          2、乙方有權要求甲方按協議約定取得房屋安全鑒定費。

          四、 付款方式

          1、經雙方核算,預計鑒定費用為XX元,大寫:XX萬

          出租房屋做為居住使用的,應當以原設計的房間為最小出租單位,人均租住建筑面積不得低于北京市規定的最低標準。 廚房、衛生間、陽臺和地下儲藏室不得做為住宿使用。

          2、甲方應于本協議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的60%。

          3、余額在領取鑒定報告時付清。

          其他(必須注明具體委托事項): 手續,本人承諾所提供證明材料真實有效,該代理人在辦理上述授權事項時所產生的民事責任由本單位承擔。

          五、 違約責任

          1、乙方如未能按約定時間向甲方出據房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協議繼續履行。

          2、甲方自報告出據七日內未來領取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

          此協議一式兩份,雙方各執一份,具同等法律效力。

          根據《中華人民共和國經濟合同法》及中華人民共和國國務院第379號《物業管理條例》、《xx市物業管理條例》及其實施細則等國家、地方有關物業管理法律、法規和政策。在平等、自愿、協商一致的基礎上,就甲方委托乙方對實行專業化、企業化的物業安全管理訂立本協議書。

          第十七條 ;本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協議。補充協議與本合同不一致的,以補充協議為準。

          若有未盡事宜,雙方可協商解決,協商不成可依法向人民法院起訴。

          六、 本協議自簽字蓋章之日起生效。

          甲方:XXX 乙方:XXX

          簽字蓋章: 簽字蓋章:

          日 期: 日 期:

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