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      2. 低保戶學生貧困申請書

        時間:2022-09-14 09:50:19 社保政策資訊 我要投稿

        低保戶學生貧困申請書(通用15篇)

          在社會不斷進步的今天,我們會經常使用申請書,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,以下是小編收集整理的低保戶學生貧困申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        低保戶學生貧困申請書(通用15篇)

          低保戶學生貧困申請書 篇1

        尊敬的學校領導:

          你好!

          我是日喀則地區小學一年級六班學生,我叫xxx,本人在校期間品行優良,無違反違紀行為、樂于助人、城市守信、尊敬師長、熱愛集體。因家庭經濟困難特申請貧困生助學金。

          家里共有六口人,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、我和弟弟,爺爺長年患有老年癡呆,長期吃藥經常醫治,需要花大量醫療費,無經濟來源,奶奶身體又不好,也無經濟收入,母親因爺爺奶奶年事已高,在家照顧二老。爸爸在外打工收入也不高,這對于本身就貧窮的家里更是雪上加霜,所以經濟更加困難。

          因此,特向學校申請貧困助學金,希望得到學到的批準。

          此致

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇2

        尊敬的領導:

          我叫xxx,家住東鎮鎮中羊泉西村,在中東小學一年級上學。我家中有六口人,爺爺,奶奶、爸爸、媽媽,弟弟和我。爺爺,奶奶都沒有文化,爸爸媽媽因為當時家里條件差,沒上幾天學就回家務農了,弟弟還小,需要一個人專門照顧。

          爺爺體弱多病,前年又得了腦血管病,現在雖然生活能夠自理,但不能干活,奶奶是多年的類風濕,手指和腳趾關節已嚴重變形,別說干活,就連照顧弟弟都成問題。我們家地又少,地里每年沒什么收入,全家的經濟來源就靠爸爸一個人起早貪黑地做點小買賣。母親要照顧爺爺奶奶和弟弟,還要管著地里的莊稼。

          俗話說,窮人的孩子早當家,看著家人這么沒日沒夜地忙,我好幾次和爸爸說不上學了,在家里干活。爸爸總是說,小孩子家能干什么!他還說,現在這年頭,沒文化,連豬都不如!他讓我一定要上學,還說就是家里十年不吃肉也要供我把學上到底!雖然現在小學里的交費并不多,但在別人眼里看起來微不足道的幾十塊錢,對于我們這樣的家庭來說已經是不小的數目了。

          今天老師說,上級領導對貧困學生有救助,所以我想求助上級領導,那怕是少讓我給家里要一塊錢,少給家里添一塊錢的負擔,我心里也好受些。爸爸說求助是人的本能,但我們是在萬不得一的情況也才求助的!在此,我肯求上級的救助,照亮一個孩子的前程。

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇3

        尊敬的學校領導,老師:

          我叫xxx,是xx學院xx級電子商務x班的學生,家住湖北省xx市xx鎮xx村,那里是個空氣清新毫無污染的地方,可是那里無論是經濟還是交通都是那樣的落后,對我而言,出生于貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣,只有好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。

          我們一家四口人,父母是地道的農民,爺爺在很早就已經病故,留下奶奶一個人,而奶奶現在也是重病癱瘓在床,不能動,吃喝等都需要有人在旁邊照顧,生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶,一邊操持家務,再加上母親也是體弱多病,所以全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工。

          我們家地勢較低,夏季多雨時廚房還會被淹沒,而每到下雨,家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響,父親開玩笑卻滿是無奈的地說:“外面下大雨,屋里下小雨,家還演奏著交響曲。”可是我聽著心里酸酸的。

          進入大學深造后,家庭生活負擔進一步加重,經濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以后,我都一直堅持在課余時間做兼職來賺取自己的生活費以減輕父母的壓力。

          我平時生活習慣良好,無不良嗜好,團結同學,樂于助人,學習成績優秀,為了能夠更好的完成自己的學業,也為了減輕家庭的生活負擔,故備此文學校領導,老師,證明本人家境貧困,特此申請校貧困生,懇請學校能夠批準!

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

          低保戶學生貧困申請書 篇4

        尊敬的學院領導:

          我叫xxx,家庭貧困,父母均外出打工。哥哥也在外打工,現在剛剛失業回家。還有一個弟弟,在讀大一。家里共欠債5萬多元。本人從大一到大三,沒有買過一件新外套。到目前為止,所穿的仍舊是從家里帶過來的舊衣服。三年來,依然記得只買了兩件廉價的牛仔褲和幾雙廉價的鞋子,總價超不過100元。大一的時候,家里給予的月生活費是300元,僅此而已。所以本人基本上是一天三頓泡面,很少在食堂里面吃飯。當然還有文具費等其他費用,全是自己打工兼職所賺來的。當然,在外面打工是很不容易的。基本要在凌晨一點鐘才能下班,兩點鐘才能入睡。大二的時候,過年的一個月里,一下子兼職了3份工作(白天是飯店的服務員,夜晚是酒吧的服務員,空余時間就幫忙發傳單),就這樣,硬是堅持了一個多月。

          其實我這樣做,不是想錢想瘋了,而是我真的需要錢。以為比我更艱辛,更痛苦的父母,所承受的壓力更大!我是個男人,應該撐起一片天!三次過年,我都沒有回家。三次除夕夜,我不是在加班中度過,就是一個人孤零零的在網吧中打發。遺憾的是,三年以來,本人僅獲得了從校內補助的250元而已。很是具有諷刺意義的一個數字,不知道是何原故,難道國家貧困助學金就真的給不了貧困生嗎?但就本人實際情況而言,從不弄虛作假。雖然目前開了個小店,但在大環境下依然如此,希望校方給予慎重考慮!

          另外,因網絡游戲專業所需,本人不得不買了臺二手電腦,1000多元。手機也是廉價的一元機(充400元話費送的),均為自己打工掙的錢所買。

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          20xx年12月7日

          低保戶學生貧困申請書 篇5

        尊敬的學院、學校的領導:

          我是xx級化工一班的xxx,因家庭經濟困難,特申請此次的專項助學金補助。我來自一個四口之家,生活在一個由福建和寧夏合資移民吊莊,本來憑父親教師的身份有一定的生活收入,但由于家庭其他原因,父親每月的工資只能拿到八百元,但一家人憑借勤儉節約,也能夠算的上是一般的幸福家庭。

          然而,我高昂的學雜費以及生活費,還有高三即將面臨高考的妹妹,我們兄妹兩人的學雜費以及生活費讓父親的壓力很大,加上母親與妹妹兩人常年有病,母親沒有勞動能力,她們兩人的醫藥費用更是壓的父親直不起身來,由于我們兄妹的學習以及母親和妹妹的花銷太大,父親的身體也垮了,父親的身體不時的出現一些毛病,因為身體的原因,他已經無法在講臺上講課,現在只能在學校做點其他的。在過去時間里,父親已經欠下外債將近十萬元,現在不父親不僅僅在為我們的生活在努力,還在為每月的銀行利息發愁。在我大學兩年了,每年的學費都無法按時交上去,每年到這期末考試的時候,父親總是在東拼西湊的將學費給我湊夠。但今年家里的情況并不是很好,母親和妹妹的身體讓父親很擔憂,就在這學期的開學,妹妹看病花掉了將近四千元,加上平時的,父親已經無力再為我湊到學費。

          當我忽然聽到學校又有了助學金的時候,我心里很高興,雖然我不知道我能不能申請到,但我想只要我試了,才會有機會。

          在校期間:我作為一名學生干部,為同學服務,在工作中大膽創新,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。積極參班級與院里的各項活動,做到了一名比較合格的大學生。

          在我看來,貧困生也不是什么壞事,反倒認為,貧困能更磨練我的意志,我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困并沒有給我帶來什么阻礙,我最大的阻礙在我的心中,只有我克服了自己的貧困心理,我會做的更好,“人窮志不窮”這么一句古語已經告訴我了,我想我自己不會被貧困擊倒。正因如此,我從大一開始,做過很多兼職,有長期的,有短期的,做過家教,這些都讓我明白了,貧困并不是問題,只要自己去努力來改變現狀,這才是一名貧困生應該具有的。

          因此希望能夠得到這次學校的補助,緩解一點經濟壓力。但如果有比我更需要的同學,我也希望能將補助留給他們。

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

          低保戶學生貧困申請書 篇6

        敬愛的學校領導:

          本人是xx級it班學生xx,因家庭經濟困難,特申請貧困生。

          我來自湖南的一個偏僻農村。是一個生活簡單中小城市,本來父母都憑讀書跳出農門,在棉紡行業兩個國有大中型企業工作多年。但國有體制改革不穩定的幾年中,母親因企業倒閉幾度調換工作,最后才得以在一家也不甚景氣的國企辦理內退,保證一百五十到兩百元退休工資(有時拖欠不能按時發放)。而父親雖也曾從技術員干起直至成為一個眾所稱贊的廠內領導,但清廉如他不喝酒不抽煙不打牌我們家也一直積蓄單薄。去年無力扭轉企業由來已久的不良資產與負債,他也只能投入了失業大軍。此后雖也有外出務,但收入很不穩定。此時更加雪上加霜的是,不到半年前,母親生病,醫生建議靜養并且長期服用藥物,每月藥費在兩百元以上。父親也只得辭工回家,暫時照顧,準備等她情況好一些再尋找工作。

          在校期間:我始終以“奉獻學院,服務同學”為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。最終,我連續兩年被授予“優秀團干部”榮譽稱號,所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。

          我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志,我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅”,這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒,而且會更加努力。來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力!!

          因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點經濟壓力。但如果有更需要的同學,請把補助留給他們,謝謝!

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

          低保戶學生貧困申請書 篇7

        尊敬的學校領導,老師:

          我是xx中學x班的xx,我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業,也想讀高中,可是家里真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

          我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。

          為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

          低保戶學生貧困申請書 篇8

        敬愛的教師:

          我叫王xxx,系南和縣史召鄉胡佃村人,現住胡佃村,為五年級六班學生,家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱,腰肩盤突出,不能做重體力活;媽媽風濕性關節炎,腿上關節處,沒有離開過膏藥,行動明顯看出與別人不同;奶奶年紀大了,一年四季吃藥,每年還得住院2次;前幾年我爺爺又因為意外,花了好多錢,病沒治好,又去世了,使我的家里背上了沉重的債務。家里六個人,僅有2.5畝地,僅能顧住一家人吃喝,不能帶來額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的打工活,這點微薄的收入,不但要供我和弟弟、妹妹上學,還要照看年邁體弱多病的奶奶,使得家庭狀況每況愈下。

          基于我的家庭這種特殊情況,我申請家庭經濟困難資助金,以緩解我的家庭的沉重負擔。

          此致

        敬禮

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇9

        敬愛的學校領導:

          我是第八中學的一名學生,我叫xxx。來自xxx。家里有八十多歲的奶奶,父親、母親和我四人。由于奶奶,母親身體長期患病,喪失勞動能力,父親靠在外給人打零工,一年也只能掙到3000~4000元收入,根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書,已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止,我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房。

          鑒于這個家庭狀況,我多次向父母提出輟學回家,為他們分擔一些負擔,可每次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。

          為了繼續在這里讀書,所以,特向尊敬的各位領導申請貧困資助,希望大家能幫幫我,幫幫我的家庭,您的恩情我會永遠記在心里,我一定會努力完成學業,并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

          希望得到你們的幫助為盼!

          此致

        敬禮!

          申請人:

          申請時間:

          低保戶學生貧困申請書 篇10

        尊敬的各位領導:

          您好!

          我叫xx,今年10歲,是xx四年級的一名小學生。

          我家有六口人,母親、姐姐、弟弟、爺爺、奶奶和我,因為少了父親這根頂梁柱,家境十分困苦。母親既要照顧我們的生活,又要抽空干一些零活,所掙的錢只能維持家里平時的日常開銷和每月的生活費!其中包括了日常所需的生活用品和上學所需費用。還包括爺爺、奶奶生病的所需醫藥費。生活雖然困苦,但是我在學習方面很用心,雖然我不愿承認我是一名貧困生,我想貧困生也不是什么壞事,貧困更能磨練我的意志,我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只能克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,“窮且益堅”,這么一句古話告訴我了不要被擊倒,在班級反而我會更加努力學習,為家人分憂。

          如能改變我們家庭的現狀,我今后會更加努力學習,將來社會上會多一個樂于助人的人!盼各位領導予以酌情解決。

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇11

        尊敬的學校領導:

          您好!

          我來自中國xx省xx市xx縣的一個偏僻的農村。家中的勞動力只有父親和母親,爸爸媽媽親均是農民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務農以種田為生,且母親一直有病在身,全家的開支幾乎由父親一個人承擔。

          為了能讓我上學,爸爸媽媽親日夜勞碌奔波,可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要,幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困,經濟捉襟見肘,但我并不因此而放棄我的大學夢,經過我的`奮斗努力,終于圓了我的大學夢,但是高昂的學費,讓全家在高興之余,也隨之多了一份負擔。每當開學時爸爸媽媽親便愁容滿面。

          幾經周折,爸爸媽媽終于向親戚朋友借來了我的學費,但現在我們家早已是負債累累。我并沒有被家庭情況所困擾,始終堅持學習,沒有把自己的情況當成一種負擔,在校期間我曾獲得一次二等學習獎學金和一次三等獎學金。

          在學習上,我努力刻苦,還參加了國家計算機等級考試和全國計算機技術與軟件專業技術資格(水平)考試。

          在生活上,為了盡量減少家庭負擔,在空閑和休息期間,在不影響自己學業和學習的同時,我還參加了圖書館里面勤工儉學,這不僅減輕了家庭的生活負擔,還學會了一些書本上不曾有的知識。在大一暑假期間我到天津去做過短工,大二時在學校圖書館里找了份工作。

          對于之后的生活我有了更明確的目標和追求,積極參加社會實踐活動,保持共青團員的先進性思想,為加入共產黨做好準備,作一名合格的大學生。

          為了能給爸爸媽媽減輕負擔,解決我的后顧之憂,遂向學校申請貧困助學金,希望各位老師能給予批準。謝謝!

          此致

        敬禮!

          xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇12

        尊敬的學校領導:

          您好!

          我是0803班學生,我叫xxx,本人在校期間品行優良,無違反違紀行為,成績良好,誠實守信,尊敬師長,熱愛集體。因家庭經濟困難,特申請貧困生助學金。

          我家共有5口人,爺爺,奶奶,媽媽,我和姐姐。爺爺奶奶年過六十,患有心臟病,長期吃藥,經常醫治。媽媽也因為兩年連續生下姐姐和我,產后患上嚴重的婦科疾病,長期服藥,需要花大量醫療費。爸爸在我六歲時,由于雷雨天氣觸電身亡,這對于本身就貧窮的家庭更是雪上加霜,媽媽為了送我和姐姐讀書,現在長期外出打零工,我和姐姐就成了留守兒童,與爺爺奶奶相依為命!

          因此,特向學校申請貧困助學金,希望得到學校的批準!

          此致,

        敬禮!

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇13

        尊敬的領導老師:

          你們好,我是xx,學生來自與一個地處偏遠信息不是很發達的小村莊,父母文化水平有限,只能從事一些簡單的田間勞作,因此,家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶,我和弟弟又同時上學,父母因常年的勞作累積了很多的疾病,長期看病吃藥,使得家庭狀況每況愈下,所以,學生鄭重向您申請國家助學金。

          家庭的重擔壓的父母腰都彎了,臉上布滿了皺紋,父母為供我上學,舍不得吃舍不得穿,節衣縮食,含辛茹苦,嘔心瀝血,在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟,還要贍養體弱多病的奶奶,長期的無假了日的勞作使得父親腰肩盤突出,頸椎病,母親患上了風濕關節炎,病痛的折磨,生活的壓力使得父母雙鬢班白。

          “知識改變命運”我深知只要不斷完善自己,增長知識才能改變家庭狀況,所以在進校之前,我就給自己制定了目標,本著“勤能補拙,一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學習目的,求知的路途充滿艱辛,然而成功的花朵散發著芬芳,當然,學海無涯知識無際,我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。

          學生性格開朗,熱情大方,平易待人,在上學期,為了減輕母親和父親的負擔,學生長利用閑暇假期期間,在餐廳做服務員來添補生活學習所需,梅花斗雪,獨立寒枝,我終于相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前,貧困不算什么,因為太陽每天都是新的。

          學生自認為自己的條件符合“國家助學金的申請條件”望老師給予批準。

          申請人:xxx

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇14

        尊敬的學校領導:

          我是高中(3)班周小波(化名)。因為家庭經濟困難,我現在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助,幫助我和我的家人度過難關,讓我能夠順利完成學業。

          關于我的家庭狀況:我出生在一個貧困家庭,家中現有四口人,爸爸媽媽都是文盲,知識淺薄,在家耕種,時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累,如今爸爸媽媽的身體狀況都不好,農民收入又低,所以每年的家庭收入微薄,幾乎入不敷出。我有一個姐姐,上小學二年級時候因病去世,這對于我的爸爸媽媽來說猶如晴天霹靂,爸爸媽媽的精神幾乎崩潰,現在家里省吃儉用,將大部分收入用于的學業。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元,無疑是對家庭的巨大負擔。多年來,爸爸媽媽從來沒有買過一件像樣衣服,總是穿別人家送給他們的。更不幸的是,在我初中時,父親出了車禍,讓父親的雙腿失去了知覺。

          如今我面對這個無情的現實,手足無措。我深深地告誡自己,要努力拼搏,學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班里名列前茅的,我希望以我的努力換取明天的美好未來。

          現在有國家的教育政策大力扶持,我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費,我衷心希望領導給我一個順利完成學業的機會,我將以200%的努力投身學習,不斷進步!將來做一個能夠回饋社會,幫助他人的人。

          此致

        敬禮

          申請人:

          20xx年x月x日

          低保戶學生貧困申請書 篇15

        尊敬的學校領導:

          您好!

          我是xx學院的20xx級體育系的學生,來自湖北邊遠山區的一個農村的五口之家:爸爸,媽媽,哥哥,我和弟弟。迫于生計,家里除了媽媽拖著病軀留守在家外,爸爸,哥哥,以及因為沒有錢上大學的弟弟也都外出打工去了。

          爸爸和哥哥已經是多年的打工仔了,而弟弟卻是一個初生牛犢不怕虎的血氣方剛的小伙子,今年他連同爸爸和哥哥一起北上西安做起了他的小包工頭的夢來,也正是因為他的年輕氣盛缺乏經驗,小包工頭沒有做成反而是血本無歸,最后還不得不讓家里的媽媽去借錢好讓他們南下好東山再起。而我的生活費也就泡了湯。來學校時媽媽就只給我500元,車費200多,買課本和資料以及日用品以后還剩下不足100元。而我卻不愿打電話回去要一分錢,因為我知道家里沒有什么錢,所以我不原我的媽媽為了我而低聲下氣的向別人借錢,我寧愿我自己去向別人低頭,說好話。

          今年春節時,我給我爸爸說我已經習慣了節約,我明顯看到了爸爸眼中的無奈和理解,我那并非是責怪,因為我還甚至希望爸爸不要出門掙錢好留在家里照顧媽媽。今年我申請到了助學貸款之后我還幼稚的認為可以給家里減少一點負擔了,可哪曾想媽媽日益加重的病情和我的生活費讓爸爸一刻也沒有能夠停息!

          我告訴自己咱人窮志不窮;天行鍵,君子以自強不息。在物質上我可以虧待自己,可是在學習和工作方面我卻時刻沒有對自己放松過要求,作為我們班的文體委員,我不僅僅要在學習上帶頭,我還要保證在上專業課時有飽滿的熱情來帶動全班同學的積極性。我不會因為生活的不好而抱怨社會的不公,因為我要用我的努力來贏得公平!

          為了盼來苦盡甘來的那一天的到來,我需要學校的幫助,所以我特向學校申請貧困獎學金,請學校考查,我也會在以后的學習和生活中嚴格要求自己。謝謝!

          此致

        敬禮!

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

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