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河北廊坊城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
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廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則
第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政發(fā)〔2016〕20號)和《廊坊市人民政府關(guān)于印發(fā)廊坊市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》(廊政〔2016〕43號)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本實施細(xì)則。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作堅持以下原則：
(一)堅持全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的原則;
(二)堅持籌資及保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;
(三)堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)對等的原則;
(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(五)堅持市級統(tǒng)籌、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級管理、風(fēng)險共擔(dān)的原則。
(六)堅持重點保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費用適當(dāng)補償?shù)脑瓌t。
第三條 本辦法中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員統(tǒng)稱參保居民。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饦�(gòu)成：
(一)參保居民個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的利息收入;
(四)社會捐助的資金;
(五)依法納入的其他資金。
第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。各級財政對城鄉(xiāng)居民參保補助按當(dāng)年公布標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)級次的政府間支出責(zé)任劃分,分級負(fù)擔(dān)。
第六條 低收入家庭60歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障居民、、重度殘疾(1-2級)居民、男60歲女49歲以上無依法收養(yǎng)子女的失獨人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由參保地縣(市、區(qū))政府通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金和同級財政等渠道給予全額補助。大中專院校在校學(xué)生中(省屬高校除外)符合上述條件的困難對象，參保補貼由學(xué)校所在地城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和財政負(fù)擔(dān)。各縣(市、區(qū))批準(zhǔn)的其他困難對象由本縣(市、區(qū))財政按照相關(guān)規(guī)定給予補貼。
第七條 參保范圍：
(一)具有本市常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民;
(二)本市轄區(qū)內(nèi)各類大中專院校的在校學(xué)生;
(三)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來人員及其未成年子女。
第八條 村民委員會(社區(qū)居委會)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)社會保障服務(wù)所(以下簡稱勞動保障所)、大中專院校為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記部門。
第九條 參保登記及繳費辦法：
(一)初次辦理參保登記時提供以下材料：
1.填寫《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》;
2.提供家庭戶口薄原件及復(fù)印件1份;
3.提供居民身份證原件及復(fù)印件1份;
4.非本市戶籍人員需同時提供居住證原件及復(fù)印件;
5.新生兒需同時提供出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件;
6.符合計劃生育政策、父母有一方在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常參加基本醫(yī)療保險的新生兒，出生后經(jīng)搶救無效死亡的，需同時提供死亡證明材料及復(fù)印件。
(二)大中專院校在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記和繳費手續(xù)。其他城鄉(xiāng)居民以家庭為單位(以戶口薄為準(zhǔn)，集體戶口除外)到戶籍所在地或?qū)嶋H居住地的村民委員會(社區(qū)居委會)辦理參保登記和繳費手續(xù)。
(三)民政部門在7月底前統(tǒng)一提供截止到6月底的低收入家庭60歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障居民、五保供養(yǎng)對象人員名單及身份認(rèn)定信息，并統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)。
(四)重度(一、二級)殘疾人員由殘聯(lián)統(tǒng)一提供身份認(rèn)定信息，并統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)。
(五)男60女49歲以上無依法收養(yǎng)子女的失獨人員由衛(wèi)生計生部門認(rèn)定，并統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。
(六)新生兒自出生之日起6個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，繳納出生之日起所屬年度的醫(yī)療保險費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇;超過6個月未參保的，需在征繳期內(nèi)到街道(社區(qū))或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所辦理參保登記及繳費手續(xù)，從參保的次年起享受醫(yī)保待遇。
符合計劃生育政策、父母有一方在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常參加基本醫(yī)保的新生兒，出生后經(jīng)搶救無效死亡的，從出生之日起6個月內(nèi)憑死亡證明等相關(guān)材料辦理參保繳費手續(xù)，享受醫(yī)療保險待遇。
(七)年齡界定以截止到待遇享受年度的1月1日零時計算值為準(zhǔn);居民身份證上的姓名、出生日期、身份證號與戶口簿不符的以第二代居民身份證為準(zhǔn)。
(八)各居民醫(yī)保登記部門應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格核實申請人提供的參保材料，對符合條件的予以登記，并及時將參保居民信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息采集系統(tǒng)，報送至縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu);參保居民繳費后，各居民醫(yī)保登記部門將保費繳至指定銀行專用賬戶。
第十條 提供城鄉(xiāng)居民持社會保障卡到就近的銀行儲蓄網(wǎng)點繳費或由銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費方式。積極推進利用現(xiàn)代技術(shù)手段，為參保人員提供網(wǎng)銀、第三方支付平臺等多種方式，網(wǎng)上辦理參保繳費業(yè)務(wù)。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度預(yù)繳，征繳期原則上為每年9月1日至下年度2月底，辦理下一年度的參保登記和繳費手續(xù)。
第十二條 基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不再退還。參保居民在待遇開始期前死亡的，給予死亡補助金，金額為當(dāng)年個人實際繳費金額。
第十三條 參保居民有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系自行終止：
(一)服役人員從服役之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇;
(二)服刑人員從服刑之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，判處管制、宣告緩刑、假釋﹑暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員(不包括保外就醫(yī)人員)，可繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險;
(三)參保居民死亡，從死亡之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇;
(四)按有關(guān)規(guī)定需終止醫(yī)療保險關(guān)系的其他情況。
第十四條 基金支付范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹衔沂谢踞t(yī)療保險規(guī)定和《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的門診統(tǒng)籌費用、門診特殊疾病費用、住院醫(yī)療費用(含生育)、大病保險資金、一般診療費及政策規(guī)定內(nèi)應(yīng)由醫(yī)�；鹬Ц兜馁M用。超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢创鲆�(guī)定支付的住院醫(yī)療費用(含生育)、門診特殊疾病費用(不超過門診特殊疾病最高支付限額)合并計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~。一個參保年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額為每人15萬元。
第十五條 基本醫(yī)療保險待遇：
(一)門診統(tǒng)籌待遇。
建立門診統(tǒng)籌賬戶資金，按每人每年40元的額度從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛埽糜谥Ц秴⒈＞用裨诙c鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，戶內(nèi)可共用，年終不清零，可結(jié)轉(zhuǎn)使用。出現(xiàn)下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付：(1)參保居民斷保期間發(fā)生的門診醫(yī)療費;(2)參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的門診醫(yī)療費;(3)參保居民在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費;(4)其他因違反醫(yī)療保險政策規(guī)定而發(fā)生的醫(yī)療費。
參保居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診統(tǒng)籌待遇隨之取消，不能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。門診統(tǒng)籌支出不計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~。
(二)門診特殊疾病待遇。
門診特殊疾病是指久治不愈，并經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。
全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊病種類、支付比例及年度最高支付限額。門診特殊疾病起付線為500元，一個參保年度內(nèi)門診特殊疾病費用超500元后開始報銷。
1.門診大�。�
尿毒癥：報銷比例為85%，最高支付限額為15萬元;血友病、癌癥及惡性血液病:報銷比例75%，最高支付限額為10萬元;重癥精神病、肝硬化、器官移植術(shù)后治療(僅限于使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑)：報銷比例為70%，最高支付限額為5萬元。
2.門診其他特殊疾�。�
病種范圍：腦血管病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙);冠心病;慢性心功能不全;高血壓病伴有并發(fā)癥;糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥;慢性肝炎活動期;免疫系統(tǒng)疾病;貧血性疾病;精神障礙;慢性腎臟病;帕金森氏病;癲癇;活動性結(jié)核病;小兒腦癱。
報銷比例為60%，一個參保年度內(nèi)，最高支付限額(含同時患多個病種的)為6000元。
門診特殊疾病界定、診斷標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、申報管理流程、定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊疾病資格認(rèn)定等具體管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
(三)住院醫(yī)療待遇。
1.普通住院。
參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的費用，屬于政策范圍內(nèi)的甲類藥品、甲類診療項目、床位費統(tǒng)一歸為甲類費用。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的乙類藥品費及乙類診療項目費用先行自付10%，再按甲類費用報銷。對國家及省有限價規(guī)定的項目按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的甲類費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用,由基本醫(yī)療保險基金和參保居民按比例承擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元，一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心300元，縣、區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)400元，市屬及其他二級醫(yī)療機構(gòu)700元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。
政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用支付比例:統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%，一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心75%，縣、區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)75%，市屬及其他二級醫(yī)療機構(gòu)65%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%。
政府舉辦的承擔(dān)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能的一級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用支付比例參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行。
參保居民需在門診進行白內(nèi)障手術(shù)、腫瘤伽瑪?shù)�、腫瘤射頻消融、青光眼手術(shù)治療的，應(yīng)提前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理開通手續(xù)，手術(shù)當(dāng)天門診費用可納入基本醫(yī)療保險基金報銷范圍，報銷辦法與住院相同。
參保居民住院使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報銷比例提高5個百分點，將中醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)的起付標(biāo)準(zhǔn)下浮一級。
一次住院只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民治療過程中需要轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)出醫(yī)院出院日期與轉(zhuǎn)入醫(yī)院入院日期連續(xù)的，參保居民向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額;向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分不予退還。日期不連續(xù)的，按再次入院收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。參保居民經(jīng)急救車或急診留觀轉(zhuǎn)住院治療的，急救車上或急診留觀期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的`門診費用，可納入住院費用報銷范圍，但日期應(yīng)與入院日期連續(xù);未住院的，不得納入住院費用報銷范圍，但參保居民在急救車或急診搶救期間死亡的除外。
2.意外傷害住院。
參保居民因遭受非第三方責(zé)任事故的意外傷害住院發(fā)生的住院醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定予以支付。
(四)生育補助待遇。
對符合國家和省、市計劃生育政策的參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育住院醫(yī)療費用實行定額補助，單胎順產(chǎn)600元，多胎順產(chǎn)800元，單胎剖腹產(chǎn)2000元，多胎剖腹產(chǎn)2500元。合并產(chǎn)后并發(fā)癥的，不執(zhí)行定額補助，按普通住院支付。在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合急診住院條件的生育醫(yī)療費予以補助，不符合急診住院條件的生育醫(yī)療費不予補助。生育補助的支付范圍按照我市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育補助支出計入?yún)⒈＞用駛�人年度支付限額。
(五)異地就醫(yī)待遇。
1.轉(zhuǎn)外住院。
定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診：參保居民經(jīng)具有轉(zhuǎn)外資格的定點醫(yī)療機構(gòu)診治，同意轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地外醫(yī)療機構(gòu)治療，并按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，并在經(jīng)辦機構(gòu)備案的，其統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先行自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每次2500元，支付比例按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;
經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診：未經(jīng)具有轉(zhuǎn)外資格的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，但按規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理了域外轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先行自付20%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每次2500元，支付比例按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;
未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
新生兒未參保期間因病情需要轉(zhuǎn)外住院治療的，參保后報銷住院醫(yī)療費用時，須提供轉(zhuǎn)診證明。
參保居民轉(zhuǎn)外住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，報銷時需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)入醫(yī)院不符合本市規(guī)定的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
按照規(guī)定辦理了外檢外購手續(xù)的，在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，報銷比例比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)下降10個百分點。
2.異地急診住院。
參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)急病必須就地住院救治的，屬于異地急診。異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，提供相關(guān)證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托商業(yè)保險公司調(diào)查核實后，符合規(guī)定的，其統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人先行自付10%后，起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每次2500元，支付比例按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
3.參保大學(xué)生異地就醫(yī)。
參保大學(xué)生休學(xué)、寒暑假、法定假日、教學(xué)實習(xí)期間，可在戶口所在地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用按照我市相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
(六)大病保險待遇。
建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險制度，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參保居民發(fā)生的大額醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險由市政府統(tǒng)一組織，市人力資源社會保障局具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�，參保居民不再單獨繳納。承辦大病保險的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)公開招標(biāo)確定。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險實施細(xì)則另行制定。
(七)一般診療費。
基層醫(yī)療機構(gòu)的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本歸并為一般診療費。一般診療費由全市已全面實施基本藥物制度的基層衛(wèi)生機構(gòu)〔含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室〕收取。一般診療費補助按每人20元標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�，采取總額控制、按季預(yù)撥、半年結(jié)算、年終決算、超支不補的方式進行結(jié)算管理。一般診療費管理辦法由市人社局另行制定。
第十六條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
第十七條 參保居民跨年度住院的，應(yīng)在當(dāng)年醫(yī)療保險待遇年度終止前辦理住院費用中途結(jié)賬，住院費用按不同年度分別計算，只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理。在本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)并自愿承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。具體按照《廊坊市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理實施意見》(廊人社發(fā)〔2016〕185號)文件執(zhí)行。
第十九條 市人社部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的政策制定。縣(市、區(qū))人社部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理;市區(qū)內(nèi)市級及市級以上衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機構(gòu)由市級人社部門管理，區(qū)屬及其他醫(yī)療機構(gòu)由批準(zhǔn)地的區(qū)人社部門管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理全市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
第二十條 市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與驗收合格的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進行協(xié)議管理，負(fù)責(zé)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管和醫(yī)療費用的審核結(jié)算工作。根據(jù)各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的特點，全市統(tǒng)一規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本。
第二十一條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)明確定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院、門診特殊疾病及轉(zhuǎn)外資格，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，辦理計算機聯(lián)網(wǎng)，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布。
第二十二條 參保居民可在參保地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可選擇在參保地外、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(含二級)以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。廣陽區(qū)、安次區(qū)、廊坊開發(fā)區(qū)參保居民可在市區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。參保居民應(yīng)持社會保障卡(醫(yī)保證和IC卡)辦理就醫(yī)相關(guān)手續(xù)，住院登記手續(xù)應(yīng)在48小時以內(nèi)辦理并簽訂《入院知情同意書》。
第二十三條 參保居民因外傷住院的，應(yīng)在住院48小時內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù);因異地急診住院的，應(yīng)在脫離危險后48小時內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)告知，病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)治療。辦理手續(xù)時限遇節(jié)假日順延。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民住院時，應(yīng)認(rèn)真核實住院患者的參保身份，防止冒名住院。核實無誤后，與參�；颊吆炗啞度朐褐橥鈺�，并在48小時以內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險入院登記手續(xù)。參保居民因生育或外傷需入院的，應(yīng)提醒參保居民及時辦理備案手續(xù)。
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策及相關(guān)部門管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;應(yīng)嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參�；颊�;在為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)濟有效原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參�；颊呋蚣覍俚耐獠⒑炞郑缁颊卟∏槲＜毙枇⒓磳嵤┚戎蔚�，應(yīng)在救治后履行告知義務(wù)。具有轉(zhuǎn)外資格的定點醫(yī)療機構(gòu)對不能診治的患者，應(yīng)及時為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民住院期間所做的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為必須在住院病歷上明確記錄，住院收費明細(xì)應(yīng)與住院病歷中記錄一致，并即時上傳。住院期間的所有醫(yī)療費用必須進入住院費用累計，持卡結(jié)算，不得要求參保居民將住院期間的檢查、用藥、治療費用在門診結(jié)算。
第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)對住院參保居民進行治療時，相關(guān)治療科室應(yīng)對其治療過程有客觀記錄，并有長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行記錄，無相關(guān)記錄或者記錄不真實的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和參保居民應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥的規(guī)定，不得攜帶靜脈注射劑。參保人出院帶藥量，急性疾病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量(藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外)。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，需要到其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、治療、外購藥品的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《廊坊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外檢外購表》，提前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理外檢外購手續(xù)。未辦理外檢外購手續(xù)的，醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十九條 參保居民出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓參保居民或親屬核實住院費用結(jié)算單并簽字。
第三十條 參保地或統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最高級別公立定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診及因條件所限不能進行診治的參保人，可申請辦理統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院，由具有轉(zhuǎn)外資格的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院表》，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，可轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
參保居民也可直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院表》，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，到統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第三十一條 參保人到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)為當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，且為三級綜合醫(yī)院或二級及以上�？漆t(yī)院。
第三十二條 參保居民生育的，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提供生育證或準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件，辦理住院生育手續(xù)。異地生育的，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育備案手續(xù)。
第三十三條 參保居民按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)部分，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;基本醫(yī)療保險基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前，將上月參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用有關(guān)資料報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十五條 按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)外就診的參保居民，醫(yī)療費用先由個人墊付，應(yīng)在出院后6個月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，具體報銷材料如下：有效費用單據(jù)原件、費用匯總明細(xì)清單原件、診斷書原件、住院病歷復(fù)印件(病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、臨時和長期醫(yī)囑)、本人及代辦人身份證復(fù)印件、本人或代辦人開戶行名稱和銀行賬號，急診證明及轉(zhuǎn)院手續(xù)等相關(guān)資料。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市級統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一編制收支預(yù)算，實行“統(tǒng)收統(tǒng)支，收支兩條線”的管理辦法。《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理暫行辦法》由市財政局、市人力資源和社會保障局另行制定。
第三十七條 市人力資源和社會保障部門、財政部門根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算并組織實施。各縣(市、區(qū))未按要求完成征繳任務(wù)和違規(guī)使用醫(yī)保基金等形成的基金缺口，由當(dāng)?shù)刎斦鉀Q。
第三十八條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征繳和支付，建立健全財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度。全市實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)決算制度。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，結(jié)合基金收支計劃，做好基金預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。
(一)統(tǒng)一賬戶管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘嵭�“收支兩條線”管理。取消原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？h級財政專戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹑考{入市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶管理�？h(市、區(qū))級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶。收入戶用于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險費的征繳和上解，支出戶用于接收市級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)艿幕鸷椭Ц夺t(yī)療保險待遇。
實行市級統(tǒng)籌前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好以前年度基金的收入、支出、結(jié)余特別是往來款項的賬務(wù)核對及處理工作，歷年累計結(jié)余的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由市人社部門、財政部門核查確認(rèn)，于2017年1月底前通過當(dāng)?shù)刎斦䦟羧~上解至市級醫(yī)療保險基金財政專戶，在市財政專戶單獨建賬管理，獨立核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占挪用。市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)測算各縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月平均支出，報經(jīng)市財政部門核準(zhǔn)后統(tǒng)一撥付到市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，再由市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)分別預(yù)撥到各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，作為周轉(zhuǎn)金使用。
(二)基金收入管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一繳至縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶。各縣(市、區(qū))財政部門應(yīng)將收到的市以上財政補助資金于1個月內(nèi)撥入縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶，由收入戶上解至市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險縣級財政補助資金按當(dāng)年實際參保人數(shù)計算，應(yīng)于每年8月30日之前撥入縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶并上解至市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶。因延遲上解造成的上級財政扣款由縣級財政負(fù)擔(dān)。
各縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月將收入戶全部收入上解至市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)收入戶，由市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一轉(zhuǎn)入市級財政專戶。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收入戶月末無余額。
(三)基金支出管理。市縣兩級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月底提交下月醫(yī)療保險待遇支出計劃，由市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總，報經(jīng)市財政部門核準(zhǔn)后統(tǒng)一撥付到市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，再由市級城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦機構(gòu)分別撥付到各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對定點單位及參保個人的醫(yī)療保險待遇進行結(jié)算。
第三十九條 各級政府領(lǐng)導(dǎo)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，對轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織實施、監(jiān)督管理、宣傳發(fā)動、參保繳費、運行監(jiān)測等工作負(fù)總責(zé)，確保當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參保率達到95%以上。應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并將鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保工作情況納入政府工作年度目標(biāo)考評。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)要按照分工做好轄區(qū)居民醫(yī)療保險參保繳費等具體工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、社會保障卡發(fā)放及政策宣傳等工作。
第四十條 各縣(市、區(qū))人民政府負(fù)責(zé)落實所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報登記、資料審核、信息錄入、參保繳費、社會保障卡(醫(yī)保證和IC卡)發(fā)放工作，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系變更信息的收集、整理、上報和政策宣傳等服務(wù)管理工作。
第四十一條 各級政府要切實加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持人力資源和社會保障行政管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的人員隊伍和信息化建設(shè)，解決必要的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算。
第四十二條 各有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)各司其職，密切配合，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
(一)人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)和監(jiān)督;縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定，除對本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險開展經(jīng)辦服務(wù)外，還要對基層的醫(yī)保業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)、規(guī)范、監(jiān)督和考核。
(二)財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金的預(yù)算安排、基金撥付和監(jiān)管工作，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所需的經(jīng)費并列入財政預(yù)算。
(三)衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);縣級衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)提供本轄區(qū)男60女49歲以上無依法收養(yǎng)子女的失獨人員名單，協(xié)助辦理參保手續(xù)。
(四)教育部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)市屬大中專院校，市屬大中專院校在校學(xué)生自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
(五)公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定，并及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，配合打擊騙取醫(yī)�；鹦袨�。
(六)民政部門負(fù)責(zé)各類民政救助參保人員(享受最低生活保障居民、低收入家庭60歲以上老年人及未成年人、特困供養(yǎng)人員)的身份認(rèn)定，協(xié)助辦理參保手續(xù)。
(七)殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度(一、二級)殘疾人員的身份認(rèn)定，協(xié)助辦理參保手續(xù)。
(八)發(fā)改部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;
(九)食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品的經(jīng)營管理，確保用藥安全。
(十)審計部門負(fù)責(zé)組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金定期進行審計。
(十一)物價部門負(fù)責(zé)落實省出臺的醫(yī)療服務(wù)價格改革政策，合理確定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目及價格，強化價格行為監(jiān)管。
第四十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費、醫(yī)療保險待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障局會同市財政局，按照上級要求，結(jié)合我市實際適時提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實施。
第四十四條 本實施細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。相關(guān)配套政策由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
第四十五條 本辦法自2017年1月1日起實施，有效期為5年。
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