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      2. 保險理賠授權委托書

        時間:2022-12-16 14:21:58 委托書 我要投稿

        保險理賠授權委托書(15篇)

          在委托人的委托書上的合法權益內,委托人不得以任何理由反悔委托事項。在辦理事務和工作生活中,委托書在我們處理事務上出現的頻率越來越高,在寫之前,可以先參考范文,下面是小編收集整理的保險理賠授權委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

        保險理賠授權委托書(15篇)

        保險理賠授權委托書1

          茲有委托人某某(身份證號xxxx)委托某某(身份證號xxxxxx)全權辦理xx車(車牌號xxx)的理賠業務,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

          委托人:

          受托人:

          x年x月x日

        保險理賠授權委托書2

        xxxxx有限公司:

          茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號xxxxxx;的保險賠款。

          領取保險款金額:xx¥ (大寫:xx)

          以轉賬方式支付給:xx戶名:xx

          開戶銀行:xx

          銀行賬戶:xx

          委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

          理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

          重要聲明:

          1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

          2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

          3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

          4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

          授權人簽章(公章):xx受托人簽章(公章):xx

          身份證號:xx身份證號:xx

          日期:xx日期:xx

        保險理賠授權委托書3

        中國______保險股份有限公司______分公司/中心支公司:

          貴公司保險單下的被保險人已發生事故,現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

          委托期限:自20______年______月______日至理賠結束時止。

          委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。

          委托人:______

          受托人:______

          身份證號:______

          受托人聯系電話:______

          日期:______

        保險理賠授權委托書4

          本人: (姓名),身份證號碼( ),聯系電話:

          現委托 (姓名),(身份證號碼 )

          于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜,特此委托。

          委托人:

          年 月 日

        保險理賠授權委托書5

        社會保險管理中心:

          本人xx,因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領手續,特委托xxx身份證號:xxxxx,前往貴處辦理生育保險金申領手續,并將生育保險金轉入本人銀行卡內,卡號:xxxxx,開戶行:中國xxxxx支行。

        此致

        敬禮!

          委托人:xxx

          xxxx年xx月xx日

        保險理賠授權委托書6

          茲有委托人xx(身份證號xxxx)委托xx(身份證號xxxxxx)全權辦理xx車(車牌號xxx)的理賠業務,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

          委托人:xxx

          受托人:xxx

          20xx年xx月xx日

        保險理賠授權委托書7

        xxx有限公司:

          茲有我單位xx委托xxx全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號的保險賠款。

          領取保險款金額:xxxx¥ (大寫:xxxx )

          以轉賬方式支付給:xxx 戶名:xxx

          開戶銀行:xxxxxxx

          銀行賬戶:xxxxxx

          委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

          理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。 重要聲明:

          1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

          2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

          3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

          4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

          授權人簽章(公章): 受托人簽章(公章):

          身份證號: xxxxxxxx身份證號:xxxxxxxxxx

          20xx年xx月xx日

        保險理賠授權委托書8

          甲方:_____限責任公司

          乙方:

          身份證號碼:

          住址:

          聯系電話:

          因乙方沒有固定工作,現乙方向甲方提出,希望由甲方代其繳納養老保險費,繳費基數為上年度四川省在崗職工平均工資的60%,企業和個人負擔的社保保險費用以及由此產生的所有費用均由乙方個人全額負擔,甲、乙雙方不存在任何形式的勞動關系以及其他任何責任。乙方應當每月以現金方式交付甲方代繳的養老保險費用,否則甲方有權終止為乙方代為繳納,無論甲方事先有無通知乙方,由此產生的法律后果由乙方自行承擔,乙方承諾放棄向甲方主張任何經濟索賠等權利。經雙方協商一致,達成如下協議:

          1、自年月開始,甲方為乙方代繳養老保險費用,繳費基數為上年度四川省在崗職工平均工資的60%。

          2、若乙方沒有書面通知甲方其與任何企業、個體工商戶、社會團體等建立勞動關系,視為乙方一直處于無固定工作狀態。

          3、若乙方與第三方建立勞動關系,最遲應在建立勞動關系后5個工作日內通知甲方,由甲方為其辦理養老保險終止繳費手續,否則由此產生的一切法律后果由乙方自行承擔。

          4、甲方代乙方繳納養老保險費用,甲方所代繳的全部費用由乙方個人承擔,包括公司與個人繳納款。

          5、甲方在為乙方代繳社保時,乙方應提前向甲方提供所需資料,自行辦理轉移手續,并承擔其他相關費用。

          6、乙方支付方式:在甲方代繳之前,每月提前五天一次性支付完畢當月的所有費用。

          7、乙方如未按期支付社保費用,甲方有權停止辦理乙方的代繳社保事宜,由此產生的'一切后果由乙方自行承擔。

          8、乙方和甲方之間并不存在任何勞動雇傭關系,乙方不得以任何理由向甲方提出勞動支付請求,乙方所有的社會、法律、安全義務與責任均由乙方自行承擔,與甲方無關。

          9、本協議所有條款及內容協議雙方均負有保密責任,未經甲方同意,乙方不得向除甲乙之外的第三方披露其中的任何信息。否則所造成的損失及連帶責任由乙方全部承擔。

          10、本協議未盡事宜,通過友好協商解決。

          11、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。本協議經甲乙雙方簽字蓋章(指模)后生效。

          甲方:乙方:

          ____年__月__日____年__月__日

        保險理賠授權委托書9

        天平汽車保險股份有限公司:

          茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;的保險賠款。

          領取保險款金額:¥(大寫:)

          以轉賬方式支付給:戶名:

          開戶銀行:

          銀行賬戶:

          委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

          理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

          重要聲明:

          1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

          2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

          3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

          4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

          授權人簽章(公章):

          受托人簽章(公章):

          身份證號:

          身份證號:

          日期:

          日期:

        保險理賠授權委托書10

        *****有限公司:

          茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;

          的保險賠款。

          領取保險款金額:¥(大寫:)

          以轉賬方式支付給:戶名:

          開戶銀行:

          銀行賬戶:

          委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

          理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。重要聲明:

          1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

          2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

          3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

          4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

          授權人簽章(公章):受托人簽章(公章):

          身份證號:身份證號:

          日期:日期:

        保險理賠授權委托書11

        XX有限公司:

          茲有我單位(個人) 委托(委托人)全權辦-理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;XX的保險賠款。

          領取保險款金額:¥ (大寫: )

          以轉賬方式支付給:

          戶名:

          開戶銀行:XX

          銀行賬戶:XX

          委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

          理賠事宜包括:提交單證辦-理車貸按揭保證、辦-理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。 重要聲明:

          1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

          2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

        保險理賠授權委托書12

          本人:xxx(姓名),身份證號碼(xxxx ),聯系電話:xxx

          現委托xxx(姓名),xxx(身份證號碼)

          于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜,特此委托。

          委托人:xxx

          20xx年xx月xx日

        保險理賠授權委托書13

          (法人或其他組織當事人的委托代理人用) 委托單位名稱:

          所在地址:

          法定代表人或代表人姓名:

          職務:

          受委托人姓名:

          性別:

          工作單位:物流有限公司

          電 話:XX

          現派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項,作為我公司委托代理人。

          委托單位:XX

          XX年 月 日

          法定代表人身份證明書

          是我XX物流有限公司單位法定代表人,在我XX物流有限公司單位任總經理職務。特此證明.

          單位公章:

          XX年 月 日

        保險理賠授權委托書14

          我公司車牌號為 的車輛于 年 月 日發生碰撞事故,現委托我公司 (身份證號: )代表我公司處理本次理賠手續,理賠款轉賬至 名下銀行卡內(卡號: )。 望貴公司協助辦理!

          公司

        年 月 日

        保險理賠授權委托書15

        中國xxx保險股份有限公司xxx分公司/中心支公司:

          貴公司保險單下的被保險人已發生事故,現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

          委托期限:自20xx年xx月xx日至理賠結束時止。

          委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。

          委托人:

          受托人:

          身份證號:

          受托人聯系電話:

          日期:

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            保險理賠授權委托書(15篇)

              在委托人的委托書上的合法權益內,委托人不得以任何理由反悔委托事項。在辦理事務和工作生活中,委托書在我們處理事務上出現的頻率越來越高,在寫之前,可以先參考范文,下面是小編收集整理的保險理賠授權委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

            保險理賠授權委托書(15篇)

            保險理賠授權委托書1

              茲有委托人某某(身份證號xxxx)委托某某(身份證號xxxxxx)全權辦理xx車(車牌號xxx)的理賠業務,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

              委托人:

              受托人:

              x年x月x日

            保險理賠授權委托書2

            xxxxx有限公司:

              茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號xxxxxx;的保險賠款。

              領取保險款金額:xx¥ (大寫:xx)

              以轉賬方式支付給:xx戶名:xx

              開戶銀行:xx

              銀行賬戶:xx

              委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

              理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

              重要聲明:

              1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

              2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

              3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

              4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

              授權人簽章(公章):xx受托人簽章(公章):xx

              身份證號:xx身份證號:xx

              日期:xx日期:xx

            保險理賠授權委托書3

            中國______保險股份有限公司______分公司/中心支公司:

              貴公司保險單下的被保險人已發生事故,現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

              委托期限:自20______年______月______日至理賠結束時止。

              委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。

              委托人:______

              受托人:______

              身份證號:______

              受托人聯系電話:______

              日期:______

            保險理賠授權委托書4

              本人: (姓名),身份證號碼( ),聯系電話:

              現委托 (姓名),(身份證號碼 )

              于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜,特此委托。

              委托人:

              年 月 日

            保險理賠授權委托書5

            社會保險管理中心:

              本人xx,因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領手續,特委托xxx身份證號:xxxxx,前往貴處辦理生育保險金申領手續,并將生育保險金轉入本人銀行卡內,卡號:xxxxx,開戶行:中國xxxxx支行。

            此致

            敬禮!

              委托人:xxx

              xxxx年xx月xx日

            保險理賠授權委托書6

              茲有委托人xx(身份證號xxxx)委托xx(身份證號xxxxxx)全權辦理xx車(車牌號xxx)的理賠業務,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

              委托人:xxx

              受托人:xxx

              20xx年xx月xx日

            保險理賠授權委托書7

            xxx有限公司:

              茲有我單位xx委托xxx全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號的保險賠款。

              領取保險款金額:xxxx¥ (大寫:xxxx )

              以轉賬方式支付給:xxx 戶名:xxx

              開戶銀行:xxxxxxx

              銀行賬戶:xxxxxx

              委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

              理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。 重要聲明:

              1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

              2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

              3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

              4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

              授權人簽章(公章): 受托人簽章(公章):

              身份證號: xxxxxxxx身份證號:xxxxxxxxxx

              20xx年xx月xx日

            保險理賠授權委托書8

              甲方:_____限責任公司

              乙方:

              身份證號碼:

              住址:

              聯系電話:

              因乙方沒有固定工作,現乙方向甲方提出,希望由甲方代其繳納養老保險費,繳費基數為上年度四川省在崗職工平均工資的60%,企業和個人負擔的社保保險費用以及由此產生的所有費用均由乙方個人全額負擔,甲、乙雙方不存在任何形式的勞動關系以及其他任何責任。乙方應當每月以現金方式交付甲方代繳的養老保險費用,否則甲方有權終止為乙方代為繳納,無論甲方事先有無通知乙方,由此產生的法律后果由乙方自行承擔,乙方承諾放棄向甲方主張任何經濟索賠等權利。經雙方協商一致,達成如下協議:

              1、自年月開始,甲方為乙方代繳養老保險費用,繳費基數為上年度四川省在崗職工平均工資的60%。

              2、若乙方沒有書面通知甲方其與任何企業、個體工商戶、社會團體等建立勞動關系,視為乙方一直處于無固定工作狀態。

              3、若乙方與第三方建立勞動關系,最遲應在建立勞動關系后5個工作日內通知甲方,由甲方為其辦理養老保險終止繳費手續,否則由此產生的一切法律后果由乙方自行承擔。

              4、甲方代乙方繳納養老保險費用,甲方所代繳的全部費用由乙方個人承擔,包括公司與個人繳納款。

              5、甲方在為乙方代繳社保時,乙方應提前向甲方提供所需資料,自行辦理轉移手續,并承擔其他相關費用。

              6、乙方支付方式:在甲方代繳之前,每月提前五天一次性支付完畢當月的所有費用。

              7、乙方如未按期支付社保費用,甲方有權停止辦理乙方的代繳社保事宜,由此產生的'一切后果由乙方自行承擔。

              8、乙方和甲方之間并不存在任何勞動雇傭關系,乙方不得以任何理由向甲方提出勞動支付請求,乙方所有的社會、法律、安全義務與責任均由乙方自行承擔,與甲方無關。

              9、本協議所有條款及內容協議雙方均負有保密責任,未經甲方同意,乙方不得向除甲乙之外的第三方披露其中的任何信息。否則所造成的損失及連帶責任由乙方全部承擔。

              10、本協議未盡事宜,通過友好協商解決。

              11、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。本協議經甲乙雙方簽字蓋章(指模)后生效。

              甲方:乙方:

              ____年__月__日____年__月__日

            保險理賠授權委托書9

            天平汽車保險股份有限公司:

              茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;的保險賠款。

              領取保險款金額:¥(大寫:)

              以轉賬方式支付給:戶名:

              開戶銀行:

              銀行賬戶:

              委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

              理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。

              重要聲明:

              1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

              2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

              3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

              4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

              授權人簽章(公章):

              受托人簽章(公章):

              身份證號:

              身份證號:

              日期:

              日期:

            保險理賠授權委托書10

            *****有限公司:

              茲有我單位(個人)委托(委托人)全權辦理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;

              的保險賠款。

              領取保險款金額:¥(大寫:)

              以轉賬方式支付給:戶名:

              開戶銀行:

              銀行賬戶:

              委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

              理賠事宜包括:提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。重要聲明:

              1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

              2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

              3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。

              4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。

              授權人簽章(公章):受托人簽章(公章):

              身份證號:身份證號:

              日期:日期:

            保險理賠授權委托書11

            XX有限公司:

              茲有我單位(個人) 委托(委托人)全權辦-理保險理賠事宜,并允許委托人領取報案號;XX的保險賠款。

              領取保險款金額:¥ (大寫: )

              以轉賬方式支付給:

              戶名:

              開戶銀行:XX

              銀行賬戶:XX

              委托人在換行和處理上述單項的過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

              理賠事宜包括:提交單證辦-理車貸按揭保證、辦-理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。 重要聲明:

              1、本授權書是由本授權人親筆填寫,由委托人確認其真實性,因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。

              2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號,本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。

            保險理賠授權委托書12

              本人:xxx(姓名),身份證號碼(xxxx ),聯系電話:xxx

              現委托xxx(姓名),xxx(身份證號碼)

              于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日前往辦理號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜,特此委托。

              委托人:xxx

              20xx年xx月xx日

            保險理賠授權委托書13

              (法人或其他組織當事人的委托代理人用) 委托單位名稱:

              所在地址:

              法定代表人或代表人姓名:

              職務:

              受委托人姓名:

              性別:

              工作單位:物流有限公司

              電 話:XX

              現派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項,作為我公司委托代理人。

              委托單位:XX

              XX年 月 日

              法定代表人身份證明書

              是我XX物流有限公司單位法定代表人,在我XX物流有限公司單位任總經理職務。特此證明.

              單位公章:

              XX年 月 日

            保險理賠授權委托書14

              我公司車牌號為 的車輛于 年 月 日發生碰撞事故,現委托我公司 (身份證號: )代表我公司處理本次理賠手續,理賠款轉賬至 名下銀行卡內(卡號: )。 望貴公司協助辦理!

              公司

            年 月 日

            保險理賠授權委托書15

            中國xxx保險股份有限公司xxx分公司/中心支公司:

              貴公司保險單下的被保險人已發生事故,現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

              委托期限:自20xx年xx月xx日至理賠結束時止。

              委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。

              委托人:

              受托人:

              身份證號:

              受托人聯系電話:

              日期:

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