醫療事故技術鑒定委托書2篇
被委托人如果做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協議。在日常生活和工作中,委托書在我們處理事務上出現的頻率越來越高,相信許多人會覺得委托書很難寫吧,下面是小編精心整理的醫療事故技術鑒定委托書,僅供參考,大家一起來看看吧。
醫療事故技術鑒定委托書1
編號:xxxx
醫療機構名稱:xxx
法定代表人:xxx
醫療機構地址:xxx
郵政編碼:xxxx
機構代碼:xxxx
鑒定申請:
代理人姓名:xxx
與醫療機構關系:xx職業:xxxx職務:xxxx
性別:xxx身份證號:xxx聯系電話:xxx
年齡:xxx通訊地址:xxx
患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx
委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):xxxxxxxx
醫療機構:xxx(公章)
代理人簽名:xxx
日期:x年x月x日
醫療事故技術鑒定委托書2
醫療機構名稱:_________________________
法定代表人:___________________________
醫療機構地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機構代碼:_____________________________
鑒定申請:
代理人姓名:___________________________
與醫療機構關系:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________
性別:_________________________身份證號:_________________________聯系電話:_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):___________________________________________________________
醫療機構:_________________________(公章)
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
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