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      1. 賠償協議書

        時間:2024-04-02 16:56:10 其他合同范本 我要投稿

        賠償協議書范本[精品15篇]

          隨著社會一步步向前發展,協議起到的作用越來越大,簽訂協議是解決糾紛的保障。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編精心整理的賠償協議書范本,歡迎閱讀與收藏。

        賠償協議書范本[精品15篇]

        賠償協議書范本1

          甲方(受害人):

          乙方(肇事方):

          20xx年12月28日晚8:30到9:00間乙方駕駛一輛黑色別克轎車(車輛信息)在南陽市工業路與七一路交叉口自南向北高速行駛至華中技校招牌前方道路時將甲方撞倒,隨即駛離現場,后在他人的協助下將車停在工業路與中州路口金瑪特超市前.經交警部門認定,乙方應對事故承擔全部責任,因甲方傷勢嚴重,現仍在南陽市中心醫院急診室接受治療,且一時難以恢復,并且傷及顱骨,腰椎、盆骨及全身多處骨折,留下殘疾及后遺癥的可能性極大.現雙方本著友好協商,治病救人的原則,就甲、乙雙方對此次事故的賠償事宜達成調解協議,并在丙方的擔保下保證雙方共同遵守.

          1.乙方應支付醫療費 元,用于甲方在后期住院與醫療相關的費用。

          2.乙方支付下列住院治療結束后的康復理療費用共十五萬元:

          1. 面部、五官、口腔牙齒及身體部位創傷面或疤痕的修復,整形相關費用.

          2. 肢體康復診療的相關費用.

          3. 身體恢復期及預防并發癥、后遺癥必需藥物的費用.

          4. 醫囑建議下必要的心理治療費用.

          3.甲方基本康復后,如出現相關疾病及身體異常,在醫療診斷確認與本次事故有因果關系時,乙方對此產生的`各項醫療費用仍應承擔.

          4.乙方應支付傷殘賠償金二十萬元。

          5.乙方應支付誤工費八千元。

          6.乙方應支付護理費三萬元。

          7.乙方應支付被撫養人撫養費四萬元。

          8.乙方應支付傷殘輔助器具費三千元。

          9乙方應支付營養費一萬元。

          10.乙方應支付住院伙食補助費四千八百元。

          11.乙方應支付交通費二千四百元。

          12.乙方的行為對甲方及親屬造成了重大的身心及精神傷害,為了彌補并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方應一次性賠付十萬元精神撫慰金。

          13.乙方應在本協議生效之日起三日內,履行支付義務。

          14.乙方如未按本協議履行即構成違約,甲方可提起訴訟要求乙方承擔協議規定的賠償責任.且支付本協議約定賠償數額30%的違約金,并保留追究乙方相應法律責任的權利.

          15、本協議自雙方簽字之日起生效,協議一式二份,雙方各持一份.

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

        賠償協議書范本2

          一、協議雙方

          甲方:_________________________________

          乙方:_______________________身份證號:______________________

          根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院的解釋》等有關法律、法規、規章和規范性文件的規定,現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的'原則,就因此次事故造成的損害達成如下協議:

          二、事故事實

          乙方參加甲方組織的團號為________________的旅游團隊,在鑒定結論等全部交給甲方,由甲方向投保保險公司理賠,乙方有義務協助甲方帶給相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。

          3、若此事故損害涉及第三方侵權或違約行為所致,本協議達成后,甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權,乙方有義務協助甲方進行追償。

          四、個性約定

          本協議為處理本事故的終結性協議,本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟,甲方不再負任何賠償職責。

          五、違約職責

          因本協議的履行發生糾紛的,雙方應協商解決,協商不成的,由甲方所在地人民法院受案審理。

          六、協議簽署欄

          甲方(簽章):

          法定代表人或委托代理人:___________________

          乙方:___________________

         。ê炞植词钟〈_認)

          第三方(簽章):

          法定代表人或委托代理人:

          本協議見證人(三人以上):

          ________________________________________

          (簽字并按手印確認)

        賠償協議書范本3

          甲方:

          住所:

          法定代表人:

          乙方: 性別: 民族:

          住址: 身份證號碼: 鑒于甲、乙雙方于 年 月 日簽訂《經銷合同書》,為解決乙方經銷甲方產品期間所產生的市場遺留問題,現依照《合同法》及相關法律法規的規定,遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則,經過充分協商,就乙方經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題償事宜達成如下協議,并承諾共同遵守。

          一、經甲、乙雙方經協商一致,乙方自愿放棄 年 月 日至年 月 日經銷甲方產品期間因履行《經銷合同書》所享有所有的權利。

          二、在互諒互讓的基礎上,由甲方給予乙方社保一次性經濟補償,共計人民幣 元(¥ 元)。

          三、經濟補償金在本協議簽訂后 日內由甲方一次性支付給乙方。乙方領取上述各項費用后,乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方不再要求甲方承擔任何有關市場遺留及《經銷合同書》所約定的`義務和責任。乙方自愿放棄法律所賦予的的相關權利。

          四、乙方在收到上述款項后,雙方就乙雙方在 年 月 日至20年 月 日經銷甲方產品期間所產生市場遺留問題全部予以解決,乙方自愿放棄就該關市場遺留及履行《經銷合同書》所享有的仲裁、訴訟權利,乙方不再就該市場遺留及履行《經銷合同書》申請勞動爭議仲裁、訴訟。

          五、甲、乙雙方應遵守本協議之約定,否則由違約方向守約方支付相當于補償金數額的違約金。

          六、本協議一式兩份,甲乙方執兩份,乙方執一份,具有同等法律效力。

          七、本協議經甲、乙雙方簽字或者蓋章后即生效。

          甲方: 乙方簽字: 法定代表人:

          委托代理人:

          年 月 日 年 月 日

        賠償協議書范本4

          甲方:

          乙方:系xxx之父親,身份證號碼:系xxx之母親,身份證號碼:系xxx之妻子,身份證號碼:系xxx之子,身份證號碼:法定監護人,系

          xxx在郭連成(系xxx的舅舅)帶領下未經允許擅自進入甲方工地,于20xx年7月19日突發疾病,經xx市第二人民醫院當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋,現甲方本著人道主義、和諧社會的原則,與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致,雙方自愿達成如下協議:

          一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元(大寫:叁拾萬元整),于20xx年8月1日全部付清(已過付)。

          二、甲方已支付乙方因搶救xxx所產生的醫療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。

          三、乙方及其他親屬不得再就xxx意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議;不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的'行為。如乙方違反上述約定,則構成違約,承擔相應法律責任及后果。

          四、甲方支付相關款項后,乙方自行分配。如由此引發爭議,由乙方自行處理,與甲方無關。

          五、乙方四人保證并確認其為死者xxx的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士。

          六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。

          七、違約責任

          1、乙方違反本協議第三條約定內容,則構成違約,需退還甲方人民幣

          2、因任何一方違約而導致訴訟,違約方應向守約方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工(按200元/天)、公證、律師費。

          八、爭議解決

          如甲、乙雙方發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,甲、乙雙方約定由XXXX法院依法審理。

          九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示,不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。

          甲方:乙方:

          xxx之父(簽字、指。

          xxx之母(簽字、指。

          xxx之妻及孩子(簽字、指。

          二0一X年八月一日

          收到條

          今收到SS、SS過付的xxx死亡賠償金、喪葬費、被扶養人

          生活費、精神撫慰金(現金)等費用共計元(大寫:叁拾萬元整)。

          收款人:xxx之父(簽字、指印)

          xxx之母(簽字、指。

          xxx之妻及孩子(簽字、指。┒0一一年八月一日

          備注:

          1、收款人必須提供戶口本、身份證復印件后方可過付賠償款;

          2、收款人必須提供死者戶口注銷證明文件、火花證明文件后方可過付賠償款;

        賠償協議書范本5

          賠償義務人(甲方):xx

          身份證號:________

          賠償權利人(乙方):xx

          身份證號:________

          全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關系)。

          ________年xx月xx日x時x分,乙方xxx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方xxx駕駛的`正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,xxx對過錯行為負此事故的主要責任,xxx對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

          一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(¥________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(¥________元)整。

          二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主xxx權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

          三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主xxx任何權利。

          四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

          五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

          六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

          賠償義務人(甲方):________賠償權利人(乙方):________

          見證人:________

          ________年____月____日

        賠償協議書范本6

          甲方:

          乙方:

          為解決乙方位于 房屋墻角裂縫賠償事宜,甲、乙雙方經協商達成以下協議:

          一、 按照乙方所選取工程隊測算,甲方賠付乙方人民幣 元整

          ( 整),由乙方自行負責維修和恢復室內外裝潢。

          二、 上述費用由甲方自簽訂本協議簽訂之日起20天內先支付總費

          用的50%,待房屋維修全面結束后再支付剩余50%賠償費用。

          三、 上述費用在乙方維修施工完畢后,工程量價款無論增加或減少

          均與甲方無關,由乙方自行承擔增加或減少部分工程量價款。不能因增加或減少工程量價款而增加或減少甲方義務。

          四、 本次房屋維修由乙方自行負責維修,維修后出現的任何問題與

          甲方無關。

          五、 本協議書一式貳份,甲方執壹份,乙方執壹份。

          甲 方: 乙 方:

          年 月 日 年 月 日

        賠償協議書范本7

          甲 方:

          身份證號碼:

          住 址:

          聯系電話:

          乙 方:

          身份證號碼:

          住 址:

          聯系電話:

          交通事故基本事實及雙方責任:

          年 月 日 時 分,甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故,造成乙方 受傷,車輛損害。經 市公安局交通民警支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定:雙方負 責任。

          經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的' 元)。

          二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

          五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

          六、本協議一式二份雙方各存一份。

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

        賠償協議書范本8

          甲方:**快遞重慶市渝中區***公司

          乙方:協信商場 連豐加

          經甲乙雙方協商達成一致意見,對甲方承運乙方兩件貨物(韻達運單號:120031529****和120031529****)短少和遺失造成的損失,甲方一次性賠付乙方人民幣現金5000元整(人民幣大寫伍仟元整),對此兩件貨物的.損失,乙方不再有其它任何方面的要求,乙方并將此兩件貨物發出的運單返回給甲方。

          甲 方:**快遞重慶市渝中區***公司

          負責人:

          身份證號碼:

          乙 方:

          身份證號碼:

          時間: 年 月 日

        賠償協議書范本9

          協議編號:

          甲方:

          乙方:

          乙方地址: 市(縣) 鎮(鄉) 村 組 乙方身份證號碼:

          根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定,經甲乙雙方協商一致,并經乙方村委會證明,現就甲方建設用地范圍內的地上青苗以及其它地上附著物(以下統稱“地上物”)的一次性補償,達成如下協議:

          一、經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議、并且有權領取屬于乙方所有權或管轄權范圍內各項地上物的所有補償款。乙方代表乙方家庭所有成員簽訂本協議。

          二、在甲方建設用地范圍內,乙方享有補償權利的全部內容如下:

          以上青苗等補償款合計(小寫):¥: 元(大寫):人民幣:元。乙方簽字: (蓋章)。

          三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內應進行補償的內容和情況進行核實并予以公示;如果公示之后無人對乙方的權利人身份、乙方的

          家庭代表身份、補償的數量、補償的.金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議,則甲方將根據本協議約定的補償金額,自本協議簽訂之日起 3日內,一次性支付給乙方。乙方收到全部款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。

          四、協議實行后,其地上物的所有權歸甲方。由甲方處置。未經甲方書面同意,乙方不得對已補償的青苗樹木種植區域內的土地再進行種植和利用。

          五、簽署本協議時,乙方應向甲方提供其作為補償權利人的證明資料,包括身份證、家庭戶口本,農村土地承包協議(證明其對相關土地耕作經營權利的書面文件),建筑物產權證明等。

          六、村委會作為本協議的見證方,對乙方的合法村民身份、被補償地上物的所有權人之代表身份以及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜,給予見證、監督和證明。

          七、本協議如發生爭議,甲乙雙方應通過友好協商解決;協商不成可以向當地人民法院起訴。本協議自甲、乙簽字蓋章之日起生效。本協議一式貳份,甲乙方各執一份。

          甲方(蓋章): 乙方(簽名):

          代表人簽字: 代表人簽字:

          簽訂日期: 年 月 日

        賠償協議書范本10

          甲方:XXX 乙方:XXX

          甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格

          按照本協議書條款執行:

          1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工時,由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市XXXXX人民醫院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),F已愈合出院。

          2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的`一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

          3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

          4、本協議自簽訂時生效。

          甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)

          20xx年8月19日 20xx年8月19日

          附:乙方身份證復印件

        賠償協議書范本11

          甲方:_________代表人:_________身份證號:_________電話:_________

          乙方:_________代表人:_________身份證號:_________電話:_________

          精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(¥4,000。00元)。

          三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

          五、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何職責。

          六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

          七、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

          八、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

          九、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

          甲方:______公司(蓋章)乙方:

          日期:______年______月______日

        賠償協議書范本12

          甲方(單位):

          乙方(雇員): 男, 歲,身份證號:

          乙方于 年 月 日在工作期間不慎發生傷害事故,左手大母指骨折。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下協議:

          1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為 (例如工傷)賠償協議。

          2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的`和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

          3、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: ),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

          4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

          6、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

          甲方(蓋章)簽字: 乙方(手。┖炞郑

          日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

        賠償協議書范本13

          甲方:__________

          乙方:_____

          身份證號:_____

          戶籍地址:__________,甲方在__________建設施工中,于__________年_____月_____日,雇傭乙方進行水泥路面施工,甲乙雙方發生勞動雇傭關系。__________年__________月__________日午時,乙方在工作期間發生意外事故,導致乙方__________受傷,經及時送往醫院治療后康復,經傷殘鑒定為五級傷殘。

          為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題,甲乙雙方在平等自愿的.基礎上友好、一致協商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果,雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款,并簽訂本協議,以共同信守。

          一、甲方負責支付____月____日至____月____日乙方住院期間一切費用(乙方已確認,在簽訂本協議前,甲方已全部付清)。

          二、甲方于本協議簽訂之日起_____內,應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

          三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據,否則甲方有權拒絕支付。

          四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后,除本協議規定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無其它糾葛,乙方發生任何事情與甲方無關。

          五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向有關部門備案一份。

          六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內支付對方____萬元(¥:____元)的違約金,并另行司法程序。

          施工隊(甲方):_____

          甲方代表(簽字):_____

          勞動者(乙方簽字):_____

          見證人(簽字):_____

          簽署日期:_____年__月__日

        賠償協議書范本14

          甲方:

          法定代表人:

          乙方:姓名__________性別________民族________年齡________

          身份證號____________________________________ 住址______________________________________________

          乙方于______年_____月_____日在工作期間不慎發生傷害事故。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

          一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日,乙方人身損害所實際發生的`和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用已由甲方全部支付;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

          二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、后續醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣(大寫)______________元(小寫___________元);甲、乙雙方于本協議簽字時由甲方一次性支付給乙方。

          三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,乃為甲、乙雙方自愿對其合法權利進行的適當處分。

          四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

          五、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任。

          六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

          七、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

          甲方簽字:

          (公司蓋章)

          日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

          簽約地點: 簽約地點: 乙方簽字:

        賠償協議書范本15

          甲方:xx勞動服務專業合作社

          乙方:,性別,年齡,身份證號:住址:,聯系電話:。

          乙方于年月 日發生工傷事故,依據國家法律法規及地方法規等有關規定,甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規之規定,達成如下協議內容:

          一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元,共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。

          二、乙方應將涉及本事故的.醫療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任

          何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

          三、違約責任:

          因任何情形一方違約,應當向對方支付元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

          甲方:乙方:

          時間:時間:

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