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秦皇島城鄉居民醫保制度
秦皇島城鄉居民醫保制度具體如何?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關資訊吧!
秦皇島市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發[2016]3號)、河北省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政發[2016]20號)等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條2017年1月1日起全面實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌，基金統收統支。建立統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的城鄉居民基本醫療保險制度。
第三條城鄉居民基本醫療保險堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。建立風險儲備金制度，實行風險預警控制。
第四條以下人員參加我市城鄉居民基本醫療保險按照本辦法執行：具有我市城鄉戶籍未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民;已取得居住證非本市戶籍的居民;常年在本市城鄉就學的中小學生(包括職業高中、中專、技校學生)、入托的學齡前兒童;駐我市的各類全日制普通高等院校在校學生(以下統稱大學生)。
第五條參加城鄉居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。
第六條城鄉居民基本醫療保險工作納入政府目標考核，各縣(區)政府要加強組織領導，切實做好協調和督導工作，確保參保率達到95%以上。
第七條城鄉居民基本醫療保險以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構具體經辦。
第八條人力資源社會保障行政部門負責本行政區域內基本醫療保險服務以及有關活動的監督管理工作。醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照法律、法規和國家相關規定，負責基本醫療保險服務的日常管理，并受委托開展基本醫療保險服務的有關監督管理工作。
財政部門負責居民醫保財政補助資金的安排、撥付和監管工作;負責落實配套資金，并將城鄉居民醫療保險經辦所需經費列入財政預算。
審計部門按計劃對全市城鄉居民基本醫療保險基金實施審計。
衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，完善管理，提高醫療服務質量管理工作。
民政部門負責提供五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人的數據信息并配合相關工作。
殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人的數據信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。
公安部門負責提供參保居民戶籍信息。
教育部門負責在校學生參保宣傳、登記、繳費及相關協調工作。
鄉(鎮)人民政府或街道辦事處負責城鄉居民基本醫療保險參保繳費、信息錄入、社會保障卡采集和發放、政策宣傳、咨詢服務等工作。
駐秦高校統一組織大學生參保登記和繳費，并負責校內日常醫療服務管理工作。
保險監管部門負責對參與經辦服務的商業保險機構從業資格審查、服務質量和市場行為的監管。
受委托的商業保險機構(以下簡稱保險機構)應在縣(區)設立分支機構，負責城鄉居民基本醫療保險具體經辦工作。
第二章基金籌集
第九條城鄉居民基本醫療保險基金(以下統稱基金)構成。
(一)參保居民個人繳納的醫療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)基金的利息收入;
(五)其他應納入的資金。
第十條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第十一條2017年城鄉居民個人繳費標準為150元，各級財政對城鄉居民參保補助按當年公布標準和相應級次的政府間支出責任劃分分別負擔。
第十二條五保供養對象、低保對象、重度殘疾人，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額補助，低收入家庭60周歲以上的老年人的個人繳費部分，按60%給予資助，通過城鄉醫療救助等渠道解決。
第三章參保登記
第十三條同一戶口簿內符合參保條件的成員應全部參保。
第十四條符合參保條件的城鄉居民分別到戶籍所在地(居住證人員在居住地)居委會、村委會辦理參保登記。居委會及村委會將參保信息匯總后上報街道辦事處或鄉(鎮)政府，街道辦事處或鄉(鎮)政府將匯總信息統一上報到縣(區)經辦機構。
第十五條城鄉居民參保登記時需提供以下材料。
(一)本市戶籍提供參保人身份證，戶口簿首頁、本人頁。
(二)非本市戶籍提供參保人身份證、居住證。
(三)在本市入托的學齡前兒童須提供幼兒園出具的入托證明。
第十六條在校學生(含大學生)以學校為單位參加城鄉居民基本醫療保險，實行年繳費制度。
第十七條新生兒參保須攜帶戶口簿原件和復印件，自出生之日起90日內到戶籍所在地經辦機構辦理參保繳費，從出生之日起享受醫療保險待遇;超出90日不予辦理。
第十八條復轉軍人須提供復轉相關證明、身份證、戶口簿原件和復印件，在復轉后90日內到戶籍所在地經辦機構辦理參保繳費，從復轉之日起享受醫療保險待遇;超出90日不予辦理。
第十九條參保居民因參加其他醫療保險、入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出、死亡等情況或個人主觀上不愿參加城鄉居民基本醫療保險的，應攜帶身份證、社會保障卡、死亡證明等，于每年12月10日前辦理終止參保手續。
第二十條由城鄉居民基本醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險的，須先辦理原保險的終止參保手續，再按有關規定辦理城鎮職工基本醫療保險參保登記手續。享受城鎮職工基本醫療保險待遇前所發生的醫療費用，屬于城鄉居民基本醫療保險待遇享受期內的，由基金按規定支付。
第二十一條由城鎮職工基本醫療保險轉入城鄉居民基本醫療保險的，須先辦理原保險的終止參保手續，并在城鄉居民基本醫療保險的征繳期內辦理參保登記手續，下一年度享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第四章參保繳費
第二十二條城鄉居民基本醫療保險實行年繳費制度。參保居民于每年的9月1日至12月20日進行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫療保險費，逾期不予辦理。
第二十三條在校學生(含大學生)于每年的9月至10月由所在學校統一代收城鄉居民醫療保險費，將參保登記信息報所在縣(區)經辦機構。
第二十四條縣(區)民政部門按照參保登記的要求，于每年7月底前將享受全額資助的五保供養對象、低保對象、重度殘疾人和受部分資助的低收入家庭60周歲以上的老年人人員名單提供給縣(區)經辦機構。
經辦機構嚴格按照民政部門提供的名單，將未參加城鎮職工醫療保險享受全額補助的人員，進行參保登記。
第二十五條參保居民可采用銀行網點、社會保障卡代扣、村委會統一收取等多種方式繳費。
(一)采用銀行網點繳費方式的參保居民，持戶口簿、身份證、社會保障卡等任意一種證件在征繳期內到指定的銀行網點繳納醫療保險費。
(二)采用社會保障卡代扣方式繳費的參保居民，須與銀行簽訂《代繳合同》，于每年12月10日前將醫療保險費足額存入社會保障卡銀行帳戶。
(三)采用村委會統一收取方式的參保居民，持戶口簿、身份證在征繳期內到村委會繳納。
第二十六條在年度征繳期內因個人原因需要辦理終止參保的，已繳納的下一年度醫療保險費予以退還，年度征繳期結束后不再退還。
第五章醫療保險待遇
第二十七條合并現行城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，依據國家和省基本醫療保險用藥管理和基本藥物制度有關規定，實行動態調整。
第二十八條符合政策規定的醫療費用按甲、乙分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計入基金支付范圍。一次性物品基金支付比例按照第三十二條第六項規定執行。
第二十九條基金主要用于支付門診包干費用、一般診療費補助、門診慢性病費用、住院費用、購買大病保險費用及政策規定應由基金支付的其他費用。
第三十條參保居民待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日;大學生待遇享受期為繳費當年的9月1日至次年8月31日。
第三十一條門診醫療待遇。
(一)門診包干待遇。
門診包干費用按每人每年(學年)50元的標準從基金中提取。
大學生門診包干費用，由經辦機構撥付各高校(高校醫務室)包干使用。高校要制定大學生門診包干費用管理辦法，報經辦機構備案，要保障門診包干資金收支平衡。
其他居民門診包干費用，主要用于支付參保居民在定點鄉(鎮)衛生院、鄉村一體化管理的村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站發生的門診費用。年終不清零，可結轉、可繼承。
(二)一般診療費補助。
實行藥品零差率的定點醫療機構實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費(輸液費，不含藥品費)、藥事服務費�；鸢凑彰咳舜�/療程(3天)8元給予補助，每人每年限報2次。
(三)門診慢性病醫療待遇。
我市參保居民門診慢性病共三大類23種:
第一類：高血壓Ⅲ級高危及以上、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性病毒性肝炎(中、重度)、肝硬化、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全、糖尿病(合并嚴重并發癥)、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統性紅斑狼瘡。
第二類：帕金森病、癲癇病。
第三類：惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、器官移植(限腎、肝、心臟移植術后)、再生障礙性貧血、血友病、重性精神病。
第一、二類門診慢性病實行限額管理。第一類門診慢性病范圍內的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元;第二類門診慢性病范圍內的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。
參保居民同時患有第一、二類門診慢性病的，每人每年最高支付限額2400元。
第三類門診慢性病醫療待遇按照住院標準執行，一年只負擔一次起付標準，起付標準按就醫最高級別定點醫療機構確定。
尿毒癥患者血液透析費用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費用(包括血液透析、血透監測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水、透析護理包等)實行限價管理。根據所使用透析耗材的品牌、型號不同確定收費標準，市內綜合性三級甲等定點醫療機構350-450元/次，其他定點醫療機構350-430元/次計入基金支付范圍。
腹膜透析液限價42元/袋(含碘伏帽1個)，每日不超過8000ml，超額費用基金不予支付。
(四)符合我市“白內障患者復明工程”條件的參保居民，在白內障復明工程定點醫療機構進行門診復明手術的，基金按每例500元的標準給予補助。
(五)苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)，到指定定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產)及血苯丙氨酸監測和體檢費用，不設起付標準，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。
第三十二條住院醫療待遇。
(一)參保居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔。
(二)政策范圍內起付標準：鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心100元;一級定點醫療機構300元;二級定點醫療機構500元;三級定點醫療機構1500元;市外定點醫療機構4000元。
(三)政策范圍內基金支付比例：鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心85%，一級定點醫療機構75%，二級定點醫療機構70%，三級定點醫療機構60%，市外定點醫療機構50%。
(四)重性精神病急性期(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇性精神病)醫療待遇：符合條件的參保居民到指定定點醫療機構就醫，每人每年享受1次按床日付費結算待遇，住院救治最長時限為120天。標準如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日;第22-56天：170元/床日;第57-90天：153元/床日;第91-120天：90元/床日�；鸢创踩崭顿M標準支付70%，超過床日付費標準的基金不予支付。
(五)凡符合國家和省、市計劃生育政策的參保女性，可享受生育醫療待遇。生育醫療費用實行定額結算，結算標準為：順產(含側切、吸引產等)500元，剖宮產1000元。已享受城鎮職工生育保險待遇的不再享受城鄉居民生育醫療待遇。
(六)診療目錄中部分一次性物品實行限價管理，未做出具體限價的，不得超過實行限價管理的最高限價。
參保居民使用一次性物品單件(個、支、套等)價格低于30元，按實際價格(有限價的不高于限價價格)計入基金支付范圍;單件(個、支、套等)價格超過30元低于5000元，按實際價格(有限價的不高于限價價格)的65%計入基金支付范圍，最低不低于30元;單件(個、支、套等)價格超過5000元的，按實際價格(有限價的不高于限價價格)的50%計入基金支付范圍，最低不低于3250元。
第三十三條在一個待遇享受期內各項基金支出合并計算，每人每年(學年)基金最高支付限額為150000元。
第三十四條參保居民市內轉院(3日內)、市外轉院(15日內)負擔一次起付標準，起付標準按高級別定點醫療機構確定。
參保居民因患惡性腫瘤放、化療住院治療的，在自然年度內負擔一次起付標準。
第三十五條參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時間確定其醫療保險待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個待遇享受期結束時辦理住院費用結算手續，并重新辦理入院，只負擔一次起付標準，住院費用按不同參保年度分別計算。
第六章醫療服務與就醫管理
第三十六條城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。定點醫療機構的協議管理辦法由市人力資源社會保障部門確定。經辦機構與定點醫療機構之間按照屬地化管理原則實行協議管理。
第三十七條城鄉居民基本醫療保險實行信息化、網絡化管理，建立全市統一、市級集中的資源數據庫和信息管理系統，依托社會保障卡實行聯網即時結算;建立覆蓋城鄉定點醫療機構的醫療保險結算網絡，各定點醫療機構要完善HIS系統和網絡管理，實現參保居民在全市范圍內就醫購藥“一卡通”。
第三十八條定點醫療機構應當成立相應的'管理部門，建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策和服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉居民基本醫療保險的內部管理和服務工作。
第三十九條保險機構負責定點醫療機構診療真實性、治療規范性和費用合理性的審核;參保居民市外就醫稽查;手工結算醫療費用的審核報銷等工作。
第四十條參保居民在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示社會保障卡。經診斷需要住院治療的，應在入院3日內使用社會保障卡辦理住院手續。
參保居民因意外傷害需住院治療的，醫療費用由本人先行墊付，符合政策規定的，統籌基金予以支付。
第四十一條定點醫療機構在收治參保居民住院時，應認真核驗患者身份，必須做到人、卡相符，并及時準確上傳參保居民就醫相關信息。無故3日內未及時上傳信息的，醫療費用由定點醫療機構承擔。
第四十二條定點醫療機構收治因意外傷害住院的參保居民時，首診醫師要如實填寫意外傷害經過，做好病歷記錄，3日內報保險機構備案。定點醫療機構不得聯網結算因意外傷害產生的醫療費用，否則基金不予支付。
第四十三條參保居民需轉往市外就醫的，應由二級以上定點醫療機構主管醫師填寫《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險轉診轉院審核申請表》，科主任簽署意見，醫�？茖徍松w章，報參保地經辦機構核準備案后，原則上應轉往市外三級以上定點醫療機構就醫。多次轉外住院治療應一次一審批。
參保居民因病情危急需先行轉院的，由接診醫院開具診斷證明或入院證明，按實際情況注明“急、危、重”字樣，并在5個工作日內補辦轉診轉院審批手續。
參保居民轉外就醫需復診的，可持第一次轉診轉院表復印件、診斷書或出院小結直接到參保地經辦機構辦理審批手續。癌癥放化療的參�；颊咿D診轉院審批表放化療期間有效。
第四十四條在異地長期居住的參保居民，由本人申請，填寫《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險異地安置人員就醫審批表》，報參保地經辦機構備案。
第四十五條已辦理異地安置的參保居民因病情需要轉院的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，原則上應轉往三級以上定點醫療機構。
第四十六條未經批準到參保地以外或非定點醫療機構就醫的醫療費用基金不予支付。因在異地探親、旅游、度假等期間，突發疾病或因急診搶救在非定點醫療機構住院發生的醫療費用，提供相關證明，經保險機構調查核實后，符合規定的基金予以支付。
第四十七條大學生因休學、寒暑假及法定假日、教學實習期間在非參保地患病需要住院治療的，應到戶籍或實習單位所在地定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構住院所發生的醫療費用，基金不予支付。
第四十八條參保居民申報門診慢性病時，填寫《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病申報審批表》。
第一、二類門診慢性病患者提供相關資料由鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務站于每年11月份報縣(區)經辦機構，經辦機構組織專家鑒定合格后，次年1月1日起享受待遇。
第三類門診慢性病每月評審一次，患者提供相關資料報縣(區)經辦機構，經辦機構組織專家鑒定合格后，評審當月享受待遇。
已取得《門診慢性病醫療證》的參保居民，每人最多不超過兩個病種，選擇兩家定點醫療機構門診治療，原則上每個自然年度內可變更一次定點醫療機構。
門診慢性病和門診包干待遇不能同時享受，取得《門診慢性病醫療證》的參保居民，不再享受門診包干待遇。
第四十九條苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)、重性精神病急性期患者，應由指定的定點醫療機構確診并出具診斷證明，報經辦機構備案。
第五十條下列醫療費用不納入基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的;
(五)打架斗毆，交通事故，醫療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等;
(六)按有關政策規定不予支付的其他情況。
第七章醫療費用結算
第五十一條城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保居民持社會保障卡在本市定點醫療機構就醫，醫療費用即時結算。
第五十二條參保居民在本市定點醫療機構就診發生的醫療費用，各定點醫療機構按自然月份結算基金應支付的部分。
第五十三條定點醫療機構次月初提出結算申請，保險機構將結算信息初審后報所在地經辦機構，經各縣(區)經辦機構審核后通過醫療保險網絡系統生成結算信息，各定點醫療機構確認無誤后，由保險機構將月結算明細表匯總報市級經辦機構，市級經辦機構向保險機構撥付結算款項，保險機構對定點醫療機構撥付基金。
鄉(鎮)衛生院或社區衛生服務中心負責村衛生室、社區衛生服務站門診包干費用和一般診療費補助的審核、匯總、上報、支付工作。
第五十四條大學生門診包干費由市級經辦機構于每年11月初，按學年撥付給各高校(高校醫務室)。
第五十五條參保居民住院治療現金墊付的，治療結束后持社會保障卡、診斷證明、病歷復印件、收費收據、費用明細總清單等材料到參保地保險機構結算�；饝Ц兜牟糠郑杀ｋU機構按轉賬方式對參保居民支付。
第五十六條市級經辦機構每年初按照上年度基金手工結算的月均支出額，撥付給保險機構結算周轉金，年末剩余周轉金應歸還基金財政專戶。
第五十七條保險機構應定期將《城鄉居民基本醫療保險手工結算匯總表》報所在地經辦機構審核，審核通過后由市級經辦機構按月將結算款項撥付給保險機構。
第八章基金管理
第五十八條城鄉居民基本醫療保險執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
第五十九條市、縣(區)分別設立基金收入戶和財政專戶�；鹬С鰬粲墒屑壴O立，實行市級統一管理、撥付使用。
縣(區)基金收入賬戶用于歸集所屬地參保人員個人繳費收入，暫存該賬戶利息。個人繳費收入月末應上繳至市級基金收入戶，利息收入月末應上繳至同級財政專戶。縣(區)基金收入戶月末無余額。市級基金收入戶余額月末統一上繳至市級財政專戶。
縣(區)基金財政專戶用于歸集所屬地參保人員各級財政補助資金，資助個人繳費的醫療救助資金，該賬戶及同級基金收入戶利息。每季度末，該賬戶余額應全部上繳市級財政專戶，余額清零。
基金支出戶的利息收入月末上繳至市級財政專戶。
第六十條保險機構應依據《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》進行財務核算，定期將《基金收支結算情況表》報送市人力資源社會保障部門和財政部門。市人力資源社會保障行政部門每年組織中介機構對保險機構進行審計，審計費用列入財政預算。
第六十一條保險機構設立城鄉居民基本醫療保險結算資金賬戶，用于接收市級經辦機構按月撥入的結算資金;暫存賬戶利息收入;支付參保居民基本醫療保險待遇結算款;不得發生其他收支業務。該賬戶利息劃入市級財政專戶，余額屬城鄉居民基本醫療保險基金，年末全部上繳市級財政專戶。
第六十二條通過銀行網點代收和社會保障卡代扣方式收取的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，在規定時限由代收銀行轉入所屬縣(區)基金收入戶，月末統一上繳至市級基金收入戶。
第六十三條由村委會統一收取的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，按照規定時限存入當地財政所賬戶，由財政所帳戶轉入所屬縣(區)基金收入戶。
第六十四條為防范基金風險，建立風險儲備金制度，風險儲備金總額控制在當年全市城鄉居民基本醫療保險籌資總額的10%以內。當年足額預留風險儲備金后，剩余基金不足時，應對基金收支情況進行分析預測，適時調整個人繳費和待遇結算標準，基金缺口由歷年結余補充，歷年結余不足的啟用風險儲備金。
第六十五條實行基金運行年度考核制度。對各縣(區)實行基金征收總量計劃控制，確保任務目標完成。
第六十六條鄉(鎮)衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站要在顯著位置設立公示欄。每月10日前將參保居民門診包干費用和一般診療費補助實際發生額進行公示，公示7天無異議后再行報送。
第六十七條各高校醫務室包干使用的門診醫療費，用于保障參保大學生的普通門診醫療，結余部分留作下年使用，并納入基金監管和審計范圍，不得挪用。
第六十八條保險機構運行經費由市級財政部門統籌解決。保險機構要與市人力資源社會保障行政部門簽定服務協議，明確雙方責任權利和義務，協議期限原則上不低于3年。
第六十九條保險機構要建立健全內控機制，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策，加強對定點醫療機構和參保居民醫療費用審核，不得任意擴大或縮小報銷范圍。
第七十條人力資源社會保障行政部門每年對保險機構的經辦項目進行評估，根據評估結果決定是否繼續與保險機構進行合作。保險機構出現弄虛作假、騙取基金等違規違法行為，人力資源社會保障行政部門應立即中止與保險機構合作。
第九章違規責任
第七十一條定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，不得有下列騙取基金支出或者造成基金損失的行為：
(一)允許冒用他人名義就醫;
(二)允許使用基金支付非參保居民的醫療費用或者參保居民按規定應當自費的醫療費用;
(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取基金支出;
(四)辦理虛假住院或者虛記醫療費用;
(五)不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保居民提供其他不必要的醫療服務;
(六)允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品;
(七)將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用;
(八)違反價格管理規定收取需要基金支付的醫療費用;
(九)其他騙取基金支出或者造成基金損失的行為。
第七十二條參保居民應當遵守下列規定：
(一)在就醫、購藥時，主動出示社會保障卡接受定點醫療機構的證件查驗，自覺履行誠信義務;
(二)不得采用冒用他人社會保障卡就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取基本醫療保險待遇;
(三)不得將本人的社會保障卡出借給他人或定點醫療機構使用。
第七十三條經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會保障部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀、依規給予處分;給基金造成損失的，依法承擔責任;涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任：
摘要：《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府第39次常務會議同意，現印發給你們，請認真組織實施。
(一)未依法、依規履行基本醫療保險管理服務職責的;
(二)克扣或者拒不按時支付基金的;
(三)丟失或者篡改基本醫療保險待遇記錄的;
(四)騙取或者協助他人騙取基金支出的;
(五)違反基本醫療保險法律、法規、規章的其他行為。
第七十四條保險機構及其工作人員有下列行為之一的，由保險監管機構責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人依紀、依規給予處分，給基金造成損失的，依法承擔責任;涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任：
(一)未依法履行《城鄉居民基本醫療保險項目合作協議書》相關內容及基本醫療保險服務職責的;
(二)克扣或者拒不按時支付基金的;
(三)違反規定泄露參保居民個人信息的;
(四)丟失或者篡改提供虛假的基本醫療保險數據、財務報表的;
(五)違反基本醫療保險法律、法規、規章的其他行為;
(六)保險監管機構禁止的其他行為。
第十章附則
第七十五條城鄉居民基本醫療保險個人繳費、醫療保險待遇等標準，由人力資源社會保障部門會同財政部門根據我市實際情況適時調整。
第七十六條城鄉居民大病保險實施辦法另行制定。
第七十七條本辦法自2017年1月1日起施行。原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險政策及相關規定同時廢止。
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