醫療機構校驗申請書范本
醫療機構校驗的申請書要怎么寫好?以下為您帶來醫療機構校驗申請書范本以及填寫要求，歡迎瀏覽!
醫療機構校驗申請書范本
申請單位 (章)
法定代表人
(主要負責人) (章)
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登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛生部制
填 表 說 明
1、為醫療機構向校驗機關申請(醫療機構校驗)專用。
2、醫療機構代碼按照衛統發(1991)第6號文件(衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法)(暫行) 和補充規定的有關規定填寫。
3、附表14-2隸屬關系;在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關系。
4、附表14-2所有制形式;在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。
5、附表14-2服務對象;填寫要求同4。
6、附表14-2法定代表人;醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名;醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。
7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“V”方式填報。
8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的只填報到所列二級科目;未劃分二級學科(專業組)的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學科(專業組)的，不能填報該一級科目，只填報二級學科(專業組)。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
9、附表14-3只開展�？撇≡\療的機構，應填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病�？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？�”。
10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。
11、附表 14-4-l職工總數;按支付工資的職工(固定工、合同工)統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。
12、附表14-4-l人員分類;醫療機構的人員按現任職務劃分(通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準)，不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計人“行政后勤人員”中。
13、附表14-4-l第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。附表14-4-l第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。
14、附表14-4-l具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。
1、附表14-4-2管理人員;醫療機構的負責人和職能科室的.各級管理人員按職稱分類計人“管理人員”的各項中，財會人員除外。
2、附表14-4其他人員;指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。
3、附表14-4康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員c
4、附表14-5普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
5、附表14-6出院人數;指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院。未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。
6、附表14-6平均開放病床數，以“實際開放總床日數”被本年日歷日數(365天或366天)除所得的商數。
7、附表14-6實際占用總床日數;指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(即每日夜晚12點鐘的住院人數)的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人人院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，人院及出院人數各一人。
8、附表14-6實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。
9、附表14-6出院者占用總床日數;指出院者(包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者)住院日數的總和。
10、附表14-6出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
11、附表14-6床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病床數
12、附表14-6床位使用率計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
13、附表14-6平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數(元)
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收人。
14、附表14-6平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
15、附表14-6出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式：
平均每一出院者住院醫療費(元)
出院者平均住院日
16、附表14-7
(1)醫療機構評審合格證明指評審合格證書。
(2)各級人民政府設置的醫療機構的財務審計報告由其主管的衛生局出具，企事業單位下設醫療機構由上級主管財務部門出具，其他醫療機構的財務審計報告由審計事務所或會計師事務所出具。
(3)暫緩校驗期滿申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書。
(4)無上級主管部門的不簽署上級主管部門意見。
(5)必要時提交“注冊書”及最后一次“變更書’復印件。
醫 療 機 構 簡 況
| 醫療機構名稱 | 開業日期 年 月 | ||||||||||
| 登記號(醫療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||
| 所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ） | |||||||||||
| 隸屬關系 ⑴中央屬 ⑵省、自治區、直轄市屬 ⑶直轄市區、省轄市、地區(盟)屬 ⑷省轄市區、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬⑺鄉(鎮 )屬 ⑻村屬 ⑼其它 （ ） | |||||||||||
| 主管單位名稱 | |||||||||||
| 服務對象 ⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會 + 境外人員 （ ） | |||||||||||
| 醫療機構地址 | |||||||||||
| 電話 | 傳真 | 郵政編碼□□□□□□ | |||||||||
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法定代表人 |
姓名 性別□男□女 |
主要負責人 |
姓名 性別□男□女 | ||||||||
| 身份證號 | 身份證號 | ||||||||||
| 出生年月 專業 | 出生年月 專業 | ||||||||||
| 職務 職稱 | 職務 職稱 | ||||||||||
| 最高學歷 | 最高學歷 | ||||||||||
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占地 面積 m2 |
建筑 面積 m2 |
建筑面積中 業務用房面積 m2 |
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| 資金總計 萬元 | 固定資金 萬元 | 流動資金 萬元 | |||||||||
| 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 | |||||||||||
| 床位數 | 牙科診椅數 | ||||||||||
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備注 |
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醫療機構診療科目申報表 請在□前劃“√”
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□01. 預防保健科
□05.06 其他
□02. 全科醫療科
□06. 婦女保健科
□03. 內科 □06.01 青春期保健專業
□03.01 呼吸內科專業 □06.02 圍產期保健專業
□03.02 消化內科專業 □06.03 更年期保健專業
□03.03 神經內科專業 □06.04 婦女心理衛生專業
□03.04 心血管內科專業 □06.05 婦女營養專業
□03.05 血液內科專業 □06.06 其他
□03.06 腎病學專業
□03.07 內分泌專業 □07. 兒科
□03.08 免疫學專業 □07.01 新生兒專業
□03.09 變態反應專業 □07.02 小兒傳染病專業
□03.10 老年病專業 □07.03 小兒消化專業
□03.11 其他 □07.04 小兒呼吸專業
□07.05 小兒心臟病專業
□04. 外科 □07.06 小兒腎病專業
□04.01 普通外科專業 □07.07 小兒血液病專業
□04.02 神經外科專業 □07.08 小兒神經病學專業
□04.03 骨科專業 □07.09 小兒內分泌專業
□04.04 泌尿外科專業 □07.10 小兒遺傳病專業
□04.05 胸外科專業 □07.11 小兒免疫專業
□04.06 心臟大血管外科專業 □07.12 其他
□04.07 燒傷科專業
□04.08 整形外科專業 □08. 小兒外科
□04.09 其他 □08.01 小兒普通外科專業
□08.02 小兒骨科專業
□08.03 小兒泌尿外科專業
□05. 婦產科 □08.04 小兒胸心外科專業
□05.01 婦科專業 □08.05 小兒神經外科專業
□05.02 產科專業 □08.99 其他
□05.03 計劃生育專業
□05.04 優生學專業 □09. 兒童保健
□05.05 生殖健康與不孕癥專業 □09.01 兒童生長發育專業
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□09.02 兒童營養專業 □15.05 社區防治專業
□09.03 兒童心理衛生專業 □15.06 臨床心理專業
□09.04 兒童五官保健專業 □15.07 司法精神專業
□09.05 兒童康復專業 □15.08 其他
□09.06 其他
□16. 傳染科
□10. 眼科 □16.01 腸道傳染病專業
□16.02 呼吸道傳染病專業
□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專業
□11.01 耳科專業 □16.04 蟲媒傳染病專業
□11.02 鼻科專業 □16.05 動物源性傳染病專業
□11.03 咽喉科專業 □16.06 蠕蟲病專業
□11.04 其他 □16.07 其他
□12. 口腔科 □17. 結核病科
□12.01 口腔內科專業
□12.02 口腔頜面外科專業 □18. 地方病科
□12.03 正畸專業
□12.04 口腔修復專業 □19. 腫瘤科
□12.05 口腔預防保健專業
□12.06 其他 □20. 急診醫學科
□13. 皮膚科 □21. 康復醫學科
□13.01 皮膚病專業 □22. 運動醫學科
□13.02 性傳播疾病專業
□13.03 其他 □23. 職業病科
□23.01 職業中毒專業
□14. 醫療美容科 □23.02 塵肺專業
□23.03 放射病專業
□15. 精神科 □23.04 物理因素損傷專業
□15.01 精神病專業 □23.05 職業健康監護專業
□15.02 精神衛生專業 □23.06 其他
□15.03 藥物依賴專業
□15.04 精神康復專業
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□24. 臨終關懷科 □50.01 內科專業
□50.02 外科專業
□25. 特種醫學與軍事醫學科 □50.03 婦產科專業
□50.04 兒科專業
□26. 麻醉科 □50.05 皮膚科專業
□50.06 眼科專業
□30. 醫學檢驗科 □50.07 耳鼻咽喉科專業
□30.01 臨床體液，血液專業 □50.08 口腔科專業
□30.02 臨床微生物學專業 □50.09 腫瘤科專業
□30.03 臨床生化檢驗專業 □50.10 骨傷科專業
□30.04 臨床免疫、血清學專業 □50.11 肛腸科專業
□30.05 其他 □50.12 老年病科專業
□50.13 針灸科專業
□31. 病理科 □50.14 推拿科專業
□50.15 康復醫學專業
□32. 醫學影像科 □50.16 急診科專業
□32.01 X線診斷科專業 □50.17 預防保健科專業
□32.02 CT診斷專業 □50.18 其他
□32.03 磁共振成像診斷專業
□32.04 核醫學專業 □51. 民族醫學科
□32.05 超聲診斷專業 □51.01 維吾爾醫學
□32.06 心電診斷專業 □51.02 藏醫學
□32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □51.03 蒙醫學
□32.08 神經肌肉電圖專業 □51.04 彝醫學
□32.09 介入放射學專業 □51.05 傣醫學
□32.10 放射治療專業 □51.06 其他
□32.11 其他
□52. 中西醫結合科
□50. 中醫科
人 員 情 況
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職工 總數: |
其 中 衛 生 技術人員數: |
行政后勤 人 員 數: |
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| 中醫醫生 | 主任中醫師 | 副主任中醫師 | 主治中醫師 | 住院中醫師 | 中醫士 | |||
| 西醫醫生 | 主任西醫師 | 副主任西醫師 | 主治西醫師 | 住院西醫師 | 西醫士 | |||
| 中藥人員 | 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥劑師 | 中藥劑士 | |||
| 西藥人員 | 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥劑師 | 西藥劑士 | |||
| 檢驗人員 | 主任檢驗師 | 副主任檢驗師 | 主管檢驗師 | 檢驗師 | 檢驗士 | |||
| 護理人員 | 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | 護理員 | ||
| 放射技術人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 口腔技術人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 其他衛技人員 | 中西醫結合醫師 | 其他技師 | 其中：營養師 | 助產士 | 其他技士 |
其中： 營養士 |
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| 其他中醫 | 其他初級衛技人員 |
其中： 中醫學徒 |
一技之長 | |||||
| 研究人員 | 研究員 | 副研究員 | 助理研究員 | 實習研究員 | ||||
| 教學人員 | 教授 | 副教授 | 講師 | 助教 | ||||
人 員 情 況
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管 理 人 員 |
主任中醫師 | 副主任中醫師 | 主治中醫師 | 中醫師 | 中醫士 | |||
| 主任西醫師 | 副主任西醫師 | 主治西醫師 | 西醫師 | 西醫士 | ||||
| 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥師 | 中藥士 | ||||
| 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥師 | 西藥士 | ||||
| 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | ||||
| 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | ||||
| 其他技術人員 | 其中：高級 | 中級 | 初級 | |||||
| 無職稱人員 | ||||||||
| 工程技術人員 | 高級工程師 | 工程師 | 助理工程師 | 技術員 | ||||
| 財會人員 | 高級會計師 | 會計師 | 助理會計師 | 會計員 | ||||
| 其他人員 | 高級職稱： | 中級職稱： | ||||||
| 工 人： | 康復治療人員： | |||||||
| 鄉村醫生: | 村衛生員: | |||||||
儀器設備情況
| 名稱 | 數量 | 名稱 | 數量 | |
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大型儀器設備 |
⑴伽瑪刀 | ⑽γ—照相機 | ||
| ⑵核磁共振成像儀（MRI） | ⑾體外循環機 | |||
| ⑶全身CT | ⑿腹腔鏡（手術用） | |||
| ⑷頭部CT | ⒀碎石機 | |||
| ⑸鈷—60治療機 | ⒁彩色多普勒成像儀 | |||
| ⑹加速器 | ⒂自動化分析儀（10萬元以上） | |||
| ⑺500mAX光機 | ⒃血液透析機 | |||
| ⑻800mAX光機 | ⒄環氧乙烷消毒設備 | |||
| ⑼100mA以上X光機 | ||||
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普 通 設 備 |
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| 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。 | ||||
上一年度業務工作概況
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服 務 量 |
門診診療 人 次 |
急診診療人 次 |
入 院 人 次 |
出 院 人 數 |
平均開放病 床 數 | 實際占用總床日數 |
實際開放 總床日數 |
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| 出院者占用總床日數 | 床位周轉次 數 | 出院者平均住院日 | 床位使用率(%) | 家庭病床（張） | 出診人次 | |||||||||||||||||||||||
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收入 來源 （萬元） |
國家撥款 | 業務收 入 | 業務補助 | 專項補助 |
集 資 |
捐 款 |
貸款 | 其它 | ||||||||||||||||||||
| 經常性撥款 | 專款 | |||||||||||||||||||||||||||
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門 診 收入分類 （萬元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術費 | 掛號費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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住 院 收入分類 （萬元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術費 | 床位費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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| 支出 | 人 員 開 支 |
藥品 購置 |
設備 購置 |
消耗品 購置 |
維修 | 大型儀器折舊 | 其它 | |||||||||||||||||||||
| 基本工資 | 獎金補貼 | 離退休人員經費 | ||||||||||||||||||||||||||
| （萬元） |
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| 平均每一門診診療人次醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 平均每一出院者住院醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 出院者平均每天住院醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 開戶銀行 | 開戶銀行帳號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計算機應用 |
□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫療統計 □病房醫囑管理 □藥品管理 □營養膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他 |
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提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見
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申請校驗提 交文件、證件 |
1．《醫療機構校驗申請書》 （ ） 2．《醫療機構執業許可證｝副本 （ ） 3．醫療機構評審合格證明 （ ） 4．財務審計報告（驗資證明） （ ） 5．醫療機構公章，財務、門診、診斷專用章及 其它有關對外用章印模印樣。 （ ） 6．其它 （ ） |
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醫療機構申 請校驗意見 |
法定代表人 （醫療機構公章） （主要負責人）簽字： 年 月 日 |
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上級主管部 門簽署意見 |
法定代表人 （主要負責人）簽字： （上級主管部門公章） 年 月 日 |
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審查（調查核 實）人員意見 |
簽字： 年 月 日 |
校 驗 結 論 登 記 事 項
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____________年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1．不符合《醫療機構基本標準》 2．評審不合格 3．未參加評審 4．變動以下項目未經登記機關審批變更的： ①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負責人） ④所有制形式 ⑤服務對象 ⑥服務方式 ⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅） 5．發布非法醫療廣告 6．其他 校驗機關 （章） 經辦人 （簽名） |
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| 主管領導意見： |
簽字： 年 月 日 |
| 局長核批： |
簽字： 年 月 日 |
| 備注： |
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核 準 校 驗 事
執業許可證登記號： （醫療機構代碼） |
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| 醫療機構類別： | 名稱： | |
| 地址： 郵編：□□□□□□ | ||
| 法定代表人（主要負責人） | 所有制形式： | |
| 注冊資金（資本）： | 職工人數： | |
| 服務對象： | 服務方式： | |
| 占地面積： m2 | 建筑面積： m2 | |
| 診療科目： | ||
| 床位數： | 牙椅數： | |
| 其他項目： | ||
| 核準藥品種類： | ||
醫療機構校檢歸檔、公告情況
| 校驗文號 | （ ）校字（ 年）第 號 | 校驗日期 | 年 月 日 |
| 發證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 領證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 登記文件、證件、資料歸檔情況 | 檔案管理人員簽字： 年 月 日 | ||
| 醫療機構校驗公告刊登情況記 錄 | 記錄人簽字： 年 月 日 | ||
|
備 注 |
|||
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