患者授權委托書(15篇)
委托書委托他人代表自己行使自己的合法權益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在不斷進步的社會中，用到委托書的事務越來越多，在寫之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的患者授權委托書，歡迎大家分享。
患者授權委托書1
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關系：
與委托人關系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現變化需要搶救時。
�。�3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
�。�4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的'特殊檢查、操作時。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
�。�8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時。
�。�11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
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日期：
受委托人簽名：
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日期：
注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
患者授權委托書2
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的.簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
患者授權委托書3
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的'代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
患者授權委托書4
]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號
委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委托人姓名： 性別 年齡 聯系電話：
有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的'基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日
受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面
患者授權委托書5
姓名住院號
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關系__________________聯系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區_________床,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
并將術中或術后可能出現的并發癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的`關系:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
患者授權委托書6
委托人：____________________
受托人：____________________
茲委托作為我在醫院診療期間的.代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
患者授權委托書7
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯系電話：
身份證號碼：
住址：
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權。（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術中術后一切告知治療方案的'決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意。
2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。
3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。
4、為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。
6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：
�。ㄊ钟。�
20xx年xx月xx日
受托人簽名：
（手印）
20xx年xx月xx日
患者授權委托書8
委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址
電 話 身份證號
受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址
電 話 身份證號
本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的`知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢嵤┞樽怼⑹中g以及對本人進行有創檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日
受委托人簽名： （手�。� 年 月 日
患者授權委托書9
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的'基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權委托書10
茲委托 作為我在 醫院診療期間的`代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委托人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業： 住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 職業： 住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
代理人簽名：
時間： 年 月 日 時 分
患者授權委托書11
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住醫院。為了保證醫院對我實施的'診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
患者授權委托書12
犍為縣人民醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1.如實向貴院提供有關我的'病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：
年 月 日 時 分
我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯系電話：
與委托人關系：
年 月 日 時 分
患者授權委托書13
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的.其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。
受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
患者授權委托書14
梓潼縣中醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的`診治有關的事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。
被授權人：
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日
患者授權委托書15
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的.簽字手續，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。
受托人簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
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