醫療申請書
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書應用范圍廣泛，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的醫療申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療申請書1
xx 縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住 xx 縣 xx 鎮 xx 村，家庭其他成員 4 人。 我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效， XX 年 5 月下旬急性發作， 在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤 手術，先后將近花去醫療費 5600 多元，親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元，結果手術費用超出農村合療報銷范圍， 沒能報銷。 手術后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性 眼球震顫病癥，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行： 第一次手術是 XX 年 6 月 18 日，手術費用 7500 多元;第二次手術是7 月3 日，手術費用 6900 多元。 短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近 25000 多 元，農村合作醫療僅僅報銷 XX 多元，目前還在不斷服藥 治療。
因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無力承擔償還巨大的的.醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx 月xx 日
醫療申請書2
申請人：_______________________，女，漢族，現�。篲________________，聯系電話：_________________
訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________
被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯系電話：______________
法定代表人：______________，職務：_________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。
2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定
3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的.死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定
事實和理由
申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
桂林市象山區人民法院
申請人：_________________
委托代理人：________________
____年_____月_____日
醫療申請書3
一、醫療機構校驗申請書怎么寫
申請單位 XX醫院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫療機構代碼)
申請日期：
二、醫療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;
(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。
(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、�？萍夹g特色等情況);
6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。
醫療申請書4
xx鄉民政辦：
我叫張xx，往年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一齊生活，現兩人年輕體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了根本的休息本領和生活自理本領。幾年來一向四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進展醫治，效果都不夢想。家里的.錢都花光了。真實沒方法，只好向親戚冤家求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二隸屬病院，由于經濟困難，在病院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年輕體弱夫妻來說，這無疑是一個宏大的開支。
懇請民政部門指導，給予貧窮醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。
請求人：xx
20xx年4月18日
醫療申請書5
深圳市社會保險基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xxx省xxx市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人于xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!
申請人(簽名)：xx
申請時間：20xx年xx月xx日
醫療申請書6
村委會:
我叫xxx，是本村xx組的農民。在春節即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予必須的困難補助。
本來，我一家的生活還過得下去，我一向未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊狀況，家境確實不好:一是我女兒今年考上了外省大學，為了湊足大學所需的昂貴的學費、住宿費、生活費等費用，我家不僅僅用光了所有的'積蓄，還借了部分債；二是我八十多歲的老父親因腦血栓住醫院治療，又用了不少錢。這樣一來，我家日子就過得十分困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。
我決心好好勞動，盡快改變家庭困境，以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關懷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫療申請書7
尊敬的鄉民政領導：
我是xxx，女，1948年10月出生，系忻城縣安東鄉安東村坡輝屯人，經縣人民醫院和柳州市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒癥�，F經過兩個醫院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現已花去醫藥費及各種費用叁萬多元。
由于我家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的`實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫療申請書8
XX民政部門：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有xx病于X年X月X日病亡，生前由于治療xx病把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，所以向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫忙為盼。
申請人：XXX
申請日期：XX年XX月XX日
醫療申請書9
申請人：xxxxxx有限公司，公司地址：xxxxxxxx。
申請事項：
申請對原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告xxxxxx自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫療申請書10
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯系電話：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。法定代表人：_________________，職務：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的`醫療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫療申請書11
申請人：________________
性別：________________
民族：________________
工作單位：________________
住址：________________
聯系電話：________________
被申請人：________________
地址：________________
聯系電話：________________
法定代表人：________________
職務：________________
醫院院長聯系電話：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定
事實和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的.過失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
醫療申請書12
尊敬的民政局領導：
我叫謝，家住市x縣鎮村第x社。
我父（謝）母（李）都是普通農民，他們年高體弱、母親更是多年疾病纏身，經濟上又沒有任何外援，只靠父親農活之外幫人打石頭的微薄收入來維持生活。二十多年來，為了撫育、培養我和姐姐（謝利華）直至送我們讀大學，他們盡管起早貪黑地勞動、節衣縮食地生活，還是不得不靠借錢和貸款過日子，如今已是債臺高筑、求助無門。媽要治病，姐要謀生，我要讀書！
為此，請求民政局重大疾病醫療救助金特此申請，如能如愿，不勝感激！
申請人：謝x
醫療申請書13
梁河縣門：
我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河
縣核桃窩村。
我自幼患先本性心臟病，多年來向來四周求醫，靠藥物控制病情，保持生命。 20xx年7月份以來，常�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱約作痛等病癥，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩固，因為不可以支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經過鄉村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長遠之計，只有經過手術治療才能康復，但預計要用十多萬元的'手術費和由此而產生的其余花費，這關于一個鄉村家庭來說無疑是一個天文數字，加以先期已用去檢查治療費7萬多元，已經是欠債累累，為了幫我治病，年老的父親母親親長遠在外打工，節衣縮食，但是攢下的錢與昂貴的醫藥費對比相同是人浮于事。
基于上述狀況，為早日湊齊醫藥費進行手術以持續生命，特懇請民政局賜予幫助！
此致
敬禮！
醫療申請書14
尊敬的民政局領導:
我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。醫療救助申請書我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子xx于xxxx年xx月考入了高中，上了一段時光后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家此刻僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要超多的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。
在十分困難的狀況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫療申請書15
尊敬的上級領導：
您好!我叫xx，現年歲，xx縣xx鎮xx村人，現是xx畜牧局一名普通的職工，因家庭經濟困難，經過再三考慮，特申請貧困補助。我的家庭是一個五口之家：丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫xx是一位農民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農以種田為生;兒子xx，24歲，在xx大學;大女兒xx，xx歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個家也幫不上什么忙;小女兒xx，19歲，在xx縣第三中學讀高中。我雖然有一份工作，由于家庭收入僅僅來源于我一個人，支出的項目比較多，所以，家庭經濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無力支持兒女完成他們的`學業，影響著他們的健康成長。全家人的生活十分困難，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持我的兒女完成學業，特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
【醫療申請書】相關文章：
醫療定點醫療機構申請書05-09
醫療救助的申請書04-19
醫療救助申請書08-21
醫療特困申請書01-16
醫療轉正申請書04-03
醫療報銷申請書05-16
醫療報銷申請書12-08
醫療救助申請書06-30
醫療補助申請書10-15