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      1. 家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)

        時(shí)間:2021-09-09 11:04:26 貧困證明 我要投稿

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)(15篇)

          在生活、工作和學(xué)習(xí)中,大家對(duì)證明都不陌生吧,證明可分為組織證明和個(gè)人證明。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好證明嗎?下面是小編為大家整理的家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)(15篇)

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)1

          我是xx中學(xué)x班的xx,我家住在一個(gè)偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動(dòng)力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因?yàn)闆](méi)有文化,沒(méi)有本錢(qián),只好以做苦工短工為生,十幾年來(lái)一直過(guò)著貧苦的生活。小時(shí)候,家中四個(gè)小孩一起讀書(shū),父母親為了讓我們都能上學(xué),日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來(lái)血汗錢(qián)根本不夠我們幾人的學(xué)費(fèi),只能想親戚借。那時(shí)候真的太困難了,大姐初中沒(méi)有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔;二姐和我一起初中畢業(yè),也想讀高中,可是家里真的無(wú)法擔(dān)負(fù)我們的學(xué)費(fèi),所以二姐也把上高中的機(jī)會(huì)讓給了我,自己回家?guī)兔Α?/p>

          我家只有。5畝左右的水田,每年所有收獲的水稻勉強(qiáng)能提供家用。我家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源也只有依靠那一點(diǎn)點(diǎn)八角和木薯。因此全家的年收入也只有xx年以種植業(yè)為生,收入來(lái)源單一,年人均收入水平較低,由于____________原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)村組核實(shí),該戶(hù)確屬貧困家庭。

          特此證明。

          ______村委會(huì)

          xx年___月___日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)2

          茲有我xxx鎮(zhèn)xxx村村民xxx、xxx之子(女)xxx,漢族,學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶(hù)口,承包耕地xxx畝,常年以種植業(yè)為生,收入來(lái)源單一,年人均收入水平較低,由于xxxxxx原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)村組核實(shí),該戶(hù)確屬貧困家庭。

          特此證明。

          xxx村委會(huì)

          20xx年xx月xx日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)3

        親愛(ài)的各級(jí)黨委、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

          你們好!事實(shí)殘酷,我不得不含淚向你們痛陳我的現(xiàn)狀!我叫韓冰,男,漢族,家住陜西,現(xiàn)于山東省青島市中國(guó)海洋大學(xué)就讀法學(xué)。

          公元XX年10月13日晚,長(zhǎng)期在外打工的父母,在所在金礦工地的廚房帳篷內(nèi),因保護(hù)金礦工地的保險(xiǎn)柜,遭匪徒毆打,導(dǎo)致母親當(dāng)場(chǎng)死亡,父親臂上、頭上嚴(yán)重受傷,當(dāng)場(chǎng)昏迷。對(duì)此情況,大老板表示自己不存在任何責(zé)任,所付醫(yī)療等費(fèi)用純屬人道主義;小老板表示責(zé)任已盡到,并盡力把責(zé)任推向匪徒。然而匪徒作為無(wú)業(yè)游民,沒(méi)有任何賠償能力。

          父親頭上被打碎兩塊顱骨,這次手術(shù),只是為了保護(hù)大腦,怕大腦免遭損傷,然而并非根治,父親出院后將失去勞動(dòng)能力,我和弟弟都在外上學(xué),父親將誰(shuí)來(lái)照顧?父親在家休養(yǎng)三四個(gè)月后,又將面臨一次大的顱骨修補(bǔ)手術(shù),那時(shí)我又該怎么辦?手術(shù)、住院等各種費(fèi)用從哪兒去找?父親又誰(shuí)來(lái)照顧?父親將來(lái)的身體狀況誰(shuí)都不得而知,父親要是因此永遠(yuǎn)失去勞動(dòng)能力該怎么辦?以后父親的生活由誰(shuí)照顧,父母為了家庭、為了我和弟弟的生活奔波一生,如今家破人亡,我心何安!

          我如今正讀大學(xué),弟弟是美術(shù)生,讀高三,因古城高中設(shè)備不行,現(xiàn)已在西安學(xué)習(xí)。弟弟還小,以后他的學(xué)費(fèi)怎么辦?生活費(fèi)怎么辦?以后我的學(xué)費(fèi)怎么辦?生活費(fèi)怎么辦?父親怎么辦?祖母年過(guò)八旬,長(zhǎng)期臥病在床;外祖母年過(guò)六旬,有高血壓、有心臟病。作為人子、人女;父母對(duì)其都有贍養(yǎng)義務(wù)!她們?cè)撛趺崔k?弟弟該怎么辦?我們這個(gè)家怎么辦?我不敢想象將來(lái)的日子,下一天,我該去哪里,我又會(huì)怎樣生活?家住商洛·洛南,秦嶺深處,環(huán)境偏僻,交通不便、通信不便,農(nóng)業(yè)落后,原始牛耕,磨峪山溝狹長(zhǎng),土壤貧瘠,耕地多是山地,灌溉不便,靠天吃飯,山地崎嶇,種收艱難。精耕細(xì)作的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)面臨破產(chǎn)。這些年為了這個(gè)家庭,為了我和我弟弟的生活,父母流血流汗,在各個(gè)工地,冒著生命危險(xiǎn)做著世界上最危險(xiǎn)的活,省吃?xún)用,到頭來(lái)還是入不敷出、債臺(tái)高筑,舉步維艱!如今,如今母親去世;父親病情發(fā)展還不知如何,將來(lái)是否會(huì)喪失勞動(dòng)能力也不得而知。弟弟該怎么辦?父親該怎么辦?母親現(xiàn)在還停在潼關(guān)縣醫(yī)院太平間,母親該怎么辦?這個(gè)家庭該怎么辦?怎么辦?

          我知道我們的黨、我們的政府絕對(duì)不會(huì)見(jiàn)死不救的!我們的黨是以人為本;情為民所系,權(quán)為民所用,利為民所謀;全心全意為人民服務(wù)的。我們的黨,我們的政府總能在人民最危險(xiǎn)、最絕望的時(shí)候伸出援助之手的。在我的家庭遭難、在我無(wú)限絕望的時(shí)候,我們的黨和政府也絕對(duì)會(huì)和我站在一邊的。我希望我們的黨和政府,為了人民,為了我的家庭,能夠給我以物質(zhì)上、精神上、司法上、道義上、愛(ài)心上的援助!

          在此危急之刻,如果我們的黨,我們的政府能夠給我各方面援助,使我度過(guò)難關(guān)、度過(guò)危險(xiǎn)。如果我能度過(guò)這個(gè)難關(guān),度過(guò)這次危險(xiǎn);我將絕不負(fù)我的家鄉(xiāng),我的祖國(guó),我會(huì)努力學(xué)習(xí),很好的完成我的學(xué)業(yè),將來(lái)為祖國(guó)、為人民勇于付出自己的光和熱,用自己的知識(shí)、技能,為祖國(guó)的建設(shè)、為祖國(guó)的復(fù)興、為祖國(guó)的現(xiàn)代化,為中華民族新的發(fā)展、繁榮、昌盛、強(qiáng)大做出巨大貢獻(xiàn)。

          此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:xxx

          申請(qǐng)日期:xxx

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)4

          茲有我鎮(zhèn)(縣)xxxxxx(具體地址)村民(居民)xxxxxx、xxxxxx之子(女)xxxxxx被xxxxxx大學(xué)錄取。該生家庭xxxxxx(家庭成員狀況),主要從事xxxxxx(主要收入來(lái)源),家中經(jīng)濟(jì)收入xxxxxx(家庭收入狀況),經(jīng)濟(jì)狀況xxxxxx(是否困難),家庭經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法負(fù)擔(dān)該生的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用。請(qǐng)有關(guān)銀行和學(xué)校給予該生助學(xué)資助,扶助該生完成學(xué)業(yè)。

          特此證明!

          xxxxxx鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(或縣民政局)單位公章:

        經(jīng)辦人:xxxx簽字

          20xx年xx月xx日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)5

        親愛(ài)的各級(jí)黨委、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

          你們好!

        事實(shí)殘酷,我不得不含淚向你們痛陳我的現(xiàn)狀!我叫韓冰,男,漢族,家住陜西,現(xiàn)于山東省青島市中國(guó)海洋大學(xué)就讀法學(xué)。

          公元XX年10月13日晚,長(zhǎng)期在外打工的父母,在所在金礦工地的廚房帳篷內(nèi),因保護(hù)金礦工地的保險(xiǎn)柜,遭匪徒毆打,導(dǎo)致母親當(dāng)場(chǎng)死亡,父親臂上、頭上嚴(yán)重受傷,當(dāng)場(chǎng)昏迷。對(duì)此情況,大老板表示自己不存在任何責(zé)任,所付醫(yī)療等費(fèi)用純屬人道主義;小老板表示責(zé)任已盡到,并盡力把責(zé)任推向匪徒。然而匪徒作為無(wú)業(yè)游民,沒(méi)有任何賠償能力。

          我該怎么辦?父親頭上被打碎兩塊顱骨,這次手術(shù),只是為了保護(hù)大腦,怕大腦免遭損傷,然而并非根治,父親出院后將失去勞動(dòng)能力,我和弟弟都在外上學(xué),父親將誰(shuí)來(lái)照顧?父親在家休養(yǎng)三四個(gè)月后,又將面臨一次大的顱骨修補(bǔ)手術(shù),那時(shí)我又該怎么辦?手術(shù)、住院等各種費(fèi)用從哪兒去找?父親又誰(shuí)來(lái)照顧?父親將來(lái)的身體狀況誰(shuí)都不得而知,父親要是因此永遠(yuǎn)失去勞動(dòng)能力該怎么辦?以后父親的生活由誰(shuí)照顧,父母為了家庭、為了我和弟弟的生活奔波一生,如今家破人亡,我心何安!我該怎么辦?

          我如今正讀大學(xué),弟弟是美術(shù)生,讀高三,因古城高中設(shè)備不行,現(xiàn)已在西安學(xué)習(xí)。弟弟還小,以后他的學(xué)費(fèi)怎么辦?生活費(fèi)怎么辦?以后我的學(xué)費(fèi)怎么辦?生活費(fèi)怎么辦?父親怎么辦?

          祖母年過(guò)八旬,長(zhǎng)期臥病在床;外祖母年過(guò)六旬,有高血壓、有心臟病。作為人子、人女;父母對(duì)其都有贍養(yǎng)義務(wù)!她們?cè)撛趺崔k?我該怎么辦?弟弟該怎么辦?我們這個(gè)家怎么辦?我不敢想象將來(lái)的日子,下一天,我該去哪里,我又會(huì)怎樣生活?

          家住商洛·洛南,秦嶺深處,環(huán)境偏僻,交通不便、通信不便,農(nóng)業(yè)落后,原始牛耕,磨峪山溝狹長(zhǎng),土壤貧瘠,耕地多是山地,灌溉不便,靠天吃飯,山地崎嶇,種收艱難。精耕細(xì)作的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)面臨破產(chǎn)。這些年為了這個(gè)家庭,為了我和我弟弟的生活,父母流血流汗,在各個(gè)工地,冒著生命危險(xiǎn)做著世界上最危險(xiǎn)的活,省吃?xún)用,到頭來(lái)還是入不敷出、債臺(tái)高筑,舉步維艱!如今,如今母親去世;父親病情發(fā)展還不知如何,將來(lái)是否會(huì)喪失勞動(dòng)能力也不得而知。弟弟該怎么辦?父親該怎么辦?我該怎么辦?母親現(xiàn)在還停在潼關(guān)縣醫(yī)院太平間,母親該怎么辦?這個(gè)家庭該怎么辦?我該怎么辦?怎么辦?

          我知道我們的黨、我們的政府絕對(duì)不會(huì)見(jiàn)死不救的!我們的黨是以人為本;情為民所系,權(quán)為民所用,利為民所謀;全心全意為人民服務(wù)的。我們的黨,我們的政府總能在人民最危險(xiǎn)、最絕望的時(shí)候伸出援助之手的。在我的家庭遭難、在我無(wú)限絕望的時(shí)候,我們的黨和政府也絕對(duì)會(huì)和我站在一邊的。我希望我們的黨和政府,為了人民,為了我的家庭,能夠給我以物質(zhì)上、精神上、司法上、道義上、愛(ài)心上的援助!

          在此危急之刻,如果我們的黨,我們的政府能夠給我各方面援助,使我度過(guò)難關(guān)、度過(guò)危險(xiǎn)。如果我能度過(guò)這個(gè)難關(guān),度過(guò)這次危險(xiǎn);我將絕不負(fù)我的家鄉(xiāng),我的祖國(guó),我會(huì)努力學(xué)習(xí),很好的完成我的'學(xué)業(yè),將來(lái)為祖國(guó)、為人民勇于付出自己的光和熱,用自己的知識(shí)、技能,為祖國(guó)的建設(shè)、為祖國(guó)的復(fù)興、為祖國(guó)的現(xiàn)代化,為中華民族新的發(fā)展、繁榮、昌盛、強(qiáng)大做出巨大貢獻(xiàn)。

          希批準(zhǔn)!

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          20xx年x月x日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)6

        大學(xué)學(xué)生資助管理中心:

          貴校XXX學(xué)院XXX專(zhuān)業(yè)XXX班級(jí)學(xué)生XXX同學(xué)(性別),其家長(zhǎng)屬本地居民,家庭基本情況如下:

          家庭人口數(shù)XXX人,家庭年收入約XXX元,家庭人均年收入XXX元。

          我地區(qū)人均家庭年收入XXX元,是否屬于國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)XXX。

          父親姓名:XXX,工作單位:XXXXXX,單位聯(lián)系電話(無(wú)單位填寫(xiě)證明人電話):XXXXXX。

          母親姓名:XXX,工作單位:XXXXXX,單位聯(lián)系電話(無(wú)單位填寫(xiě)證明人電話):XXXXXX。

          家庭主要收入來(lái)源:XXXXXXXXXXXXXXX。

          目前家庭困難原因:XXXXXXXXXXXXXXX。

          確屬貧困家庭,特此證明。

        村委會(huì)(街道委員會(huì))

        證明人:XXXXXX

        (公章)

          XXX年XXX月XXX日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)7

          茲有______市______縣______鎮(zhèn)_____號(hào),學(xué)生____________,女,生于______年______月______日,現(xiàn)年______歲,家庭貧困,其母親____________,生于_______年______月______日,現(xiàn)年______歲,無(wú)工作,長(zhǎng)期生病,吃藥,身體不好,家庭基本生活只能靠父親的一點(diǎn)微薄收入維持,無(wú)其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源,有時(shí)家庭基本生活都無(wú)法得到保證。該學(xué)生家庭確系困難戶(hù)家庭。

          特此證明。

          (公章)

          _______年______月______日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)8

        九江市農(nóng)村信用社:

          我是東華理工學(xué)院文法藝術(shù)學(xué)院X級(jí)的貧困學(xué)生,來(lái)自上饒市農(nóng)村貧困家庭,F(xiàn)家庭有人口5人,爺爺年老多病,爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),哥哥在上饒師范學(xué)院就讀。家庭收入主要靠農(nóng)作物的收成。加上今年遭遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均年收入不足300元,難以支付哥哥和我上大學(xué)的學(xué)雜費(fèi)。為完成學(xué)業(yè),我向貴社申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款,申請(qǐng)學(xué)費(fèi),住宿費(fèi)5600元,申請(qǐng)總金額為22400元(四年的費(fèi)用)計(jì)劃畢業(yè)后6年內(nèi)還清。我父母也同意并承擔(dān)保證責(zé)任。我保證誠(chéng)實(shí)守信,按合同約定還本付息,并感謝貴社的支持,望批準(zhǔn)為盼。

          申請(qǐng)人:張華

          20xx年10月1日

          家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū) 篇3

          江西省農(nóng)村信用社:

          我是江西科技師范學(xué)院中文系X級(jí)的貧困學(xué)生,來(lái)自九江市的一個(gè)偏僻農(nóng)村。現(xiàn)家有6人,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺、奶奶年老在家,妹妹在縣城讀高中,爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),且媽媽體弱多病,全家的開(kāi)支主要靠農(nóng)作物。由于家鄉(xiāng)田少人多,加上去年又遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均收入不足400元。我進(jìn)大學(xué)時(shí)的學(xué)費(fèi)大部分是靠親戚朋友借來(lái)的,今年要把學(xué)費(fèi)交齊就更加困難了。為了不因經(jīng)濟(jì)困難而影響自己的學(xué)業(yè),能及時(shí)、足額地把所欠學(xué)費(fèi)交清,于是,我特向貴社提出助學(xué)貸款。我借款的額度是6000元,計(jì)劃畢業(yè)后4年內(nèi)還清本息。我父母也同意我貸款,并同意承擔(dān)連帶保證責(zé)任。貸款后,我保證履行還貸義務(wù),按時(shí)歸還貸款本息。同時(shí),繼續(xù)努力學(xué)習(xí),爭(zhēng)取以?xún)?yōu)良的成績(jī)來(lái)回報(bào)省農(nóng)村信用社對(duì)我的關(guān)心和扶持。望省農(nóng)村信用社批準(zhǔn)為盼。

          申請(qǐng)人:XXX

          20xx年5月10日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)9

        上級(jí)有關(guān)單位:

          茲有______,男/女,______族,出生于19___年___月___日,現(xiàn)為我校教職工,該同志僅靠一人工資維持家庭生計(jì),無(wú)其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源,妻子/丈夫身體狀況差,多次住院進(jìn)行治療,家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難,望有關(guān)單位給予幫助辦理相關(guān)手續(xù)為盼。

          特此證明

          此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:XX

          X年X月X日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)10

          茲有我XX鎮(zhèn)XX村村民XX、XX之子X(jué)X,漢族,學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶(hù)口,承包耕地XX畝,常年以種植業(yè)為生,收入來(lái)源單一,年人均收入水平較低,由于XXXX原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)村組核實(shí),該戶(hù)確屬貧困家庭。

          特此證明。

          XXX村委會(huì)

          20xx年X月X日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)11

          茲有我社區(qū)居民______之子女______在___________學(xué)校就讀,其家庭人口_____人,勞動(dòng)力______人,家庭年人均收入______元,家庭經(jīng)濟(jì)較為困難。

          特此證明。

          _____市_____縣_____街道_____社區(qū)

          (蓋章)

          此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:XX

          X年X月X日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)12

          我是**中學(xué)*班的**,我家住在一個(gè)偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的勞動(dòng)力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因?yàn)闆](méi)有文化,沒(méi)有本錢(qián),只好以做苦工短工為生,十幾年來(lái)一直過(guò)著貧苦的生活。小時(shí)候,家中四個(gè)小孩一起讀書(shū),父母親為了讓我們都能上學(xué),日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來(lái)血汗錢(qián)根本不夠我們幾人的學(xué)費(fèi),只能想親戚借。那時(shí)候真的太困難了,大姐初中沒(méi)有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔Γ欢愫臀乙黄鸪踔挟厴I(yè),也想讀高中,可是家里真的無(wú)法擔(dān)負(fù)我們的學(xué)費(fèi),所以二姐也把上高中的機(jī)會(huì)讓給了我,自己回家?guī)兔Α?/p>

          我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收獲的水稻勉強(qiáng)能提供家用。我家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源也只有依靠那一點(diǎn)點(diǎn)八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去還債、日常開(kāi)支,所剩也就無(wú)幾了。所以學(xué)費(fèi)一直困擾著我們。但是為了將來(lái),我必須讀書(shū),上大學(xué)。

          為了完成我的學(xué)業(yè)圓我的大學(xué)夢(mèng),我很希望得到你們的幫助,我會(huì)努力拼搏,努力去實(shí)現(xiàn)我的夢(mèng)想。感謝你們!

        此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:**

          上級(jí)有關(guān)單位:

          茲有______,男/女,______族,出生于19___年___月___日,現(xiàn)為我校教職工,該同志僅靠一人工資維持家庭生計(jì),無(wú)其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源,妻子/丈夫身體狀況差,多次住院進(jìn)行治療,家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難,望有關(guān)單位給予幫助辦理相關(guān)手續(xù)為盼。

          特此證明

          _______學(xué)校

          20___年___月___日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)13

          茲有我______鎮(zhèn)______村村民______、______之子(女)______,漢族,學(xué)生。其全家人均為農(nóng)村戶(hù)口,承包耕地______畝,常年以種植業(yè)為生,收入來(lái)源單一,年人均收入水平較低,由于____________原因,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)村組核實(shí),該戶(hù)確屬貧困家庭。

          特此證明。

          ______村委會(huì)

          此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人

          20xx年xx月xx日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)14

          茲有我社區(qū)居民______之子女______在___________學(xué)校就讀,其家庭人口_____人,勞動(dòng)力______人,家庭年人均收入______元,家庭經(jīng)濟(jì)較為困難。

          特此證明。

          _____市_____縣_____街道_____社區(qū)

          (蓋章)

          20___年___月___日

        家庭貧困證明申請(qǐng)書(shū)15

          大學(xué)學(xué)生資助管理中心:

          貴校______學(xué)院______ 專(zhuān)業(yè)______班級(jí)學(xué)生______同學(xué)(性別),其家長(zhǎng)屬本地居民,家庭基本情況如下:

          一、家庭人口數(shù)______人,家庭年收入約______元,家庭人均年收入______元,

          我地區(qū)人均家庭年收入______ 元,是否屬于國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)______ ;

          父親姓名:______,工作單位:_______________,單位聯(lián)系電話(無(wú)單位填寫(xiě)證明人電話):____________

          母親姓名:______,工作單位:_______________,單位聯(lián)系電話(無(wú)單位填寫(xiě)證明人電話):____________

          家庭主要收入來(lái)源:______________________________

          目前家庭困難原因:______________________________

          確屬貧困家庭,特此證明。

          村委會(huì)(街道委員會(huì))

          證明人:____________

          (公章)

          ______年______月______ 日

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