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關(guān)于超工傷保險(xiǎn)范圍的醫(yī)藥費(fèi)的案例分析
超工傷保險(xiǎn)范圍的醫(yī)藥費(fèi)該由誰(shuí)承擔(dān)
竇女士：
我丈夫2012年進(jìn)了本市的一家建筑裝潢公司工作。公司沒(méi)給他繳過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)。2013年年初，我丈夫在江蘇省的某處裝潢工地工作時(shí)從高處墜落，送進(jìn)當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院搶救。最后經(jīng)院方請(qǐng)來(lái)外院專(zhuān)家會(huì)診并經(jīng)醫(yī)生全力搶救終于化險(xiǎn)為夷。當(dāng)時(shí)公司支付了20萬(wàn)元左右的醫(yī)藥費(fèi)。我丈夫出院后根據(jù)醫(yī)囑需較長(zhǎng)時(shí)間的休養(yǎng)，為了停工留薪期及傷殘補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，我們和公司之間有點(diǎn)不愉快。公司認(rèn)為我們要價(jià)太高，并講如果我們要搞就全部算算清楚，并稱(chēng)公司墊付的醫(yī)院費(fèi)用中有5萬(wàn)多元藥費(fèi)及一筆外院專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)不屬于工傷醫(yī)保目錄范圍，應(yīng)該由我們自己承擔(dān)，要我們返還。因?yàn)檎煞虬l(fā)生工傷，我也不得不請(qǐng)假在家照顧他，家里的積蓄也花了七七八八，現(xiàn)在哪來(lái)那么多錢(qián)。再說(shuō)我丈夫是在工作中受的傷，那些費(fèi)用本不就是應(yīng)由單位付的嗎?讀者 竇女士
喬法官：
所謂工傷即是由于工作直接或間接引起的事故所造成的傷害。工傷事故往往會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡，如果職工不能得到及時(shí)治療及補(bǔ)償，會(huì)影響其康復(fù)治療及基本生活，處理不當(dāng)甚至?xí)绊懮鐣?huì)穩(wěn)定。為了分散工傷風(fēng)險(xiǎn)、保障工傷職工在發(fā)生事故后能及時(shí)獲得救治、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及職業(yè)康復(fù)，國(guó)家明確規(guī)定用人單位應(yīng)當(dāng)依法為與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分工傷賠償責(zé)任。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，依法參加工傷保險(xiǎn)的單位的員工發(fā)生工傷事故的，應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。除此之外的停工留薪期的工資、護(hù)理費(fèi)、5至10級(jí)傷殘員工的傷殘津貼、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金則由用人單位負(fù)擔(dān)。同時(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》還規(guī)定，未參加工傷保險(xiǎn)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。你丈夫單位所謂的醫(yī)藥費(fèi)超出范圍實(shí)際是指發(fā)生的費(fèi)用超出了目前工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而上述目錄及標(biāo)準(zhǔn)均由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定，是工傷治療的通用標(biāo)準(zhǔn)，其項(xiàng)目及內(nèi)容亦相對(duì)較為固定。但工傷事故發(fā)生后的救治情況往往難以預(yù)料，有時(shí)確會(huì)發(fā)生超標(biāo)準(zhǔn)的情況，其中有過(guò)度治療的，但確實(shí)也存在搶救必須費(fèi)用超標(biāo)的情況。為此，《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》規(guī)定，工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國(guó)家和本市工傷保險(xiǎn)藥品目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心核準(zhǔn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
你丈夫受傷后病情危重，醫(yī)院為確診組織院外專(zhuān)家會(huì)診及為了搶救你丈夫的生命使用了一些特殊藥品雖然超出了規(guī)定的范圍，但如經(jīng)就治醫(yī)院確認(rèn)確屬必須，亦屬可由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的費(fèi)用。你丈夫所在單位未為其繳納工傷保險(xiǎn)，其即應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定承擔(dān)工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。建議你與單位進(jìn)一步溝通，妥善處理工傷待遇問(wèn)題。
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