醫院委托書格式

醫院委托書格式范文3篇

　　當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書。在不斷進步的社會中，處理事務上我們需要用到委托書，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編精心整理的醫院委托書格式范文3篇，希望能夠幫助到大家。

醫院委托書格式范文3篇1

　　茲患者XXXXX因XXXXXX確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托XXXXX代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXX

　　委托人：XXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

醫院委托書格式范文3篇2

　　科室：XXX

　　床號：XXX

　　住院號：XXX

　　患者姓名：XX

　　性別：XXX

　　年齡：XX歲

　　因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的'醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手�。�：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　住址：XXXX

　　聯系電話：XXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時X分

　　代理人簽名（手�。�：XXXX

　　身份證號：XXX

　　住址：XXXX

　　聯系電話：XXX

　　與患者關系：XXXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時X分

醫院委托書格式范文3篇3

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性別：XXXX

　　年齡：XXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性別XXX

　　年齡XXX

　　聯系電話：XXXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXX

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：XXX（手�。�

　　XXXX年X月X日

　　受托人簽名：XXXX（手�。�

　　XXXX年X月X日

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