土地委托書

土地委托書

　　在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在充滿活力，日益開放的今天，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，相信許多人會覺得委托書很難寫吧，下面是小編為大家收集的土地委托書，希望對大家有所幫助。

土地委托書1

　　委托人：____________

　　被委托人：____________

　　為了發(fā)展農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)，搞活農(nóng)村經(jīng)濟，現(xiàn)我自愿將所承包土地的承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)事宜委托你代理，具體代理事項如下：

　　一、委托流轉(zhuǎn)土地面積及方位：面積為____畝，位于箭地沖村三組楓樹下、機房腳、沙田三處耕田。

　　二、委托代理及流轉(zhuǎn)期限：自____年____月____日——____年____月____日止。

　　三、委托權(quán)限：

　　1、在委托代理期限內(nèi)，代理我所承包土地的承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)給第三方，并委托你與第三方簽訂土地承包經(jīng)營權(quán)租賃合同。

　　2、向第三方收取不低于____元每年每畝的流轉(zhuǎn)費，并按時全額支付給我。

　　3、該土地若征用，其土地征用補償費、農(nóng)業(yè)人口安置補助費及國家下?lián)艿募Z食直補費由委托方(即農(nóng)戶業(yè)主);青苗補償費由租用經(jīng)營方所有。

　　4、在流轉(zhuǎn)期內(nèi)，第三方租用后，必須保證土地用作發(fā)展種植、養(yǎng)殖等高效農(nóng)業(yè)項目的'使用。在此前提下，我保證不對其合法經(jīng)營進行任何形式的干涉。

　　本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字即生效。

　　授權(quán)委托人(農(nóng)戶)：

　　____年____月____日

土地委托書2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方經(jīng)區(qū)計經(jīng)綜(xx)xxx號及批準征地通知(xx)1、2、3、4、5號批準，在村一帶進行征地拆遷，建設(shè)現(xiàn)代通信工業(yè)園14—18號地塊前期開發(fā)建設(shè)項目。根據(jù)《市征用集體所有土地房屋拆遷管理條件》、《杭市區(qū)征用集體所有土地房屋拆遷工作管理暫行辦法的通知》有關(guān)規(guī)定，甲方將房屋拆遷補償安置事宜委托給乙方辦理。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

　　為保證前款第一期地價款的及時支付，丙方同意提供兩宗土地的國有土地使用權(quán)作為抵押擔(dān)保，抵押的土地 使用權(quán)面積為__________平方米(詳見成國用( )字第__________號和成國用( )字第__________號)，抵押擔(dān)保的范圍與 甲方承擔(dān)的責(zé)任的范圍相同。雙方同意在本協(xié)議簽訂后______天內(nèi)到當(dāng)?shù)赝凉懿块T辦理抵押登記手續(xù)，抵押期限至 乙方取得機投鎮(zhèn)________畝土地的國有土地使用證之日止。

　　一、拆遷范圍：

　　乙方負責(zé)實施甲方現(xiàn)代通信工業(yè)14—18號地塊前期開發(fā)建設(shè)項目范圍內(nèi)107戶農(nóng)居建房審批面積合計約26811平方米房屋的拆遷評估補償工作，并拆除舊房將場地交付給甲方施工。

　　二、補償原則：

　　拆遷房屋和地上附屬物《市房屋重置價格》、《市市區(qū)征地綜合補償標準》、《市征用集體所有土地房屋拆遷管理條件》等有關(guān)規(guī)定的標準進行補償。

　　三、拆遷期限：

　　暫定在甲方領(lǐng)取拆遷許可證后2個月內(nèi)完成搬遷工作，乙方協(xié)助甲方辦理申領(lǐng)拆遷許可證手續(xù)，具體拆遷實施時間雙方根據(jù)實際情況另行商定。

　　四、拆遷補償安置費用：

　　(1)乙方在妥善完成委托處理的所有事務(wù)后，甲方應(yīng)于其完成后_______內(nèi)，向乙方一次性支付報酬人民幣________元。因自然原因，政府政策等不可抗力因素造成成本協(xié)議委托事務(wù)不能完成的，甲方在給付了乙方第二項實際發(fā)生的費用后，不再支付本項報酬。

　　暫按每戶萬估算，總費用為萬元人民幣，最終根據(jù)規(guī)定按實結(jié)算。

　　五、其他費用：

　　1、獎勵費：被拆遷人在乙方評估后當(dāng)時簽訂協(xié)議的，按被拆遷人常住人口一次性人均獎勵1500元，規(guī)定時間前簽約的.，甲方按常住人口人均獎勵1000元，超規(guī)定時間不再獎勵;被拆遷戶按時搬遷完畢交房，并經(jīng)驗收合格的，按常住人口每人獎勵1000元，規(guī)定時間前完成搬遷交房的，經(jīng)驗收合格按常住人口每人獎勵500元，超規(guī)定時間不再發(fā)放獎勵費。

　　2、被拆遷人搬家補貼費：每戶700元/次，每一次由乙方負責(zé)支付，第二次根據(jù)乙方提供的清單在安置時予以支付。

　　六、安置方式：

　　拆遷農(nóng)戶在予以安置，安置政策根據(jù)安置政策處理。

　　甲乙雙方本著互相信任、互惠互利、共同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方將部分場地租賃給乙方使用事宜，打成如下條款，雙方共同遵守;

　　七、乙方與被拆遷人簽訂《征用集體所有土地房屋拆遷協(xié)議》后，根據(jù)區(qū)紀要[xx]25號文件，甲方先向乙方支付拆遷補償安置款的20%，計人民幣壹仟壹佰柒拾柒萬元整，簽約時支付總額的30%，余款在騰房屋后結(jié)算，多還少補。

　　八、乙方的拆遷服務(wù)費按每平方米房屋拆遷建筑面積25元計算(包含丈量、評估費、包含支付給國土局的管理費)，在雙方簽訂本協(xié)議后，甲方先向乙方支付5萬無，其余部分在乙方完成拆遷工作后七日內(nèi)支付給乙方。拆遷評估由雙方共同委托有資質(zhì)的評估公司。

　　九、舊房拆除(含建筑垃圾清運)由乙方負責(zé)，舊房殘值歸乙方所有。

　　十、動遷成果：

　　動遷結(jié)束后，乙方應(yīng)提供給甲方補償安置匯總資料及明細表。

　　十一、違給責(zé)任：

　　1、因甲方原因未按約定期限領(lǐng)取《房屋拆遷許可證》或者不按協(xié)議約定支付拆遷補償相關(guān)費用，乙方可適當(dāng)順延拆遷時間。

　　2、因乙方原因延誤拆遷工作的，甲方可拒付拆遷服務(wù)費，并要求乙方經(jīng)濟賠償。

　　3、因不可抗拒原因延誤拆遷工作的，雙方協(xié)商解決。

　　十二、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)二份，區(qū)國土分局一份。

　　銀行確定申請人具備貸款條件之后，發(fā)放貸款承諾書(銀行按照評估價格確定貸款金額，所發(fā)放的貸款額度一般是評估價格的70%);

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

土地委托書3

　　因付家平等六人有其它事宜不能前往商談，今委托董斌，身份證號41300119670521001X，為代理人，全權(quán)代表所有股東與你前處，關(guān)于五量鄉(xiāng)紅星村三組白坡老塘土地買賣事宜（面積約5畝）。所委托簽定的協(xié)議等事項均承擔(dān)法律責(zé)任。

　　委托人：姚 俊 電話：

　　付家平

　　樊先進

　　董 斌

　　張志軍

　　錢勛民

　　公證人：付家順

　　20xx年9月2 日

土地委托書4

　　甲方(委托人)：

　　乙方(動遷機構(gòu))：

　　甲方經(jīng)區(qū)計經(jīng)綜(XX)63。64。65。66。67號及批準征地通知(XX)1、2、3、4、5號批準，在村一帶進行征地拆遷，建設(shè)現(xiàn)代通信工業(yè)園14—18號地塊前期開發(fā)建設(shè)項目。根據(jù)《市征用集體所有土地房屋拆遷管理條件》、《杭市區(qū)征用集體所有土地房屋拆遷工作管理暫行辦法的通知》有關(guān)規(guī)定，甲方將房屋拆遷補償安置事宜委托給乙方辦理。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

　　一、拆遷范圍：乙方負責(zé)實施甲方現(xiàn)代通信工業(yè)14—18號地塊前期開發(fā)建設(shè)項目范圍內(nèi)107戶農(nóng)居建房審批面積合計約26811平方米房屋的拆遷評估補償工作，并拆除舊房將場地交付給甲方施工。

　　甲方委托乙方在委托期限內(nèi)為其居間尋找符合以下條件的房屋(必備條件請在方格內(nèi)劃鉤，參考條件請劃圈，未選條件請劃斜線)，并協(xié)助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同：

　　二、補償原則：拆遷房屋和地上附屬物《市房屋重置價格》、《市市區(qū)征地綜合補償標準》、《市征用集體所有土地房屋拆遷管理條件》等有關(guān)規(guī)定的標準進行補償。

　　三、拆遷期限：暫定在甲方領(lǐng)取拆遷許可證后2個月內(nèi)完成搬遷工作，乙方協(xié)助甲方辦理申領(lǐng)拆遷許可證手續(xù)，具體拆遷實施時間雙方根據(jù)實際情況另行商定。

　　四、拆遷補償安置費用：暫按每戶萬估算，總費用為萬元人民幣，最終根據(jù)規(guī)定按實結(jié)算。

　　本合同項下的土地租金為每畝 元，計人民幣 元。本合同簽字后，乙方一次性交清一年租金 元，以后乙方應(yīng)于每年 月 日按時繳納租金，逾期不交的'，每日加收3‰的滯納金。

　　五、其他費用：

　　乙方與被拆遷人簽訂《征用集體所有土地房屋拆遷協(xié)議》后，根據(jù)區(qū)紀要[XX]25號文件，甲方先向乙方支付拆遷補償安置款的20%，計人民幣壹仟壹佰柒拾柒萬元整，簽約時支付總額的30%，余款在騰房屋后結(jié)算，多還少補。

　　1、獎勵費：被拆遷人在乙方評估后當(dāng)時簽訂協(xié)議的，按被拆遷人常住人口一次性人均獎勵1500元，規(guī)定時間前簽約的，甲方按常住人口人均獎勵1000元，超規(guī)定時間不再獎勵;被拆遷戶按時搬遷完畢交房，并經(jīng)驗收合格的，按常住人口每人獎勵1000元，規(guī)定時間前完成搬遷交房的，經(jīng)驗收合格按常住人口每人獎勵500元，超規(guī)定時間不再發(fā)放獎勵費。

　　2、被拆遷人搬家補貼費：每戶700元/次，每一次由乙方負責(zé)支付，第二次根據(jù)乙方提供的清單在安置時予以支付。

　　六、安置方式：

　　銀行確定申請人具備借款條件之后，發(fā)放借款承諾書(銀行按照評估價格確定借款金額，所發(fā)放的借款額度一般是評估價格的70%);

　　拆遷農(nóng)戶在予以安置，安置政策根據(jù)安置政策處理。

　　七、乙方與被拆遷人簽訂《征用集體所有土地房屋拆遷協(xié)議》后，根據(jù)區(qū)紀要[XX]25號文件，甲方先向乙方支付拆遷補償安置款的20%，計人民幣壹仟壹佰柒拾柒萬元整，簽約時支付總額的30%，余款在騰房屋后結(jié)算，多還少補。

　　八、乙方的拆遷服務(wù)費按每平方米房屋拆遷建筑面積25元計算(包含丈量、評估費、包含支付給國土局的管理費)，在雙方簽訂本協(xié)議后，甲方先向乙方支付5萬無，其余部分在乙方完成拆遷工作后七日內(nèi)支付給乙方。拆遷評估由雙方共同委托有資質(zhì)的評估公司。

　　九、舊房拆除(含建筑垃圾清運)由乙方負責(zé)，舊房殘值歸乙方所有。

　　十、動遷成果：

　　動遷結(jié)束后，乙方應(yīng)提供給甲方補償安置匯總資料及明細表。

　　十一、違給責(zé)任：

　　1、因甲方原因未按約定期限領(lǐng)取《房屋拆遷許可證》或者不按協(xié)議約定支付拆遷補償相關(guān)費用，乙方可適當(dāng)順延拆遷時間。

　　2、因乙方原因延誤拆遷工作的，甲方可拒付拆遷服務(wù)費，并要求乙方經(jīng)濟賠償。

　　3、因不可抗拒原因延誤拆遷工作的，雙方協(xié)商解決。

　　十二、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)二份，區(qū)國土分局一份。

　　甲方：乙方：

　　本人轉(zhuǎn)讓名下房屋一套，因委托人在外地上班，無法親自辦理相關(guān)事宜，特委托王x為代理人，代為辦理如下事宜：

　　本人__________ 購買 項目開發(fā)有限公司所售房屋__________ 號房，因委托人(原因)________________________________________________________ ，無法親自辦理相關(guān)事宜，特委托__________ 為代理人，代為辦理如下事宜：

　　第三條 報告情況拆遷過程中之一切情況，乙方應(yīng)在每（日，星期，半個月，一個月）向甲方作出書面報告。在拆遷工作整體完成后，應(yīng)向甲方作出詳細說明的書面報告（包括拆遷的具體費用及支出情況等一切相關(guān)之情況）。

土地委托書5

　　委托人：_____身份證號：__________現(xiàn)住址：____________________

　　受托人：_____身份證號：__________現(xiàn)住址：____________________

　　我（委托人）因托人全權(quán)代表我辦理在______________________________畝耕地流轉(zhuǎn)確認一事，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟責(zé)任和法律后果，有我本人承擔(dān)。

　　授權(quán)有限期：________年_________月________日至________年_________月________日。

　　委托人：________________

　　受托人：________________

　　________年_________月________日

土地委托書6

　　客戶：身份證號碼：

　　郵寄地址：電話號碼：

　　受托人：身份證號碼：

　　郵寄地址：電話號碼：

　　委托人購買的住宅樓單元房（以下簡稱xx房子）�，F(xiàn)在由于個人原因，委托人無法親自去辦理產(chǎn)權(quán)登記手續(xù)。目前，委托人委托上述受托人代為辦理產(chǎn)權(quán)登記相關(guān)手續(xù)，代理權(quán)限包括但不限于：辦理房產(chǎn)證；領(lǐng)取房屋所有權(quán)證；辦理房屋抵押手續(xù)；代表客戶解決房屋面積的差額；xx房子產(chǎn)權(quán)登記所需的相關(guān)文件；繳納稅費、公共維修基金及其他相關(guān)水費；取得房屋面積的測繪成果、相關(guān)證明圖紙、文件、購房發(fā)票等。（根據(jù)房屋委員會的要求，代理權(quán)限有所不同）

　　受托人代表委托人作出的行為和受托人簽署的法律文書，應(yīng)當(dāng)?shù)玫轿�托人的`認可，由此產(chǎn)生的法律后果由委托人承擔(dān)。

　　受托人承諾已取得委托人的合法授權(quán)，并有權(quán)代表委托人辦理產(chǎn)權(quán)登記手續(xù)和簽署相關(guān)法律文件。

　　客戶（簽名和指紋）：

　　受托人（簽名和指紋）：

土地委托書7

　　茲委托 全權(quán)辦理本人房屋（產(chǎn)權(quán)證號為：08053812號 ）使用的座落在

　　國有建設(shè)用地使用權(quán)的登記事宜。由此產(chǎn)生的`經(jīng)濟、法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　委托人簽字（按指印）：

　　身份證號：

　　被委托人簽字（按指�。�；

　　身份證號：

　　年 月 日

土地委托書8

公司：

　　我單位因_______________________需要，特委托貴所評估下述地塊土地使用權(quán)價格。

　　土地證號：____________土地使用者：________________________

　　土地座落：______________________土地用途：_________________

　　土地面積：______________________

　　其他材料：（土國有土地使用權(quán)證時填此項）

　　望貴所在______年______月______日前將評估報告交付我單位。

　　為此，我單位特提供下列材料：

　　序號名稱類別份數(shù)

　　1

　　2

　　3

　　4

　　5

　　6

　　7

　　8

　　我單位對上述材料的真實性、合法性負完全責(zé)任。

　　委托單位：（蓋章）

　　法定代表人（或授權(quán)委托人）：（簽字）

　　委托單位地址：

委托單位電話：

郵政編碼：

　　聯(lián)系人：xxx

聯(lián)系電話：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

土地委托書9

　　委托人：

　　被委托人：

　　為了發(fā)展農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)，搞活農(nóng)村經(jīng)濟，現(xiàn)我自愿將所承包土地的承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)事宜委托湯池鎮(zhèn)雙敦村委會代理，具體代理事項如下：

　　一、委托流轉(zhuǎn)土地面積及方位：

　　面積為畝，位于耕田。

　　二、委托代理及流轉(zhuǎn)期限：

　　自20xx年11月16日至20xx年11月16日止。

　　三、委托權(quán)限：

　　1、在委托代理期限內(nèi)，代理我所承包土地的承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)給第三方，并委托你與第三方簽訂土地承包經(jīng)營權(quán)租賃合同。

　　2、向第三方收取不低于每畝按照當(dāng)年500斤常規(guī)粳稻的國家收購保護價的最低價格計算的流轉(zhuǎn)費，并按時全額支付給我。

　　3、該土地若征用，其土地征用補償費、農(nóng)業(yè)人口安置補助費及國家下?lián)艿募Z食直補費由委托方（即農(nóng)戶業(yè)主）、青苗補償費由租用經(jīng)營方所有。

　　4、在流轉(zhuǎn)期內(nèi)，第三方租用后，必須保證土地用作發(fā)展種植、養(yǎng)殖等高效農(nóng)業(yè)項目的'使用。在此前提下，我保證不對其合法經(jīng)營進行任何形式的干涉。

　　本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字即生效。

　　委托人明細

　　授權(quán)委托人（簽字）：年月日

　　被委托人（簽字）：年月日

土地委托書10

　　本人 ，身份證號： ，位于嚴橋社區(qū)跟房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證 (房產(chǎn)證號為: 、土地證號為： ) 遺失,特委托 作為我跟合法代理人全權(quán)代表我辦理房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證掛失、補辦、注銷跟一切事宜。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署跟有關(guān)文件,我均予以認可,承擔(dān)相應(yīng)跟法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人:

　　年 月 日

土地委托書11

　　本人 ，身份證號： ，位于嚴橋社區(qū)的房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證 (房產(chǎn)證號為: 、土地證號為： ) 遺失,特委托 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證掛失、補辦、注銷的.一切事宜。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上

　　述事項辦完為止。

　　委托人:

　　年 月 日

土地委托書12

　　現(xiàn)委托xxx(身份證：xxxxx )代理我(單位)辦理坐落于海淀區(qū)上地東里六區(qū)10號樓4層430套房屋，房屋或土地權(quán)證號碼：x京房權(quán)證海字第xxxx號的房屋土地交易涉稅事項。

　　我(單位)對代理人在代理權(quán)限內(nèi)依規(guī)定辦理的有關(guān)涉稅事宜均承擔(dān)法律責(zé)任。

　　委托人簽章：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxxx

　　受托人簽章：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　受托日期：xxxx 年xx月xx日

土地委托書13

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的`有關(guān)文件，我均予以認可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　住 址：DDDD

　　電 話：DDDD 電傳：DDDD 郵政編碼：DDDD

　　柒、結(jié)算卡□主卡或□子卡(□開卡/□修改密碼/□密碼重置/□基本信息維護/□關(guān)聯(lián)賬戶維護/□交易對手維護/□損壞換卡/□掛失換卡/□解除掛失/□銷卡)。

　　現(xiàn)委托 為我單位的委托代理人，以我單位的名義參加 的公開拍賣事務(wù)。受委托人在上述活動中簽署的一切文件，我單位均予承認并承擔(dān)責(zé)任。

　　法定代表人(代表人)DDDD

　　[此處為日期]

　　(公章)

　　授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。

土地委托書14

　　單位（ 銀行）： （ 蓋章） 單位法定代表人： （ 蓋章） 受委托人： （ 蓋章） 委托日 期： 年 月 日 附注： 1. 受委托人辦公地點： 2. 受委托人身份證號碼： 3. 聯(lián)系 電話：土地抵押委托書土地抵押登記委托書茲委托 全權(quán)辦理 座落 地抵押登記。委托人(單位、個人) 法定代表人：；職務(wù)： 身份證號： ；聯(lián)系電話： 委托代理人： ；性別： 身份證號： ；工作單位： 聯(lián)系電話： 委托單位：（章） 法定代表人：（簽名蓋章） 201 抵押權(quán)方見證人（簽名蓋章）：本委托代理人于201 時到定西市安定區(qū)國土資源局辦理土地抵押登記手續(xù)。

　　委托代理人簽名： 土地抵押登記法定代表人身份證明書姓名 ，身份證號 在我單位 職務(wù)，系我單位法定代表人。特此證明。通訊地址： 聯(lián)系電話：單位名稱： （蓋章） 201 身份證復(fù)印件粘貼處（委托人法定代表人、委托代理人）：（身份證復(fù)印件要有本人簽名）。土地抵押委托書土地抵押登記委托書茲委托全權(quán)辦理我單位坐落于土地證號為的土地抵押登記。委托人(單位、個人)；

　　法定代表人：；職務(wù)：；

　　身份證號：；聯(lián)系電話：。

　　委托代理人：；聯(lián)系電話：；

　　身份證號：；

　　工作單位：。

　　委托單位：（章）法定代表人：（簽章）（抵押人）茲委托全權(quán)辦理我單位坐落于土地證號為的土地抵押登記。委托人(單位、個人)；

　　法定代表人：；職務(wù)：；

　　身份證號：；聯(lián)系電話：。

　　委托代理人：；聯(lián)系電話：；

　　身份證號：；

　　工作單位：。

　　委托單位：（章）法定代表人：（簽章）...

土地委托書15

　　委托書

　　委托人xx因有事不能親自前往xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司辦理xx居二期8c304房辦理收樓手續(xù)，現(xiàn)委托本人妹妹xx代辦理xx居二期8c304房收樓手續(xù)，并代簽署有關(guān)收樓所有文件，所簽署的文件及作出的'行為本委托人xx均予承認，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任由本人委托人xx承擔(dān)。

　　委托人：

　　身份證號碼：

　　受托人：

　　身份證號碼：

　　見證人：

　　年 月 日

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