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2016江門城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保方案
日前，市人社局公布了2017年江門城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作方案(以下簡稱《方案》)，明確了新年度城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)和參保繳費辦法。據(jù)悉，2017年江門城鄉(xiāng)醫(yī)保住院年度累計最高支付限額達(dá)到30萬元，在定點門診機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用每人每年可報銷150元。
根據(jù)《方案》，2017年江門城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由150元增至200元(個人繳費中包括城鄉(xiāng)居民大病保險資金)。市人社局提醒參保人，在扣費期內(nèi)確保扣費賬戶內(nèi)有足夠金額扣繳參保費。同時，住院醫(yī)�；鹬Ц侗壤烷T診醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)保持不變。在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例為基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和一級定點醫(yī)療機構(gòu)80%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%;在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例為40%。連續(xù)參保繳費滿2年以上的，在上述支付比例上增加5個百分點。普通門診統(tǒng)籌基金累計每人每年支付最高限額為150元，基金支付比例為55%。
按規(guī)定，2016年10月1日至12月31日為2017年城鄉(xiāng)醫(yī)保集中參�？圪M期。學(xué)齡前兒童(含本市戶籍新生兒和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒)、當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員(含當(dāng)年退休人員，即正常就業(yè)人員在當(dāng)年達(dá)到法定退休年齡，在達(dá)到法定退休年齡的當(dāng)年可申請中途參保)、退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員、新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生和未參保的困難居民中途參保辦理的，按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納本年度城鄉(xiāng)醫(yī)保費。困難居民(低保對象、重癥殘疾人、低收入家庭中60歲以上的老年人和未成年人、低收入重病患者、農(nóng)村五保戶、困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象及精神和智力殘疾人)經(jīng)審核符合條件，其個人繳費部分由政府全額資助，在醫(yī)保年度內(nèi)可按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
學(xué)齡前兒童參保，出生后3個月內(nèi)參保的，可從出生之日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。超過3個月參保的新生兒從繳費成功的次月1日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇(跨年度的須交納發(fā)生醫(yī)療費用所屬年度的全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費)。此外，在本地參保的異地務(wù)工人員新生兒從繳費成功的次月1日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。新參保人員參保信息系統(tǒng)將自動識別其是否已參加職工醫(yī)保，若已參加職工醫(yī)保，則不能重復(fù)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。
2016江門城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保方案
一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點和意義
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險、普通門診統(tǒng)籌和特定病種門診補助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶，個人繳費少，財政補助多，待遇享受層次多，繳費靈活，結(jié)算辦法簡便，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障 “安全網(wǎng)”，是滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的一項國家制度安排，體現(xiàn)了社會公平，促進(jìn)了社會和諧。
二參保對象
01
本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民，即除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(含國家公務(wù)員醫(yī)療補助，以下簡稱職工醫(yī)保)和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度(含二等乙級以上革命傷殘軍人)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民
02
大中專學(xué)生，即非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校(含高職、民辦高校、獨立學(xué)院)本�？茖W(xué)生和研究生(含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生)、中職技校(含民辦中職技校)接受全日制教育的學(xué)生
03
異地務(wù)工人員子女，包括非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童，以及在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒
三個人繳費標(biāo)準(zhǔn)
全市城鄉(xiāng)醫(yī)保個人按每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)繳費參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。
四政府全額資助弱勢特定群體范圍
符合以下條件的參保人個人免繳費，由政府全額資助參保：
(一)低保對象;
(二)重度殘疾人;
(三)低收入家庭(指各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭)中60周歲以上的老年人和未成年人;
(四)低收入重病患者(指低收入家庭中持有我市社保經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤(放、化療期間)、慢性腎功能衰竭(需透析)、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員);
(五)農(nóng)村五保戶;
(六)困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象(指符合江辦發(fā)[2008]10號文規(guī)定條件的三類人員：第一類為既享受低保救濟又享受定恤定補的優(yōu)撫對象;第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象;第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象)。
五參保繳費辦法
(一)
繳費時間
每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費。參保人個人繳費成功后，方可確認(rèn)個人參保資格;參保人超過扣費期仍未繳費成功的，視作自動停保。
(二)
繳費方式
�、�
農(nóng)村居民繳費
參保人統(tǒng)一應(yīng)用社會保障卡(以下簡稱社�？�)由銀行代扣代繳醫(yī)保費。對于尚未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折;續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶扣費。
以個人社�？ɑ騻�人繳費賬戶辦理參保繳費。已經(jīng)領(lǐng)取社�？ǖ�，應(yīng)將繳費金額足額存入社�？ㄙ~戶，并統(tǒng)一辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書變更手續(xù)(上年度已在社�？ㄙ~戶上繳費的無需辦理);未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�(yīng)用社�？ǹ劾U渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人繳費賬號、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等參保資料。
以村委會指定賬戶集體辦理參保繳費。按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，將繳費金額足額存入村委會指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人參保資料。
②
城鎮(zhèn)居民繳費
參保人統(tǒng)一應(yīng)用社�？ㄓ摄y行代扣代繳醫(yī)保費。對于尚未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社�？ǹ劾U渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折;續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶扣費。
新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，社保卡或開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等資料到戶籍所在地基層人力資源社會保障所或社會事務(wù)綜合服務(wù)中心(以下簡稱基層服務(wù)機構(gòu))辦理參保登記手續(xù)。
續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，已領(lǐng)取社保卡的，應(yīng)將繳費金額足額存入社保卡，并辦理使用社�？ㄙ~戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書變更手續(xù)(上年度已在社�？ㄙ~戶上繳費的無需辦理);未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社�？ǹ劾U渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。
�、�
在校學(xué)生繳費
大學(xué)生、中職技校生和在本市就讀的異地務(wù)工人員子女參保繳費，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費，并由學(xué)校所在地基層服務(wù)機構(gòu)上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。
�、�
中途參保人員
符合以下條件的人員當(dāng)年均可中途參保，按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納：
(1)新生兒(含在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒，參保無須再提供準(zhǔn)生證);
(2)當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員;
(3)退伍軍人;
(4)刑釋人員;
(5)戶籍新遷入人員;
(6)新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生;
(7)經(jīng)民政、殘聯(lián)、社保經(jīng)辦機構(gòu)等部門審核符合條件的低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村“五保戶”以及低收入重病患者。
除上述人員外，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。
(三)
變更或停保
參保人辦理變更或停保(含參保人死亡)應(yīng)于當(dāng)年9月30日前到戶籍所在地基層服務(wù)機構(gòu)申報。符合參保條件，上年度已參保且未及時辦理變更或停保手續(xù)的，信息管理系統(tǒng)將按2016年度繳費標(biāo)準(zhǔn)直接代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費。
(四)
社會保障卡申領(lǐng)
各村(居)委會、社區(qū)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保社會保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會保障卡的城鄉(xiāng)居民可在村(居)委會或社區(qū)辦理參保續(xù)保時，一并辦理社會保障卡申領(lǐng)手續(xù)，社會保障卡首次申領(lǐng)免工本費。
六醫(yī)療待遇
(一)
住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元 。
說明：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。
2、在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。
4、符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費用，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
5、參保人未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
(二)
大病保險住院待遇
在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計自付費用(不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用)，按以下辦法支付：
(三)
普通門診統(tǒng)籌
1、個人選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)
續(xù)保的，一般選定上年度門診定點的基層醫(yī)療機構(gòu);新參保的，應(yīng)到參保所在地基層服務(wù)機構(gòu)登記造冊，并選定一個基層醫(yī)療機構(gòu)作為門診定點。下一社保年度需變更門診定點的，應(yīng)于今年10月至11月到參保所在地基層服務(wù)機構(gòu)辦理變更手續(xù)。不辦理個人門診定點醫(yī)療機構(gòu)變更手續(xù)的，系統(tǒng)自動默認(rèn)為原選定的個人門診定點機構(gòu)。參保人門診定點機構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
2、基金支付辦法
在門診定點機構(gòu)，基金支付比例為55%，累計每人每年支付最高限額為150元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
(四)
門診特定病種補助
01
特定病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
說明：
(1)上表“基金年支付定額”是指基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用年度累計金額。
(2)患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。
(3)農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。
(4)其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核�？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付;精神病須在我市精神�？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。
(5)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)定點醫(yī)療機構(gòu)有江門市五邑中醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
(6)禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋(屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險報銷范圍)，定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年3萬元，基金報銷比例為80%，即實際報銷比例為72%(90%×80%)。
02
門診特定病種申請登記
由參保人到二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)(肺結(jié)核活動期間和精神病可到專科醫(yī)院)填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科(醫(yī)教科)確認(rèn)蓋章后，憑二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件、身份證、社會保障卡以及近期1寸免冠照片一張等有關(guān)資料到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)(下同)辦理登記審核手續(xù)。
艾滋病參保人須攜帶辦理門診特定病種申請相關(guān)材料到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一辦理申請。疾病預(yù)防控制中心審核材料原件，初審符合條件的出具診斷證明(加蓋公章)，匯總資料后到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代為辦理登記 。
(五)
享受待遇時間
參保人在社保年度(每年1月1日至12月31日)內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。符合條件的中途參保人，從繳費成功的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。其中本市戶籍新生兒，出生后3個月內(nèi)參保的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
七市外轉(zhuǎn)院診療的條件
(一)市外轉(zhuǎn)院診療的條件
1、參保人病情復(fù)雜、危重，經(jīng)本地二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)(�？漆t(yī)院除外)診療，無法確診或不具備診療救治條件的。
2、本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難
病癥。
(二)市外轉(zhuǎn)院診療的程序
1、由定點醫(yī)療機構(gòu)�？浦魅翁岢錾暾�，填寫《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院(診)申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后蓋章，由參保人或其親屬報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
2、病情危急者，經(jīng)�？浦魅位蜥t(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，參保人或其親屬在2個工作日內(nèi)報參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。
(三)市外轉(zhuǎn)院診療的要求
1、參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
2、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時應(yīng)首選在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的時間一般不超過60天，超過的應(yīng)憑收治醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。
八費用結(jié)算
保人憑身份證和江門市社會保障卡進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算辦法
參保人必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人社會保障卡和身份證(未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證)，并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法
參保人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人社會保障卡、身份證、或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。
(三)未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或特定門診結(jié)算辦法
由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件(其他代件或復(fù)印件無效)，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。
1、零星報銷住院治療費用需提交以下資料：
身份證、社會保障卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當(dāng)次收費匯總清單或明細(xì)表、法
定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關(guān)資料。
2、零星報銷特定門診費用需提交以下資料：
身份證、社會保障卡、特定病種門診證、法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。
參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社會保障卡金融賬戶，如無社會保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折。
(四)注意事項
未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點，大病保險在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
(五)“一單式”即時結(jié)算
大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，采用“一單式”即時結(jié)算。
實施大病保險后，參保人結(jié)算醫(yī)療費用所需提供的資料、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口和結(jié)算手續(xù)等都不需改變，與城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算辦法相同。
溫馨提示
本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。
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