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蘭州市城鎮基本醫療保險異地就醫管理規定介紹
蘭州市城鎮基本醫療保險異地就醫管理規定4月1日起執行
轉診醫療機構備案患者可轉外就醫
4月20日，記者從蘭州市醫保局獲悉，《蘭州市城鎮基本醫療保險異地就醫管理規定》日前正式印發，4月1日起執行，有限期為兩年�！兑幎ā穼Τ擎傖t保參保人員因異地安置、轉外就醫、出差探親等期間在異地就醫，從申辦流程、醫療費用審核結算、轉診醫療機構管理、就醫人員管理、爭議處理等方面予以進一步規范。其中，增加非正常審批異地就醫醫療費用解決渠道，因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉外手續的須在轉外就醫后20日內按規定程序補辦;不屬于適用范圍產生的異地住院醫療費用，確因特殊情況，經市醫保經辦機構審定后，符合醫保支付范圍的醫療費用先個人自付50%，剩余部分按相關標準、比例給予報銷。
適用范圍：異地安置、轉外就醫、出差探親等期間在異地住院治療
《規定》適用于參保城鎮職工和城鎮居民因異地安置、轉外就醫、出差探親等期間在異地住院治療。
●異地安置是指參保城鎮職工中的在職人員在本市行政區域以外連續工作一年以上或退休人員在異地安家后(不含境外及港澳臺地區)，辦理了異地安置手續，在居住地選定的醫療機構住院治療。
●轉外就醫是指參保城鎮職工、城鎮居民經蘭州市醫保經辦機構確定的11家醫療機構：甘肅省人民醫院、蘭州大學第一醫院、蘭州大學第二醫院、蘭州軍區蘭州總醫院、甘肅省腫瘤醫院、甘肅省婦幼保健院、甘肅省中醫院、蘭州市第一人民醫院、蘭州市第二人民醫院(限肝病)、蘭州市第三人民醫院(限精神類疾病)、蘭州市肺科醫院(限傳染病)診斷后，符合多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者;因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫療機構無此項業務的;病情嚴重有必要轉院搶救的患者三項條件之一的，需轉往本行政區域外公立醫療機構住院治療。
●出差探親是指參保城鎮職工、城鎮居民因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療(急診、急救病種參考范圍為：呼吸系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病、代謝疾病、神經系統疾病、泌尿性疾病、患者生命體征出現危、重、急現象，需急診搶救治療的七大類疾病)。
申辦流程：因病情危急等特殊情況未辦可補辦
參保城鎮職工申請異地安置，需填寫相關表格，再按相關規程的有關要求辦理。參保城鎮職工和城鎮居民原則上不轉往本行政區域外公立醫療機構就醫，確需轉往本行政區域外公立醫療機構就醫，由具有轉診資格的醫療機構經辦。
具體流程為：轉診醫療機構檢查診斷或治療后，由經治醫師(副高級以上職稱)填寫申請表，說明轉外就醫理由，科室主任、分管醫保院長逐級審核同意，經該醫療機構醫保辦登記簽章后，患者即可轉外就醫。市醫保經辦機構組織相關專業醫學專家，每月對定點醫療機構上月轉外就醫情況進行審定，審定結果及時反饋轉診醫療機構。同時，因病情危急等特殊情況未能及時辦理轉外手續的，須在轉外就醫后20日內按規定程序補辦。
報銷比例：參保人員異地就醫可按規定比例報銷
參保城鎮職工和城鎮居民異地住院醫療費用先由本人墊付，治療結束后憑就診醫療機構的收費票據、等級證明、費用匯總清單、住院病歷復印件(加蓋醫院公章)、蘭州市基本醫療保險轉外就醫申請表(限辦理轉外就醫的參保人員)、蘭州市城鎮職工基本醫療保險異地安置人員定點醫療機構選定表(限辦理異地安置人員)以及本人社會保障卡到市醫保經辦機構審核結算。
異地就醫醫療費用審核標準與本地一樣，按我省《三項目錄》和相關規定執行，報銷比例有一些區別，符合醫保支付范圍的醫療費用，按下列類別和比例報銷
1.異地安置醫療費用。辦理異地安置的參保城鎮職工，住院醫療費用按蘭州市參保城鎮職工有關規定報銷。
2.轉外就醫醫療費用。經批準符合轉外就醫的參保城鎮職工，可按蘭州市醫保相關規定比例報銷;參保城鎮居民在蘭州市原報銷比例段內下浮5%報銷。
3.出差、探親等醫療費用。符合急診急救范圍的醫療費用，按城鎮職工和城鎮居民參保身份根據蘭州市醫保相關規定比例報銷。
4.不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫療費用，原則上不予報銷。確因特殊情況，經市醫保經辦機構審定后，符合醫保支付范圍的醫療費用，先個人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫療機構醫保報銷相關標準、比例給予報銷。同一病種參保年度內僅限報銷一次。
明確管理：參保職工和居民辦理轉外就醫手續后1月內必須異地就醫
《規定》還對轉診醫療機構和就醫人員明確了管理。轉診醫療機構必須嚴格根據轉外就醫條件，及時為符合轉診條件的參保城鎮職工和城鎮居民辦理轉外就醫手續，未及時轉診造成醫療糾紛或醫療事故的，由醫療機構承擔相應的責任。市醫保經辦機構組織專家審定后，若醫療機構將有能力診治的病人轉出治療，轉出后的報銷費用，由市醫保經辦機構從轉出醫療機構月結算相關費用(統籌、大病補助基金等)中扣除，并扣除相應日常考核分值，并分別扣除轉診經治醫師和科室主任定崗醫師積分3分。轉外就醫原則上只限轉一家三級以上綜合(或�？�)定點醫療機構，如需轉往第二家醫療機構的，需由第一家轉入醫療機構出具轉診證明。轉外就醫治療時限一般為1個月，最長不超過3個月。因治療需要，超過3個月的，必須由轉入醫療機構出具相關證明。轉外就醫審批通過后，僅限一次異地住院治療。
參保城鎮職工和城鎮居民辦理轉外就醫手續后，1月內必須前往異地就醫，若超過期限須到轉診醫療機構辦理延期手續，延期最長不能超過3個月，延期滿后仍未轉外就醫的，須重新辦理轉診審批手續。異地住院醫療費用，應在出院之日起3個月內(因就醫醫療機構未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月)到市醫保經辦機構審核報銷，逾期不予報銷。異地就醫必須嚴格執行蘭州市城鎮基本醫療保險和基金支付范圍有關規定。參保城鎮職工異地安置期間社會保障卡處于凍結狀態，不能在本市定點醫療機構、定點零售藥店使用。
爭議處理：有異議1月內提出復審申請
爭議處理方面，市醫保經辦機構成立由分管局長、相關業務科室負責人、相關醫學專家(2名)、轉診醫院醫保辦負責人、轉診科室主任、轉診醫師組成的異地就醫復審小組，負責異地就醫轉診、急診急救病種范圍界定等方面的爭議處理。轉診醫療機構、異地就醫參保城鎮職工和城鎮居民對市醫保經辦機構審定結果如有異議，應在1月內向市醫保經辦機構提出復審申請。市醫保經辦機構收到復審相關資料后，提交異地就醫復審小組研究討論，在20個工作日內作出答復，復審結論為最終結果。
另外，《規定》執行前符合原政策規定的異地住院醫療費用及其他未盡事宜按原政策執行，符合本規定的異地住院醫療費用結算執行時間以出院日期為準。
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