仲裁申請書(集合15篇)
在社會不斷進步的今天，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家收集的仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
仲裁申請書1
一、什么是勞動仲裁申請書
勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關立案的依據和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關提出申訴，要求勞動仲裁機關予以維護時，就應提供勞動仲裁申請書。
二、分類
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要寫明申請方、被申請方的'基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。應敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結束語和呈文對象�！疤叵蛸F委提出申請，請求依法裁決”、“至此xxx縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期。
四、注意事項
為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。
仲裁申請書2
申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區___路。
被申請人：陜西______集團有限公司
住所地：______市含光路
法定代表人：______
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協議》。編號為___-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的'萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。
截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
此致
申請人：______
______年___月___日
仲裁申請書3
申請人：xx，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼xx，聯系電話。
被申請人：xxxx有限公司xx車身廠住所地：xxx
法定代表人：xx負責人：xx電話：822xx
被申請人：十堰市xx勞務有限公司，住所地
法定代表人：xx電話：xxx
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費xx元。
事實及理由：
申請人于XX年年2月被十堰xx勞務公司派遣到xx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的'行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
xx勞動仲裁委員會
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
仲裁申請書4
申請人：xxx（女，身份證號：xxx）
地址：xxx
被申請人：XX有限公司
地址：xxx
法定代表人：﹒xx
聯系電話：xxx
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金xxx元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計xxx元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從xx年xx月xx日計至實際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月元的標準從xx年xx月xx日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。
事實與理由：
20xx年xx月xx日以來直至20xx年xx月xx日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，20xx年月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自xx年xx月xx日始，該合同規定了申請人的工作時間、工資等事項。
一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20xx年xx月xx日，被申請人無正當合法的'理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余，市20xx年度職工月平均工資為xxx元，則經濟賠償金的數額為xxx元；從年月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為xxx元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。
申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx（簽字）
日期：20xx年xx月xx日
仲裁申請書5
申請人：xxx，男，xx年xx月xx日生，漢族。住址：xxx。
被申請人：廣州xx有限公司。地址：XX區xx。
法定代表人：xx。
電話：xxx。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資xxx元；
2、一次性傷殘補助金xxx元；
3、一次性傷殘就業補助金xxx元；
4、一次性工傷醫療補助金xxx元
5、護理費xxx元；
6、住院伙食費xxx元；
7、返還押金xxx元
以上合計人民幣xxx元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約xxx元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a號貨車從廣州至高州路段經XX市，往XX縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的`醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金元（xxx元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業補助金元（xxx元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫療補助金xxx元（xxx元/月×2個月）；
4、申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費元（xxx元/月×10個月）；
5、申請人住院共計80天應該支付住院伙食費xxx元（80天×30元/天），
6、被申請人還應該返還押金xxx元；
合計人民幣xxx元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申請書6
申請人：XXX
被申請人：XXX
請求事項：XXXX（寫明申請仲裁所要達到的目的'）
事實和理由：XXXX（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議）
申請人：xxx（簽名或蓋章）
20xx年XX月XX日
仲裁申請書7
申請人：______有限公司
法定代表人：______
地址：______省______市______區______路____號，聯系電話：____________
請求事項：
申請延期舉證______日。
事實和理由：
關于申請人與______公司定作合同糾紛仲裁一案已由貴委受理，因在貴委指定的舉證期內無法將相關證據全部提交，即在舉證期限內舉證確有困難�，F根據我國《民事訴訟法》第六十五條以及《____仲裁委員會仲裁規則》第____條的規定，特向貴院申請延期舉證，請予以準許！
此致
______仲裁委員會
申請人：______公司
______年______月______日
仲裁申請書8
申請人：__，男，漢族，電話：___________
住所：______________________郵編：_____
被申請人：_______________________
住址：____________________
郵編：______
法定代表：_______
職務，總經理電話：_______
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20__年9月8日到20__年10月9日雙倍工資計20__元;
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年9月和20__年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、（112小時××）
五、
六、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20__年年終獎2750元。
合計金額：
事實與理由：
申請人于20__年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20__元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20__-09-08日到20__-10-09日工資計20__元;根據《合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的.年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；
不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。。
被申請人沒有為申請人繳納20__年1月至2月住房公積金200元。根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；（112小時××）
此致
__縣勞動爭議促載委員會
申請人：（簽名或簽章）
年月日
仲裁申請書9
申請人：x，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼xxx，聯系電話。
被申請人：xx有限公司xx車身廠住所地：
法定代表人：x負責人：x電話：822x
被申請人：十堰市勞務有限公司，住所地
法定代表人：x電話：xx
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人年年――20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于年年2月被十堰x勞務公司派遣到xx車身廠工作，201年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的`合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
x勞動仲裁委員會
申請人：x
仲裁申請書10
xx區人事勞動爭議仲裁委：
申請人：xxx，女，漢族，xx年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號。電話：xx。
被申請人：xxxx集團股份有限公司，地址：xx省xx市經濟技術開發區xx路xx號；法定代表人：xxx；電話：xx。
請求事項：
1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；
2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元；
3、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年4月至20xx年8月期間的社會保險；
4、請求裁決支付申請人20xx年至20xx年期間的年休假工資10077.46元；
5、請求裁決被申請人支付申請人20xx年7月1日至20xx年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的'二倍工資差額39307.84元。
事實與理由：
申請人于20xx年4月進入被申請人處工作至今，20xx年曾簽訂一份書面勞動合同，20xx年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20xx年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發給申請人，20xx年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數額，申請人20xx年月均工資約1900元，20xx年月均工資為1856元，20xx年月均工資為2651.41元，20xx年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835.12元每月。被申請人從20xx年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。
申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書11
反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司
住址：___________
法定代表人：___________
被反訴人（本訴申請人）：___________
住址：___________
聯系電話：___________
反訴請求：___________
請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失xxx元。
事實與理由：
被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與xx公司直至20xx年12月31日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與xx公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的'損失。
損失如下：
1、被反訴人拒絕審查業主xx圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。
2、20xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行xx設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。
3、被反訴人負責xx工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于20xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。
初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于20xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽�，F根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書12
申請人：xx
性別：男
民族：漢族
身份證號：xx
住所地：住xx市xx區xx（縣）路xx號
聯系電話：xx（如果委托了律師，不要寫申請人自己的電話）
被申請人：xx
住所地：住xx市xx區xx（縣）路xx號
聯系電話：xx
法定代表人：xx（，職務：xx）。
仲裁請求：
一、請求確認申請人與被申請人自xx年xx月xx日起建立勞動關系，至xx年xx月xx日止；
二、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元，及拖欠工資25%的經濟補償金元；
三、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高溫津貼元；
四、請求裁令被申請人支付申請人自xx年xx月xx日起xx年xx月xx日，因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額，共xx計元；
五、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xxx元；
六、請求裁令被申請人返還申請人（工作服）押金元/畢業證/學位證；
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金xx元；
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。
上述第項至第項申請請求金額共計xx元。
事實與理由：
（事實與理由部分，應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同（或事實勞動關系）的建立、履行、變更、解除等情況）
“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作，任一職，但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……（勞動合同或事實勞動關系的建立）
申請人在被申請人處工作期間，被申請人要求法定節假日照常上班，但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資……。在申請人工作過程中，被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……（勞動合同的履行）
年月日，公司人事部未與申請人協商，擅自將申請人崗位從廣州調至北京……（勞動合同的`變更）
“年月日，公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下，違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日，申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。（勞動合同的解除）
綜上所述，被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定，特向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法裁決！
此致
xx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
xxx年xx月xx日
仲裁申請書13
申訴人：
委托代理人：
被訴人：
仲裁請求：
1、請求被訴人立即支付______年2月至______年12月份應付未付二倍工資_________元給申訴人。
2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金____________元給申訴人（賠償金=經濟補償金×2）給申訴人。
3、請求被訴人支付______年___月______日至______年______月______日延長工作時間和法定休假節日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬____________元及經濟補償金____________（上述金額）元×50%=____________元給申訴人。（詳見附表）。
4、請求被訴人立即支付代通知金____________元（代通知金=上個月工資）給申訴人。
5、請求被訴人立即按相關的法律法規幫我補繳______年______月至今的社保
裁令被訴人一次性支付上述請求共__________________元給申訴人并補繳申訴人______年入職至今的社保。
事實和理由：
申訴人自______年___月___日進入被訴人處工作，從事______工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同�？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發放，在存折里發放工資______元，余下的4000元工資在財務簽領。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續（按相關規定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作___小時，連法定節假日（法定節假日包括新年1日、春節3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費，而且在______年在沒得到我同意的.情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。
申訴人從______年___月___日進入被訴人處工作后，并沒有嚴重違反被訴人的規章制度，在______年12月31日后也沒有找我補簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉折點，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當理由解除勞動合同的情況下開除我的），現在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。
根據我國勞動法律法規等有關規定，被訴人應支付申訴人如下經濟賠償金：
1、______年2月至______年12月份二倍工資待遇差額：____________元/月×11個月=____________元；
2、被訴人非法解除勞動合同的賠償金：____________元/月×______個月×2倍=____________元；
3、加班費：______元/天×______天=____________元（月平均工資____________元，每月按.83天法定上班時間計算日工資；每月上班______天，即每月加班___天，上班共______個月，加班共計______天）及額外經濟補償金____________元（上述金額）×50%=____________元。
4、代通知金：上個月的工資____________元；
5、補繳______年______月至今的社保。
綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動法律、法規的規定，侵犯了申訴人的合法權益。故特申請貴委會依法仲裁，以實現我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。
仲裁申請書14
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元_2）。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。
以上二項合計：___元。
事實與理由：
申請人于20__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的`打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75_1。5倍_3個小時_4周_12個月_2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75_2倍_8個小時_3天_12個月_2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
___市勞動爭議仲裁委員會
申請人：___
____年__月__日
證據及證據目錄：
證據一：
證據名稱：被申訴人的錄用通知
證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二：
書證名稱：醫療保險手冊
證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
仲裁申請書15
xxx勞動監察支隊：
我與 經雙方協商調解， 公司已經全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動爭議已達成調解協議�，F本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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