高等學校學生貧困證明表格
高等學校學生家庭貧困情況證明表
學校: 院(系): 專業(yè): 年級:
生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 |
出生 年月 |
民 族 | |||||||||||
身份證號碼 | 政治面貌 |
入學前 戶口 |
□城鎮(zhèn) □農村 | ||||||||||||
家庭人口數(shù) |
畢業(yè) 學校 |
個人 特長 |
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家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | (區(qū)號)- | |||||||||||||
家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學生 關系 |
工作(學習)單位 | 職業(yè) | 年收入(元) | 健康狀況 | ||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 |
家庭人均年收入 (元)。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況: 。家庭遭受突發(fā)意外事件: 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況: 。 家庭成員失業(yè)情況: 。家庭欠債情況: 。 其他情況: 。 |
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簽章 | 學生本人 | 學生家長或監(jiān)護人 | |||||||||||||
學生家庭所在地村委會或居委會 |
經辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 |
學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門 |
經辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 |
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民政部門信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | (區(qū)號)- |
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