勞動仲裁申請書

[精華]勞動仲裁申請書

　　在現在的社會生活中很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的勞動仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

勞動仲裁申請書1

　　申請人：XXX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，現住XX市XX區XX路XX小區，聯系電話：

　　被申請人：XX公司，住所地：XX市XX區XX路X號

　　法定代表人：XXX；職務：董事長；聯系電話：

　　請求事項：

　　1.依法裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金X元；

　　2.裁決被申請人向申請人支付20xx年X月至20xx年X月（共計10個月）未簽訂合同雙倍工資XX元(X元×10=X元)；

　　事實和理由：

　　20xx年X月X日，申請人進入被申請人單位工作，任行政主管一職。雙方約定試用期一個月，試用期滿后每月工資XX元，但被申請人并未與申請人簽訂勞動合同。20xx年X月X日，申請人與被申請人簽訂一年期限的勞動合同，合同期限自20xx年X月X日至20xx年X月X日，合同約定每月工資X元。合同簽訂后，被申請人并沒有按勞動合同法規定將勞動合同交付申請人。

　　20xx年X月X日，被申請人分管副總經理XX電話通知申請人，公司已經招聘新行政主管人員頂替申請人職位，與申請人解除勞動合同，并要求盡快做好交接工作。X月X日至X月X日，根據被申請人要求，申請人準備好相關交接資料。X月X日，申請人與新聘用的行政人員正式交接資料。交接完成后，被申請人通知申請人不用來上班，并表示盡快將當月工資和經濟補償金發放給申請人。X月X日，被申請人通過快遞將《解除勞動關系通知書》送達申請人，以無故缺勤為由解除勞動關系，且不向申請人支付經濟補償金。

　　申請人認為，20xx年X月X日至20xx年X月期間，被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，違反了《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條之規定，被申請人應當向被申請人每月支付二倍的工資。同時，被申請人為了達到不支付經濟補償金的目的.，在單方面解除勞動合同的情況下，采取欺騙的手段，騙取申請人完成工作交接后，再編造“擅自曠工，無故缺勤”的謊言解除勞動關系，違反了《勞動合同法》第五十條之規定“用人單位依照本法有關規定應當向勞動者支付經濟補償的，在辦結工作交接時支付”。因此，根據《勞動合同法》第四十條、四十七條之規定，申請人已經在被申請人單位工作滿一年時間，應當支付一個月的經濟補償金。

　　為維護申請人合法權益，特向貴委申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上依法裁決。

此致

　　XX市XX區勞動仲裁委員會

　　申請人： 20xx年X月X日

勞動仲裁申請書2

　　申請人:xx，女，漢族，出生xx年xx月xx日，住址：xxxx

　　被申請人:xxx公司

　　地址:xx

　　法定代表人:xx，電話:xxx

　　申請事項:

　　一請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計xxxx元人民幣。

　　二請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxxx元

　　三請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xxxxx元（xx年xx月至今）

　　事實與理由:

　　申請人于xx年xx月xx日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的.保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。

　　為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書3

　　申請人：xx

　　性別：男

　　民族：漢族

　　身份證號：xx

　　住所地：住xx市xx區xx（縣）路xx號

　　聯系電話：xx（如果委托了律師，不要寫申請人自己的電話）

　　被申請人：xx

　　住所地：住xx市xx區xx（縣）路xx號

　　聯系電話：xx

　　法定代表人：xx（，職務：xx）。

　　仲裁請求：

　　一、請求確認申請人與被申請人自xx年xx月xx日起建立勞動關系，至xx年xx月xx日止；

　　二、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元，及拖欠工資25%的經濟補償金元；

　　三、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高溫津貼元；

　　四、請求裁令被申請人支付申請人自xx年xx月xx日起xx年xx月xx日，因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額，共xx計元；

　　五、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xxx元；

　　六、請求裁令被申請人返還申請人（工作服）押金元/畢業證/學位證；

　　七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金xx元；

　　八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。

　　上述第項至第項申請請求金額共計xx元。

　　事實與理由：

　　（事實與理由部分，應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同（或事實勞動關系）的建立、履行、變更、解除等情況）

　　“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作，任一職，但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……（勞動合同或事實勞動關系的建立）

　　申請人在被申請人處工作期間，被申請人要求法定節假日照常上班，但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資……。在申請人工作過程中，被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……（勞動合同的'履行）

　　年月日，公司人事部未與申請人協商，擅自將申請人崗位從廣州調至北京……（勞動合同的變更）

　　“年月日，公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下，違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。（勞動合同的解除）

　　綜上所述，被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定，特向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法裁決！

此致

　　xx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xxx年xx月xx日

勞動仲裁申請書4

　　申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

　　被申請人：武漢新星通信有限公司

　　住址：武漢市東湖開發區關山二路

　　負責人：聯系電話：

　　請求事項：

　　1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金6480元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元；（20xx年4月份加班費）

　　6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066。67元；

　　7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

　　事實與理由：

　　20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于20xx年1月5日提前轉為正式工并提升為用服部經理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，于20xx年6月25日未擅自變更了申請人的'工作崗位；

　　綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　武漢市東湖新技術開發區勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　二〇一X年九月十八日

　　附：證據：1、申請人身份證和被申請人營業執照；2、勞動合同，調崗協議；3、工資條復印件；4、律師代理費收據。

勞動仲裁申請書5

　　申請人：xx，女，漢族，出生xx年xx月xx日，住址xx

　　被申請人：xx公司

　　地址：xx

　　法定代表人：xx，電話：xx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1xx元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元（xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于xxx5年3月xx日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的.保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。

　　為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　xx勞動爭議仲裁委員會

申請人：x

xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書6

　　申請人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯系電話.被申請人：單位名稱，住所地。 負責人：姓名 職務： 聯系電話：

　　請求事項

　　依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資元、鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金元。

　　事實與理由

　　XXXX年X月，申請人到被申請人處上班，擔任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時左右，申請人上班時因工作原因，受傷。送XX醫院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，左側額顳頭皮裂傷。

　　XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會保障局作出工傷認定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動能力鑒定委員會對申請人的工傷作出X級傷殘的'鑒定。申請人因工傷應獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金元。

　　申請人依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》等有關規定，提起勞動仲裁，請求貴委依法裁決。

此致

　　XXXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　二〇xx年六月 日

勞動仲裁申請書7

　　合同編號________

　　申訴人：________身份證號碼：________現�。篲_______聯系電話：________

　　被申請人：________負責人：________地址：________聯系電話：________

　　風險提示：

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。仲裁請求：

　�。�1）請求依法裁決被申請人支付拖欠的'工資人民幣　�。�2）請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣　　事實與理由：申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

　　風險提示：

　　遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

　　1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；

　　2、勞動關系相關證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權委托書。

　　附：

　　1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

　　申請人：____

　　________年____月____日

勞動仲裁申請書8

　　申請人焦__，女，___年6月20日出生，漢族，現住__省__市__路5號

　　被申請人核工業第七研究設計院。地址：__市__區并__路西一巷五號。

　　法定代表人劉__院長。

　　仲裁請求：

　　1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至__市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。

　　2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

　　事實與理由：

　　申請人原系被申請人員工，___年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。___年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的`權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案�，F申請人已在__市某建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至__市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

　　__市__區勞動仲裁委員會

申請人：焦__

　　___年七月十九日

勞動仲裁申請書9

　　申請人：劉x，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住xxx。

　　被申請人：xxxx有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金22000元;

　　2、請求裁決被申請人支付xx年2月至xx年3月未簽勞動合同的雙倍工資差額41800元;

　　3、請求裁決被申請人補繳xx年2月至xx年3月的養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險費用。

　　事實與理由：

　　申請人自xx年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為1100元。xx年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于xx年3月31日離開了單位。

　　申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動合同，且未給申請人辦理社會保險。被申請人的`行為已嚴重違反了勞動合同法及相關法律規定，被申請人應向申請人支付沒簽勞動合同期間的雙倍工資和繳納社會保險費用，并支付違法解除勞動合同的賠償金。

　　現申請人為維護自己的合法權益， 特向貴委提出勞動仲裁，請依法裁決。

此致

　　xxxx勞動仲裁委員會

　　申請人

　　xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書10

xx市/區勞動爭議仲裁委員會：

　　我與xxxxxxx勞動爭議一案，經xxxxx市/區勞動爭議調解委員會進行調解，雙方就勞動爭議已達成調解協議（或已達成和解協議）�，F本人向貴委員會提出撤訴申請，請貴委員會依法予以準許。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動仲裁申請書11

　　申訴申請人：××（市）××房地產有限公司

　　住址：××市××路××號

　　法定代表人：劉××電話：××××××××

　　被申訴人：張××

　　申請要求：

　　1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

　　2。被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：

　　1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國××大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20xx年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

　　此致

　　××市勞動仲裁委員會

　　××（市）××房地產有限公司

　　20xx年11月8日

　　附件：協議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；

勞動仲裁申請書12

　　申請人：XX，女，漢族，出生XXXX年X月X日，住址

　　被申請人：XXX公司

　　地址：XX

　　法定代表人：XX，電話：XXX

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。

　　申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，

　　此行為已違反了法律的`規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，

　　同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，

　　請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

敬禮

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　20xx年X月X日

勞動仲裁申請書13

　　申請人：xx漢族xx年10月21日生

　　地址：濟南市經十路xx號xx花園16-2-1303

　　被申請人：山東xx信息技術有限公司法定代表人：xx

　　地址：xx電話：xx

　　仲裁請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于xx年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。xx年11月份，申請人根據勞動合同法等規定，依法與被申請人解除了勞動關系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

　　xxx勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動仲裁申請書14

　　申請人：銀ｘｘ，男，出生于19ｘｘ年ｘ月ｘ日，�。�ｘｘｘｘｘ

　　被申請人：ｘｘ有限公司，�。�ｘｘｘｘｘ

　　法定代表人：ｘｘｘ，性別：ｘ，職務：ｘｘｘｘ，電話：ｘｘｘｘｘｘ

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金ｘｘ058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　事實和理由：

　　20ｘｘ年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20ｘｘ年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20ｘｘ年2月22日終止，其中20ｘｘ年2月23日至20ｘｘ年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20ｘｘ年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20ｘｘ年8月ｘｘ日至20ｘｘ年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20ｘｘ年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20ｘｘ年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的`合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　�。�ｘ市ｘｘ區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：ｘｘｘ

　　20ｘｘ年ｘ月ｘｘ日

勞動仲裁申請書15

　　申請人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號。

　　第一被申請人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;

　　第二被申請人：___________有限責任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。

　　請求事項：

　　1、解除申請人與第一被申請人之間的勞動合同;

　　2、由兩被申請人連帶向申請人支付經濟補償金________元;

　　3、由被申請人連帶向申請人支付加班費及其賠償金________元;

　　4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;

　　5、由被申請人連帶為申請人補辦基本醫療________和生育________;

　　6、________費用由被申請人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　__________________________________________

此致

　　_______________市勞動爭議________委員會

　　申請人：______________

　　________年_______月_______日

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