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2015大病醫(yī)保將以醫(yī)療費(fèi)用做標(biāo)準(zhǔn) 大病醫(yī)保解讀
大病醫(yī)保將以醫(yī)療費(fèi)用做標(biāo)準(zhǔn)
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，部署加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。
防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出
《意見》提出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕;到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算
《意見》明確了五方面的工作舉措。一是完善籌資機(jī)制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。
二是提高保障水平。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三是加強(qiáng)不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
四是規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)。原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。
五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。強(qiáng)化大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
大病患者實(shí)際報(bào)銷比例提高
《意見》強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策，科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。自2012年以來(lái)，各地相繼啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效解決了群眾因大病致貧、返貧問(wèn)題。
解讀一大病如何界定?
河北省承德市年僅2歲的寶寶，因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)用11.5萬(wàn)余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)�；净饒�(bào)銷了5.25萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了1.78萬(wàn)元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險(xiǎn)是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予進(jìn)一步保障。
“國(guó)際上有一個(gè)通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。
在界定大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點(diǎn)地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過(guò)1.8萬(wàn)元，就可在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。
解讀二看病負(fù)擔(dān)能減輕多少?
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。
朱銘來(lái)說(shuō)，意見在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí)，還提出了兩個(gè)要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險(xiǎn)基金用在真正迫切需要的人群身上。
解讀三“雙保險(xiǎn)”還不能報(bào)銷的部分怎么辦?
“全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對(duì)意見進(jìn)行解讀時(shí)表示，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費(fèi)用花了21萬(wàn)元�；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi)，而除去基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷，她還得到了5萬(wàn)元的大病關(guān)愛(ài)金和1.6萬(wàn)元的大病救助金。這些資金主要來(lái)源于財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、慈善救助等。
中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠認(rèn)為，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，有助于形成保障合力，關(guān)鍵是要盡快建立信息共享機(jī)制，切實(shí)做好制度之間的“無(wú)縫銜接”。綜合新華社
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國(guó)務(wù)院“六連發(fā)”解決看病難
2月政策：《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》
目的：加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，堅(jiān)持藥品集中采購(gòu)，減輕用藥負(fù)擔(dān)。
3月政策：《鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》
目的：解決農(nóng)村“人才引不來(lái)，來(lái)了留不住”的困境，農(nóng)民看病不出鄉(xiāng)。
4月政策：《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》
目的：重點(diǎn)救助最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員，并逐步將低收入困難群眾納入救助范圍。
5月政策：《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》
目的：對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、破解看病扎堆。
6月政策：《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》
目的：滿足多樣化看病需求，增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解掛號(hào)難、床位不足、老年康復(fù)護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)矛盾。
8月政策：《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》
目的：明確發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，就可認(rèn)定為大病。避免得大病“一夜回到解放前”。
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