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濟(jì)南市工傷保險醫(yī)療管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范我市工傷保險醫(yī)療管理，保障工傷職工、用人單位、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))的合法權(quán)益，確保工傷保險基金合理使用，根據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)和國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于在我市參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位及其職工、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三條 工傷保險醫(yī)療遵循“及時救治、因傷施治、定點醫(yī)療、病種結(jié)算”的原則。
第四條 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)本市工傷保險醫(yī)療監(jiān)督管理工作。
市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督考核。縣(市)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作，并配合市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好同級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核工作。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工傷職工的醫(yī)療診治、康復(fù)評價及相關(guān)服務(wù)管理工作。
用人單位配合做好工傷職工的醫(yī)療救治和醫(yī)療費用結(jié)算。
第二章 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第五條 具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復(fù)和職業(yè)病診治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，愿意承擔(dān)工傷保險醫(yī)療服務(wù)的職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人力資源社會保障行政部門提出書面申請，并提供單位《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員、技術(shù)、產(chǎn)品等相關(guān)資料。
符合條件的，由市人力資源社會保障行政部門確定為工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)期限及解除協(xié)議條件、工傷醫(yī)療費用結(jié)算辦法、工傷醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及工傷醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容條款，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次;簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)向社會公布。
第七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(以下稱“三個目錄”)的規(guī)定實施醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理制度，指定職能科室、配備專(兼)職管理人員，與社會保險行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位保持溝通，共同做好工傷醫(yī)療服務(wù)管理工作。
第九條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定書寫病歷和處方，并為工傷職工出具診斷證明。
第十條 實行一日清單制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷職工每日發(fā)生的住院醫(yī)療費用清單應(yīng)及時打印發(fā)放，接受工傷職工(近親屬)的監(jiān)督。
第十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合做好工傷康復(fù)工作，對正在進(jìn)行治療的工傷人員及時診斷傷情，并初步提出康復(fù)評估意見。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)的康復(fù)意見及時為工傷職工辦理出院手續(xù)，以便工傷職工及時轉(zhuǎn)入本市工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)。
第三章 工傷職工就醫(yī)管理
第十二條 工傷保險實行協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)制度。職工在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)發(fā)生工傷后，應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。傷情危急時可送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救，傷情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
職工在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生工傷的，應(yīng)當(dāng)向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告工傷職工的傷情，傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第十三條 職工受傷首次就醫(yī)時，用人單位應(yīng)當(dāng)告知協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工受傷的原因。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。
第十四條 工傷醫(yī)療實行工傷職工簽字制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷職工進(jìn)行治療時，醫(yī)療費用超出工傷保險“三個目錄”范圍的，應(yīng)當(dāng)由工傷職工本人(近親屬)簽字認(rèn)可。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)工傷職工本人(近親屬)同意并簽字，擅自使用超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格核實工傷職工的身份，杜絕冒名進(jìn)行門診或住院治療，嚴(yán)禁掛床住院、虛報套取醫(yī)療費用、出具虛假醫(yī)學(xué)證明、瞞報醫(yī)療事故等違規(guī)現(xiàn)象。
第十六條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入院和出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的職工收治入院，不得為不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的職工辦理出院手續(xù)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工出院帶藥量按照與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。
第十七條 職工認(rèn)定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)表明身份。工傷職工門診醫(yī)療費用由用人單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷，并逐步實現(xiàn)網(wǎng)上結(jié)算。
第十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉或無故將工傷職工轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因技術(shù)、設(shè)備條件所限診治有困難的，經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診，確認(rèn)需要轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，醫(yī)院工傷保險管理部門應(yīng)填寫《濟(jì)南市工傷保險異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可轉(zhuǎn)出。接診醫(yī)院的診療水平必須高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院診療水平。
長期駐外工作人員、因公外出人員發(fā)生工傷事故的，可就近就醫(yī)，傷情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。用人單位應(yīng)按規(guī)定向人力資源社會保障行政部門上報材料申請工傷認(rèn)定，同時到市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第十九條 工傷職工因工作或生活需要長期居住在本市行政區(qū)域以外的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患一踞t(yī)療定點機(jī)構(gòu)作為本人工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫《濟(jì)南市工傷職工異地就醫(yī)申報備案表》，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并簽署意見后，報本人所在單位。用人單位根據(jù)工傷職工異地就醫(yī)申請，簽署意見后在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
工傷職工異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由用人單位持相關(guān)材料到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費用的審核。
第四章 工傷醫(yī)療費用審核和結(jié)算
第二十條 工傷醫(yī)療費用實行專項管理，工傷醫(yī)療待遇實行網(wǎng)上結(jié)算。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用全市工傷保險信息平臺，建立完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，完整、準(zhǔn)確、及時地錄入工傷職工的診斷、住院醫(yī)療用藥等市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需求的基礎(chǔ)信息。
第二十一條 工傷醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：
(一)對門(急)診、急診留院觀察和住院醫(yī)療費用以醫(yī)療項目為主要方式結(jié)算;
(二)對部分單病種按定額付費的方式結(jié)算。
第二十二條 參加本市職工基本醫(yī)療保險的職工因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病，在未認(rèn)定為工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行;認(rèn)定為工傷后，前期從基本醫(yī)療保險基金支付的工傷醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從工傷保險基金退還至基本醫(yī)療保險基金。
職工被認(rèn)定為工傷后，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“三個目錄”的住院治療費用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付管理，本院門診治療的醫(yī)療費用和住院費用合并計算;屬個人負(fù)擔(dān)的費用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算。
第二十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實行月報表制度。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月5日前將上月工傷職工出院及所發(fā)生的醫(yī)療費用等情況報市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息數(shù)據(jù)按信息管理要求實時傳遞。
第二十四條 職工在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救及在外地治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，先由用人單位或個人墊付，認(rèn)定工傷后，應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定結(jié)論、門診和住院病歷、住院費用明細(xì)清單、醫(yī)療費用報銷憑證等有關(guān)資料到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。轉(zhuǎn)診的應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)診備案表。
第二十五條 職工因第三人侵權(quán)受到傷害的，經(jīng)工傷認(rèn)定后，在報銷醫(yī)療費用時，應(yīng)提供合法有效的原始票據(jù)。
第二十六條 工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，醫(yī)療費用由所在單位預(yù)先墊付。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療期限長、醫(yī)療費用數(shù)額較大的，可按規(guī)定分階段報銷。
第二十七條 工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或者疾病與工傷存在因果關(guān)系確需治療的，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費按本辦法的規(guī)定執(zhí)行。對舊傷復(fù)發(fā)或者疾病與工傷存在因果關(guān)系發(fā)生爭議的，由市勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
第二十八條 職工被診斷、鑒定為職業(yè)病的，被診斷為職業(yè)病時的入院時間作為工傷醫(yī)療待遇支付時間。
第二十九條 下列費用工傷保險基金不予支付：
(一)用人單位未按《工傷保險條例》第十七條第一款規(guī)定時限提出工傷認(rèn)定申請，在此期間所發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用;
(二)在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(就近急救的除外)，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費用;
(三)《山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍外的費用;
(四)治療非工傷疾病的費用;
(五)不合理檢查、治療和用藥的費用;
(六)工傷認(rèn)定后，按職工基本醫(yī)療保險結(jié)算方式結(jié)算的工傷醫(yī)療費用;
(七)不符合入院條件和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的住院醫(yī)療費用;符合出院條件未辦理出院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用;掛名住院收治病人所發(fā)生的費用;
(八)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、分解收費所收取的費用;
(九)因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用;
(十)不能提供醫(yī)療費用原始票據(jù)的;
(十一)工傷職工在住院期間，發(fā)生的院外診治、取藥等費用;
(十二)其他不符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
第三十條 工傷職工從用人單位參加工傷保險之月起，享受本辦法規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇。用人單位欠繳工傷保險費的，欠繳期間新發(fā)生工傷的醫(yī)療費由用人單位承擔(dān)。按規(guī)定補繳工傷保險費后，從補繳的次月起，其新發(fā)生的治療工傷的醫(yī)療費由工傷保險基金支付。欠繳前正在住院治療的工傷職工，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費，仍由工傷保險基金支付。
用人單位超過繳費期限新招用職工并辦理了社會保險增員手續(xù)的，職工在招用當(dāng)月發(fā)生工傷，其應(yīng)享受的工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。
第三十一條 職工在境外發(fā)生工傷事故，不能參加當(dāng)?shù)毓ｋU的，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)支付，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用由工傷保險基金據(jù)實支付，超出部分由用人單位承擔(dān)。
回國后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)按規(guī)定到本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。
第三十二條 已經(jīng)辦理了退休手續(xù)進(jìn)入社區(qū)管理的工傷人員(含職業(yè)病、舊傷復(fù)發(fā)傷殘軍人)，在門診或者住院期間個人墊支的符合本辦法規(guī)定的費用，工傷職工(近親屬)持有關(guān)材料到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)。
第五章 監(jiān)督管理
第三十三條 人力資源社會保障行政部門應(yīng)定期對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并設(shè)立工傷保險投訴電話，接受工傷職工的投訴，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對違反規(guī)定的行為依照有關(guān)規(guī)定予以處理。
第三十四條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，定期對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和考核，考核結(jié)果作為簽訂下一年度服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。并向社會公布投訴舉報電話，及時查處協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。
第三十五條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對工傷醫(yī)療費的審核，建立工傷保險醫(yī)學(xué)專家審核制度，健全日常稽查、考核機(jī)制，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)信息平臺的監(jiān)控。
第三十六條 工傷職工應(yīng)自覺遵守工傷保險政策規(guī)定，到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示本人的工傷身份證明，并不得有下列行為：
(一)偽造工傷職工身份就診，騙取工傷保險待遇;
(二)通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規(guī)定不符的醫(yī)療待遇;
(三)變賣工傷保險藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項目，套取工傷保險基金;
(四)其他違反工傷保險管理規(guī)定騙取工傷保險基金的行為。
第三十七條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為工傷職工提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。因下列行為發(fā)生的費用，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)：
(一)將非參加工傷保險職工的醫(yī)療等費用列入工傷保險基金支付范圍;
(二)未經(jīng)工傷職工或其家屬同意，使用非工傷保險基金支付的藥品、檢查和治療項目;
(三)過度檢查、過度治療的醫(yī)療費用;
(四)分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費或者違規(guī)自定標(biāo)準(zhǔn)收費;
(五)將不符合住院條件的工傷職工收入住院治療或者達(dá)到出院指征未辦理出院手續(xù)的;
(六)違規(guī)掛床住院，或與工傷職工串通，騙取工傷保險基金;
(七)將不符合規(guī)定的醫(yī)療收費項目進(jìn)行變通列入工傷保險基金支付范圍的。
第三十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為工傷職工符合出院條件，并已通知工傷職工而拒不出院，所發(fā)生的費用由其本人承擔(dān)。
第六章 附 則
第三十九條 實行定額結(jié)算的病種或醫(yī)療項目，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第四十條 駐長清區(qū)、章丘市、平陰縣、商河縣、濟(jì)陽縣的工傷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人力資源社會保障行政部門確定，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并定期檢查監(jiān)督。
第四十一條 工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。
第四十二條 本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。
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