醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本
醫(yī)療機構(gòu)校驗的申請書要怎么寫好?以下為您帶來醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本以及填寫要求，歡迎瀏覽!
醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書范本
申請單位 (章)
法定代表人
(主要負責(zé)人) (章)
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登 記 號
(醫(yī)療機構(gòu)代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1、為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請(醫(yī)療機構(gòu)校驗)專用。
2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件(衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法)(暫行) 和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
3、附表14-2隸屬關(guān)系;在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關(guān)系。
4、附表14-2所有制形式;在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。
5、附表14-2服務(wù)對象;填寫要求同4。
6、附表14-2法定代表人;醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名;醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人情況，只能填一個。
7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報。
8、附表14-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的只填報到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學(xué)科(專業(yè)組)的，不能填報該一級科目，只填報二級學(xué)科(專業(yè)組)。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。
9、附表14-3只開展�？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？�”。
10、附表14-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。
11、附表 14-4-l職工總數(shù);按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
12、附表14-4-l人員分類;醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn))，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計人“行政后勤人員”中。
13、附表14-4-l第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-l第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。
14、附表14-4-l具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
1、附表14-4-2管理人員;醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人和職能科室的.各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中，財會人員除外。
2、附表14-4其他人員;指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
3、附表14-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員c
4、附表14-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。
5、附表14-6出院人數(shù);指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。
6、附表14-6平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。
7、附表14-6實際占用總床日數(shù);指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人人院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。
8、附表14-6實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。
9、附表14-6出院者占用總床日數(shù);指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。
10、附表14-6出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù)
11、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù)
12、附表14-6床位使用率計算公式：
實際占用總床日數(shù)
實際開放總床日數(shù)
13、附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式：
上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)
上一年全年門診診療人次總數(shù)
門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。
14、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)計算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)(元)
上一年全年出院總?cè)藬?shù)
住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。
15、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)
出院者平均住院日
16、附表14-7
(1)醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明指評審合格證書。
(2)各級人民政府設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)審計報告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)由上級主管財務(wù)部門出具，其他醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)審計報告由審計事務(wù)所或會計師事務(wù)所出具。
(3)暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。
(4)無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。
(5)必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復(fù)印件。
醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況
| 醫(yī)療機構(gòu)名稱 | 開業(yè)日期 年 月 | ||||||||||
| 登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||
| 所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ） | |||||||||||
| 隸屬關(guān)系 ⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 ⑻村屬 ⑼其它 （ ） | |||||||||||
| 主管單位名稱 | |||||||||||
| 服務(wù)對象 ⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會 + 境外人員 （ ） | |||||||||||
| 醫(yī)療機構(gòu)地址 | |||||||||||
| 電話 | 傳真 | 郵政編碼□□□□□□ | |||||||||
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法定代表人 |
姓名 性別□男□女 |
主要負責(zé)人 |
姓名 性別□男□女 | ||||||||
| 身份證號 | 身份證號 | ||||||||||
| 出生年月 專業(yè) | 出生年月 專業(yè) | ||||||||||
| 職務(wù) 職稱 | 職務(wù) 職稱 | ||||||||||
| 最高學(xué)歷 | 最高學(xué)歷 | ||||||||||
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占地 面積 m2 |
建筑 面積 m2 |
建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 m2 |
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| 資金總計 萬元 | 固定資金 萬元 | 流動資金 萬元 | |||||||||
| 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 | |||||||||||
| 床位數(shù) | 牙科診椅數(shù) | ||||||||||
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備注 |
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醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在□前劃“√”
代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)
□01. 預(yù)防保健科
□05.06 其他
□02. 全科醫(yī)療科
□06. 婦女保健科
□03. 內(nèi)科 □06.01 青春期保健專業(yè)
□03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)
□03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè)
□03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)
□03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè)
□03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.06 其他
□03.06 腎病學(xué)專業(yè)
□03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □07. 兒科
□03.08 免疫學(xué)專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè)
□03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □07.02 小兒傳染病專業(yè)
□03.10 老年病專業(yè) □07.03 小兒消化專業(yè)
□03.11 其他 □07.04 小兒呼吸專業(yè)
□07.05 小兒心臟病專業(yè)
□04. 外科 □07.06 小兒腎病專業(yè)
□04.01 普通外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè)
□04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)
□04.03 骨科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)
□04.04 泌尿外科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè)
□04.05 胸外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè)
□04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.12 其他
□04.07 燒傷科專業(yè)
□04.08 整形外科專業(yè) □08. 小兒外科
□04.09 其他 □08.01 小兒普通外科專業(yè)
□08.02 小兒骨科專業(yè)
□08.03 小兒泌尿外科專業(yè)
□05. 婦產(chǎn)科 □08.04 小兒胸心外科專業(yè)
□05.01 婦科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)
□05.02 產(chǎn)科專業(yè) □08.99 其他
□05.03 計劃生育專業(yè)
□05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □09. 兒童保健
□05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè)
代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)
□09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè)
□09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè)
□09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè)
□09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □15.08 其他
□09.06 其他
□16. 傳染科
□10. 眼科 □16.01 腸道傳染病專業(yè)
□16.02 呼吸道傳染病專業(yè)
□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專業(yè)
□11.01 耳科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè)
□11.02 鼻科專業(yè) □16.05 動物源性傳染病專業(yè)
□11.03 咽喉科專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè)
□11.04 其他 □16.07 其他
□12. 口腔科 □17. 結(jié)核病科
□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)
□12.02 口腔頜面外科專業(yè) □18. 地方病科
□12.03 正畸專業(yè)
□12.04 口腔修復(fù)專業(yè) □19. 腫瘤科
□12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)
□12.06 其他 □20. 急診醫(yī)學(xué)科
□13. 皮膚科 □21. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科
□13.01 皮膚病專業(yè) □22. 運動醫(yī)學(xué)科
□13.02 性傳播疾病專業(yè)
□13.03 其他 □23. 職業(yè)病科
□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)
□14. 醫(yī)療美容科 □23.02 塵肺專業(yè)
□23.03 放射病專業(yè)
□15. 精神科 □23.04 物理因素損傷專業(yè)
□15.01 精神病專業(yè) □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)
□15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □23.06 其他
□15.03 藥物依賴專業(yè)
□15.04 精神康復(fù)專業(yè)
代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 代碼 診療科目 床位數(shù)
□24. 臨終關(guān)懷科 □50.01 內(nèi)科專業(yè)
□50.02 外科專業(yè)
□25. 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)
□50.04 兒科專業(yè)
□26. 麻醉科 □50.05 皮膚科專業(yè)
□50.06 眼科專業(yè)
□30. 醫(yī)學(xué)檢驗科 □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)
□30.01 臨床體液，血液專業(yè) □50.08 口腔科專業(yè)
□30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.09 腫瘤科專業(yè)
□30.03 臨床生化檢驗專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè)
□30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè)
□30.05 其他 □50.12 老年病科專業(yè)
□50.13 針灸科專業(yè)
□31. 病理科 □50.14 推拿科專業(yè)
□50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)
□32. 醫(yī)學(xué)影像科 □50.16 急診科專業(yè)
□32.01 X線診斷科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè)
□32.02 CT診斷專業(yè) □50.18 其他
□32.03 磁共振成像診斷專業(yè)
□32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □51. 民族醫(yī)學(xué)科
□32.05 超聲診斷專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué)
□32.06 心電診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學(xué)
□32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué)
□32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué)
□32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué)
□32.10 放射治療專業(yè) □51.06 其他
□32.11 其他
□52. 中西醫(yī)結(jié)合科
□50. 中醫(yī)科
人 員 情 況
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職工 總數(shù): |
其 中 衛(wèi) 生 技術(shù)人員數(shù): |
行政后勤 人 員 數(shù): |
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| 中醫(yī)醫(yī)生 | 主任中醫(yī)師 | 副主任中醫(yī)師 | 主治中醫(yī)師 | 住院中醫(yī)師 | 中醫(yī)士 | |||
| 西醫(yī)醫(yī)生 | 主任西醫(yī)師 | 副主任西醫(yī)師 | 主治西醫(yī)師 | 住院西醫(yī)師 | 西醫(yī)士 | |||
| 中藥人員 | 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥劑師 | 中藥劑士 | |||
| 西藥人員 | 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥劑師 | 西藥劑士 | |||
| 檢驗人員 | 主任檢驗師 | 副主任檢驗師 | 主管檢驗師 | 檢驗師 | 檢驗士 | |||
| 護理人員 | 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | 護理員 | ||
| 放射技術(shù)人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 口腔技術(shù)人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 其他衛(wèi)技人員 | 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 | 其他技師 | 其中：營養(yǎng)師 | 助產(chǎn)士 | 其他技士 |
其中： 營養(yǎng)士 |
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| 其他中醫(yī) | 其他初級衛(wèi)技人員 |
其中： 中醫(yī)學(xué)徒 |
一技之長 | |||||
| 研究人員 | 研究員 | 副研究員 | 助理研究員 | 實習(xí)研究員 | ||||
| 教學(xué)人員 | 教授 | 副教授 | 講師 | 助教 | ||||
人 員 情 況
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管 理 人 員 |
主任中醫(yī)師 | 副主任中醫(yī)師 | 主治中醫(yī)師 | 中醫(yī)師 | 中醫(yī)士 | |||
| 主任西醫(yī)師 | 副主任西醫(yī)師 | 主治西醫(yī)師 | 西醫(yī)師 | 西醫(yī)士 | ||||
| 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥師 | 中藥士 | ||||
| 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥師 | 西藥士 | ||||
| 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | ||||
| 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | ||||
| 其他技術(shù)人員 | 其中：高級 | 中級 | 初級 | |||||
| 無職稱人員 | ||||||||
| 工程技術(shù)人員 | 高級工程師 | 工程師 | 助理工程師 | 技術(shù)員 | ||||
| 財會人員 | 高級會計師 | 會計師 | 助理會計師 | 會計員 | ||||
| 其他人員 | 高級職稱： | 中級職稱： | ||||||
| 工 人： | 康復(fù)治療人員： | |||||||
| 鄉(xiāng)村醫(yī)生: | 村衛(wèi)生員: | |||||||
儀器設(shè)備情況
| 名稱 | 數(shù)量 | 名稱 | 數(shù)量 | |
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大型儀器設(shè)備 |
⑴伽瑪?shù)?/td> | ⑽γ—照相機 | ||
| ⑵核磁共振成像儀（MRI） | ⑾體外循環(huán)機 | |||
| ⑶全身CT | ⑿腹腔鏡（手術(shù)用） | |||
| ⑷頭部CT | ⒀碎石機 | |||
| ⑸鈷—60治療機 | ⒁彩色多普勒成像儀 | |||
| ⑹加速器 | ⒂自動化分析儀（10萬元以上） | |||
| ⑺500mAX光機 | ⒃血液透析機 | |||
| ⑻800mAX光機 | ⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 | |||
| ⑼100mA以上X光機 | ||||
|
普 通 設(shè) 備 |
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| 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。 | ||||
上一年度業(yè)務(wù)工作概況
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服 務(wù) 量 |
門診診療 人 次 |
急診診療人 次 |
入 院 人 次 |
出 院 人 數(shù) |
平均開放病 床 數(shù) | 實際占用總床日數(shù) |
實際開放 總床日數(shù) |
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| 出院者占用總床日數(shù) | 床位周轉(zhuǎn)次 數(shù) | 出院者平均住院日 | 床位使用率(%) | 家庭病床（張） | 出診人次 | |||||||||||||||||||||||
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收入 來源 （萬元） |
國家撥款 | 業(yè)務(wù)收 入 | 業(yè)務(wù)補助 | 專項補助 |
集 資 |
捐 款 |
貸款 | 其它 | ||||||||||||||||||||
| 經(jīng)常性撥款 | 專款 | |||||||||||||||||||||||||||
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門 診 收入分類 （萬元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術(shù)費 | 掛號費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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住 院 收入分類 （萬元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術(shù)費 | 床位費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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| 支出 | 人 員 開 支 |
藥品 購置 |
設(shè)備 購置 |
消耗品 購置 |
維修 | 大型儀器折舊 | 其它 | |||||||||||||||||||||
| 基本工資 | 獎金補貼 | 離退休人員經(jīng)費 | ||||||||||||||||||||||||||
| （萬元） |
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| 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 開戶銀行 | 開戶銀行帳號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計算機應(yīng)用 |
□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他 |
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提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見
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申請校驗提 交文件、證件 |
1．《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》 （ ） 2．《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證｝副本 （ ） 3．醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明 （ ） 4．財務(wù)審計報告（驗資證明） （ ） 5．醫(yī)療機構(gòu)公章，財務(wù)、門診、診斷專用章及 其它有關(guān)對外用章印模印樣。 （ ） 6．其它 （ ） |
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醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 |
法定代表人 （醫(yī)療機構(gòu)公章） （主要負責(zé)人）簽字： 年 月 日 |
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上級主管部 門簽署意見 |
法定代表人 （主要負責(zé)人）簽字： （上級主管部門公章） 年 月 日 |
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審查（調(diào)查核 實）人員意見 |
簽字： 年 月 日 |
校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項
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____________年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1．不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2．評審不合格 3．未參加評審 4．變動以下項目未經(jīng)登記機關(guān)審批變更的： ①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負責(zé)人） ④所有制形式 ⑤服務(wù)對象 ⑥服務(wù)方式 ⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅） 5．發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6．其他 校驗機關(guān) （章） 經(jīng)辦人 （簽名） |
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| 主管領(lǐng)導(dǎo)意見： |
簽字： 年 月 日 |
| 局長核批： |
簽字： 年 月 日 |
| 備注： |
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核 準(zhǔn) 校 驗 事
執(zhí)業(yè)許可證登記號： （醫(yī)療機構(gòu)代碼） |
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| 醫(yī)療機構(gòu)類別： | 名稱： | |
| 地址： 郵編：□□□□□□ | ||
| 法定代表人（主要負責(zé)人） | 所有制形式： | |
| 注冊資金（資本）： | 職工人數(shù)： | |
| 服務(wù)對象： | 服務(wù)方式： | |
| 占地面積： m2 | 建筑面積： m2 | |
| 診療科目： | ||
| 床位數(shù)： | 牙椅數(shù)： | |
| 其他項目： | ||
| 核準(zhǔn)藥品種類： | ||
醫(yī)療機構(gòu)校檢歸檔、公告情況
| 校驗文號 | （ ）校字（ 年）第 號 | 校驗日期 | 年 月 日 |
| 發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 登記文件、證件、資料歸檔情況 | 檔案管理人員簽字： 年 月 日 | ||
| 醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記 錄 | 記錄人簽字： 年 月 日 | ||
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備 注 |
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