醫(yī)院委托書(shū)格式

醫(yī)院委托書(shū)格式范文3篇

　　當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是，可以為其出具委托書(shū)。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，處理事務(wù)上我們需要用到委托書(shū)，相信很多朋友都對(duì)寫(xiě)委托書(shū)感到非�？鄲腊桑�以下是小編精心整理的醫(yī)院委托書(shū)格式范文3篇，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院委托書(shū)格式范文3篇1

　　茲患者XXXXX因XXXXXX確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托XXXXX代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：XXXX

　　身份證號(hào)：XXXX

　　電話：XXX

　　委托人：XXX

　　身份證號(hào)：XXXX

　　電話：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

醫(yī)院委托書(shū)格式范文3篇2

　　科室：XXX

　　床號(hào)：XXX

　　住院號(hào)：XXX

　　患者姓名：XX

　　性別：XXX

　　年齡：XX歲

　　因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的'醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：XXXX

　　身份證號(hào)：XXXX

　　住址：XXXX

　　聯(lián)系電話：XXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分

　　代理人簽名（手�。�：XXXX

　　身份證號(hào)：XXX

　　住址：XXXX

　　聯(lián)系電話：XXX

　　與患者關(guān)系：XXXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分

醫(yī)院委托書(shū)格式范文3篇3

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性別：XXXX

　　年齡：XXX

　　有效證件號(hào)碼：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性別XXX

　　年齡XXX

　　聯(lián)系電話：XXXX

　　有效證件號(hào)碼：XXXX

　　住址：XXX

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人簽名：XXXX（手�。�

　　XXXX年X月X日

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