套間租房合同范本(通用5篇)
隨著法治精神地不斷發(fā)揚,人們愈發(fā)重視合同,合同的法律效力與日俱增,正常情況下,簽訂合同必須經(jīng)過規(guī)定的方式。那么大家知道合同的格式嗎?下面是小編整理的套間租房合同范本(通用5篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
套間租房合同1
出租方房東:____________聯(lián)系電話:____________________________
承租方房客:____________聯(lián)系電話:____________________________
茲有甲房房屋一套,地址:________________________________________門面房自愿租給乙方使用。雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一.租期暫定_____年。即從_________年_______月______日至_________年_______月______日止。先付后住。
二.租期內(nèi)房租每月人民幣__________元整。由乙方按__________付給甲方。不得拖欠。乙方不得轉(zhuǎn)租。如轉(zhuǎn)租必須提前通知甲方,甲方同意方可轉(zhuǎn)租。如不同意,乙方無權轉(zhuǎn)租。租期內(nèi)。如乙方拖欠房租過期天不交。甲方有權終止合同收回出租房。后果乙方自負。
三.租期內(nèi)。甲方不得以任何理由隨意加價。并將_________年_______月______日以前水,電。等房屋費用一次結(jié)清。乙方概不承擔 。租期內(nèi)等一切費用有乙方自付,按時交納。如按時不交拖欠。甲方有權終止合同后收回房子。
四.甲方必須出示房產(chǎn)證和身份證。以證明房屋的所有權。如發(fā)生房屋糾紛事件。由甲方解決。乙方概不負責。因此給乙方造成的經(jīng)濟損失的由甲方承擔。乙方必須提供身份證的復印件。
五.甲、乙雙方如不租或續(xù)租,都應提前壹個月通知對方。在同等條件下,乙方有優(yōu)先續(xù)租權。
六.乙方不得損壞房屋結(jié)構(gòu)。如須裝璜。需經(jīng)得甲方同意。
七.租期內(nèi),甲方應幫助乙方協(xié)調(diào)水。電等的供應問題,保證正常暢通。當面檢查,一切正常交給乙方使用。租期內(nèi)的安全有乙方自付。
八.租房押金:__________元。如甲方違約,賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣:__________元。如乙方違約。賠償甲方人民幣__________元。乙方到期不租。費用結(jié)清。甲方應將押金退還給乙方。
九.租期內(nèi)乙方如發(fā)生火災,造成經(jīng)濟損失應有乙方按價賠償給甲方。不可抗拒的自然災害,乙方不承擔賠償責任。
十.其它未盡事宜,雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份,甲,乙雙方各執(zhí)一份。自簽字之日起生效,甲。乙雙方共同遵守。不得違約。
十一.租期內(nèi)如發(fā)生爭議。甲乙雙方應協(xié)商解決。如協(xié)商不成,可向法院起訴。
甲方(簽章):__________________乙方(簽章):__________________
____________年_________月_______日____________年_________月_______日
套間租房合同2
甲方:_________(出租方)
乙方:_________(承租方)
雙方就乙方租賃甲方房屋一事,經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議,由雙方共同遵守執(zhí)行:
第一條:出租房屋的坐落位置、面積以及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在___市___街___巷___號(不足部分可以補充)
2、房屋的建筑面積___平方米、使用面積___平方米。(不足部分可以補充)
3、所出租房屋的房屋產(chǎn)權編號:_________。
第二條:房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設備(寫明內(nèi)的裝修情況及主要設備設備情況,如:房屋為簡易裝修,其內(nèi)設備為……)
第三條:房屋租賃的期限租賃期限為___(月/年)。從___年___月___日中午12時零分起至___年___月___日中午12時零。租賃期限屆滿前___天,如乙方需要繼續(xù)承租,需要向甲方提供提出,由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。租賃期限內(nèi),如甲方出賣房屋,應提前___天通知乙方,乙方在接到通知后___天內(nèi)決定是否行使優(yōu)先購買權。如乙方逾期不予答復,那么視為其放棄該權利。
第四條:租金及其交納方式每月租金___元,大寫_________。租金按月交付。合同簽訂后乙方應向甲方支付第一個月的租金。以后每月__日前乙方向甲方支付下個月的租金。
第五條:押金押金___元,大寫_________。該押金用于保障房屋內(nèi)的設備完好,如出現(xiàn)設備損壞的現(xiàn)象,甲方有權按照市場價格扣除相應的賠償款。如合同期滿,乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的設備,則甲方應該在合同期滿日如數(shù)退還。
第六條:房屋修繕和裝修甲方應保證房屋符合合同約定的使用用途,保證正常的水電供應,如出現(xiàn)漏水、墻面自然脫落、水電無法正常供應等對乙方正常使用房屋具有影響的情形,甲方應在接到乙方通知的__天之內(nèi)予以解決。否則乙方有權提前解除合同,并有權要求甲方支付違約金。乙方在使用過程中,不得擅自改變房屋的結(jié)構(gòu)和裝修情況,否則視為違約,應向甲方支付違約金。
第七條:房屋出賣租賃期間如甲方出賣房屋,乙方又不愿意購買,則甲方應保證乙方可以繼續(xù)租賃,直至租賃期間屆滿。
第八條:違約責任
1、租賃期間內(nèi),乙方不得有下列行為,否則甲方有權解除合同,收回房屋,并有權依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔違約責任。
1)擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的;
2)利用承租房屋進行非法活動,損害公共利益的;
3)拖欠租金__月。
2、乙方逾期交付租金,除仍應補交租金外,還應按拖欠天數(shù)支付違約金,每天違約金的標準為:拖欠租金的__%
3、乙方擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的,應支付___月的租金作為違約金。
4、一方如果具有合同約定的其他違約行為,違約方除應向守約方賠償因其違約造成的損失外,還應該支付___元違約金。
第九條:優(yōu)先承租權租賃期間屆滿后,如甲方繼續(xù)出租房屋,則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權。如租賃期間屆滿后,乙方確實無法找到房屋,甲方應給予一個月的寬限期,寬限期的房租與約定的房租一樣。
第十條:免責條件因不可抗力或政府行為導致合同無法履行時,雙方互補承擔責任。實際租金按入住天數(shù)計算,多退少補。
第十一條:爭議解決的方式合同在履行過程中如發(fā)生爭議,應由雙方先行友好協(xié)商;如協(xié)商不成時,可以向房屋所在地法院提起訴訟。
甲方:
__年__月__日
乙方:
__年__月__日
套間租房合同3
出租方:______(以下簡稱甲方)
承租方:______(以下簡稱乙方)身份證:__________________________
根據(jù)甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上,經(jīng)協(xié)商一致,為明確雙方之間的`權利義務關系,就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,訂立本合同。
一、房屋地址:
____區(qū)_____________幢____室內(nèi)的一間單間。用于普通住房。
二、租賃期限及約定
1、該房屋租賃期共一年。自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
2、房屋租金:每月_____元。按月付款,每月提前五天付款。另付押金_____元,共計______元。
(大寫:_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整)
房屋終止,甲方驗收無誤后,將押金退還乙方,不計利息。
3、乙方向甲方承諾,租賃該房屋僅作為普通住房使用。
4、租賃期滿,甲方有權收回出租房屋,乙方應如期交還。乙方如要求續(xù)租,則必須在租賃期滿前一個月內(nèi)通知甲方,經(jīng)甲方同意后,重新簽訂租賃合同。
三、房屋修繕與使用
1、在租賃期內(nèi),甲方應保證出租房屋的使用安全。乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如乙方因使用不當造成房屋及設施損壞的,乙方應負責修復或給予經(jīng)濟賠償。
2、該房屋及所屬設施的維修責任除雙方在本合同及補充條款中約定外,均由甲方負責(但乙方使用不當除外)。甲方進行維修須提前七天通知乙方,乙方應積極協(xié)助配合。
3、乙方因使用需要,在不影響房屋結(jié)構(gòu)的前提下,可以對房屋進行裝修裝飾,但其設計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案應事先征得甲方的同意后方可施工。租賃期滿后,依附于房屋的裝修歸甲方所有。對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務。
四、房屋的轉(zhuǎn)讓與轉(zhuǎn)租
1、租賃期間,未經(jīng)甲方書面同意,乙方不得擅自轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。
2、甲方同意乙方轉(zhuǎn)租房屋的,應當單獨訂立補充協(xié)議,乙方應當依據(jù)與甲方的.書面協(xié)議轉(zhuǎn)租房屋。
五、乙方違約的處理規(guī)定
在租賃期內(nèi),乙方有下列行為之一的,甲方有權終止合同,收回該房屋,乙方應向甲方支付合同總租金20%的違約金,若支付的違約金不足彌補甲方損失的,乙方還應負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
(1) 未經(jīng)甲方書面同意,擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給他人使用的;
(2) 未經(jīng)甲方同意,擅自拆改變動房屋結(jié)構(gòu)或損壞房屋,且經(jīng)甲方通知,在規(guī)定期限內(nèi)仍未糾正并修復的;
(3) 擅自改變本合同規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的;
(4) 拖欠房租累計一個月以上的。
六、本協(xié)議一式兩份,甲。乙各執(zhí)一份,簽字后即行生效。
七、其他說明:
水電數(shù)字由甲乙雙方與其他承租方平均分配: (入住時的水電數(shù)字:電________水________)
甲方簽字:
日期:
乙方簽字:
日期:
套間租房合同4
出租人(甲方)____________身份證號:_______________________________
承租人(乙方)____________身份證號:_______________________________
甲、乙雙方依據(jù)中華人民共和國有關法律法規(guī),在自愿、平等和互利的`基礎上,就___________房租賃事宜達成如下協(xié)議。
一、租賃標的及面積
租賃標的及面積:租賃標的為____________________,租賃建筑面積__________平方米;
甲方保證:
(1)其業(yè)已依法取得租賃標的所有權證,租賃標的不存在權屬爭議,有完全的權利和能力從事本協(xié)議項下的租賃標的的出租業(yè)務;
(2)租賃標的符合安全標準以及公安、環(huán)保、衛(wèi)生等主管部門的有關規(guī)定,且不存在違法建筑情形;
(3)租賃標的上不存在抵押、保證及可能影響承租人按本協(xié)議正常使用租賃標的的其他限制(包括但不限于司法機關和行政限制),也未將租賃標的的產(chǎn)權轉(zhuǎn)移給其他單位或個人。
二、租賃用途
乙方向甲方承諾,房屋使用用途為____________________。
三、租賃期限
甲方不可撤銷地同意給予乙方______個月的免租期,由乙方完成租賃房屋的裝修和改造,免租期自乙方實際進入租賃房屋現(xiàn)場開始裝修之日起算(乙方保證在______年______月______日前進場裝修),乙方在免租期內(nèi)無需向甲方支付租金。
免租期屆滿,以雙方共同書面確認的日期為準作為本協(xié)議的正式起租日,本協(xié)議的租賃期限為______年,乙方在此期間內(nèi)應當按本協(xié)議第四條的規(guī)定支付相應的租金、費用。
四、租金及付款方式
租金:該房屋日租金為______元人民幣/建筑平方米/天(每月以30天計),租金中含物業(yè)管理費。
1、租金付款方式:租金支付方式為每個月支付一次。首期租金應于起租日之前的_____日內(nèi)支付,其后每個月支付一次,在每月期滿前的______日內(nèi),支付下個月租金。即:每個月支付租金人民幣______元整(____________元)。
2、其它費用:租賃期間的電費、水費、集中供暖費(如發(fā)生)、電話費、數(shù)據(jù)通訊費均由乙方負擔。電費、水費、集中供暖費的收取標準,均以國家規(guī)定為準。
3、其它費用支付:電費、水費、集中供暖費(如發(fā)生)由甲方代收代繳,乙方應于收到甲方繳費通知后______日內(nèi)繳納。電話費、數(shù)據(jù)通訊費用等由乙方自行與服務商協(xié)商繳納。
4、在協(xié)議有效期限內(nèi)因市場變動、物價變動、經(jīng)營風險等不可預料的因素引起的房屋樓內(nèi)附屬物租賃的貶值、升值,不影響房屋及樓內(nèi)附屬物租賃費的支付及雙方對協(xié)議所約定的其他權利義務。
5、乙方應按下列甲方指定的銀行帳戶支付到期應付的租金:
開戶行:__________________________
帳號名:__________________________
銀行賬號:_______________________
五、房屋設備、設施
甲方為乙方提供服務于該房屋的硬件設備和附屬設施如下:
供暖:市政熱源集中供暖,室內(nèi)安裝銅鋁復合散熱器;
信息點及電源:甲方信息點(電話、網(wǎng)絡布線及節(jié)點)、電源入戶設置,墻壁預留信息端口。電話、網(wǎng)絡的申請、安裝等事項將由乙方自行負責并承擔相應費用。乙方將在甲方提供的電話、網(wǎng)絡設施配置基礎上具體施工,有關情況參見附件11《乙方裝修改造方案及圖紙》。乙方裝修改造方案及圖紙需提交甲方確認、備案;
供電:雙路10KV供電,A區(qū)內(nèi)配置有兩臺1600KVA變壓器;
消防:房屋內(nèi)有運轉(zhuǎn)正常的煙感報警系統(tǒng)和滅火設備,房屋整體消防系統(tǒng)符合國家有關規(guī)定;
餐飲:餐廳提供每日三餐服務;
車位:甲方承諾在租賃期內(nèi)向乙方所屬車輛免費提供充足的停車位,其中包括配送_____個固定車位,其停車位具體位置將以乙方就近使用為原則,由園區(qū)物業(yè)管理部門安排;
供水:市政直供和變頻穩(wěn)壓供水;
排水:分質(zhì)排水,優(yōu)質(zhì)排水處理回用;
空調(diào):分體式空調(diào)由客戶安裝;
六、保證金
1、乙方同意于本協(xié)議生效之日起_____個工作日內(nèi)向甲方支付保證金人民幣_____元整(_____________元)。
2、協(xié)議期滿,雙方交接完畢,結(jié)清甲乙雙方的各項費用后,甲方應將該保證金全額退還給乙方(該保證金不計利息)。
七、協(xié)議雙方的變更
1、甲方如將該房屋轉(zhuǎn)讓給任何第三方,甲方應當給予乙方合理的書面通知,該第三方即成為本協(xié)議的當然甲方,享有原甲方的權利,承擔原甲方的義務。
2、本協(xié)議期內(nèi),乙方如將該房屋的部分或全部轉(zhuǎn)租或分租給第三方需事先通報甲方。取得使用權的第三方即成為本協(xié)議的當然乙方,享有原乙方的權利,承擔原乙方的義務。
乙方與該第三方之間的轉(zhuǎn)租協(xié)議應符合以下約定:
1)房屋用途:該第三方應保證在本協(xié)議規(guī)定的房屋用途范圍之內(nèi)使用該房屋;
2)轉(zhuǎn)租協(xié)議的終止日期不得超過本協(xié)議規(guī)定的終止日期;
3)轉(zhuǎn)租期間,乙方除可享有并承擔轉(zhuǎn)租協(xié)議規(guī)定的權利和義務外,還應就被轉(zhuǎn)租方履行本協(xié)議承擔連帶保證責任;
4)轉(zhuǎn)租期間,本協(xié)議發(fā)生變更、解除或終止時,轉(zhuǎn)租協(xié)議也應隨之相應變更、解除或終止。
八、甲方的權利、責任、義務
1、甲方是出租房的合法經(jīng)營者,有權簽署本協(xié)議。甲方保證出租物業(yè)的合法產(chǎn)權并且有權出租物業(yè)。
2、協(xié)議簽訂后,甲方應在協(xié)議約定期限內(nèi),將該出租房屋交付給乙方。
3、甲方定期檢查和及時修繕以保證該出租房屋處于完好、適租狀態(tài)。
5、按協(xié)議規(guī)定期限,向乙方收取房租及其他費用(列明),除上述費用外,甲方不再向乙方收取任何其他費用。與租賃標的有關的房產(chǎn)稅、土地使用費及其他費用由甲方負擔。
九、乙方的權利、責任、義務
1、乙方自主經(jīng)營、自負盈虧、遵守國家法律法規(guī)、獨立承擔各種經(jīng)濟及法律責任和義務。
2、乙方對房屋進行裝修必須經(jīng)甲方書面同意,并將房屋所需改造申請書、保證書及平面圖、水、電圖及國家有關部門批件提交給甲方備案。乙方對該房屋的裝修不應損害該房屋主體結(jié)構(gòu)、外墻顏色和造型及承重結(jié)構(gòu),裝修費用由乙方自行解決,對于由乙方負責施工、安裝或提供的該房屋硬件設備和附屬設施,由乙方負責維修、更新,費用由乙方承擔,甲方應予以積極協(xié)助。由于乙方改造或使用不當造成的房屋及房屋設施損壞,乙方應負責按甲方要求恢復原狀,修理的費用由乙方負擔;
3、按期交納房屋租金及水、電、暖等費用;
4、乙方自行負責出租房屋內(nèi)部的消防、保安、衛(wèi)生清潔管理工作,并承擔全部責任。
十、協(xié)議的延續(xù)
本協(xié)議租賃期滿前二個月,若乙方書面確認同意續(xù)租,甲方應當同意乙方的續(xù)租要求,甲方有權根據(jù)市場情況適當調(diào)整租金,租金漲幅不高于_____%。
十一、違約責任
1、出租人在租賃期限內(nèi),確需提前收回房屋時,應當事先商得承租人同意,給承租人造成損失的,應當予以賠償。租賃期間,如乙方確因特殊情況需要退房,必須提前2個月書面通知甲方,解除協(xié)議。
2、若甲方未能按本協(xié)議規(guī)定的時間向乙方提供租賃標的,每逾期一日,應按乙方日租金的萬分之_____向乙方支付違約金,逾期三十(30)日未交付租賃標的的,乙方有權解除本協(xié)議,甲方應立即返還乙方已交付的保證金,同時向甲方追繳滯納金、違約金部分。
3、若乙方未能按期交納租金,每逾期一日,應按日租金的萬分之五向甲方支付滯納金,逾期三十(30)日未交納房租,甲方有權解除本協(xié)議。甲方有權自保證金中扣除乙方應交納的房租金額,同時向乙方追繳滯納金、違約金部分。
4、電費、水費、集中供暖費(如發(fā)生)由甲方代收代繳,乙方應于收到甲方繳費通知后七(7)日內(nèi)繳納。如乙方逾期繳納,每逾期一日,則按照逾期支付額的萬分之五向甲方繳納滯納金。
5、租賃期間,若乙方發(fā)現(xiàn)房屋損壞并提出維修要求,甲方應在收到乙方書面通知之當日開始維修,但房屋或設施損壞系由乙方故意毀損的除外。如甲方未按約定及時維修,乙方有權自行維修,有關維修費用將在乙方支付給甲方的租金中抵扣。如甲方逾期十(10)天仍未開始維修房屋,或一次維修超過三十(30)天仍未完成,造成乙方不能正常使用該房屋的,乙方可以退租或要求甲方減少租金或變更有關協(xié)議租金條款。甲方因未及時履行本協(xié)議約定的維修、養(yǎng)護責任,致使房屋損壞,造成乙方財產(chǎn)損失或人身傷害的,甲方承擔賠償責任。
6、任何一方違反本協(xié)議的約定,給守約方造成實際損失的,違約方應賠償由此而給守約方造成的一切損失。
十二、免責條件
1、由于進行必要的或例行的建筑物維護保養(yǎng)而致公共設施停止使用的,甲方對此不承擔責任,前提是甲方必須提前24小時以書面形式通知乙方,且公共設施停止使用時間不得超過24小時;
2、“不可抗力”是指協(xié)議雙方不能合理控制、不可預見或即使預見亦無法避免的事件,該事件妨礙、影響或延誤任何一方根據(jù)協(xié)議履行其全部或部分義務。該事件包括但不限于政府行為、自然災害、戰(zhàn)爭或任何其它類似事件。出現(xiàn)不可抗力事件時,知情方應及時、充分地向?qū)Ψ揭詴嫘问桨l(fā)通知,并告知對方該類事件對本協(xié)議可能產(chǎn)生的影響,并應當在合理期限內(nèi)提供相關證明。由于以上所述不可抗力事件致使協(xié)議的部分或全部不能履行或延遲履行,則雙方于彼此間不承擔任何違約責任。租賃標的因不可抗力而遭受損失或滅失時,協(xié)議則自然中止,甲乙雙方互不承擔責任,但甲方應將該期間乙方支付的租金及各種保證金退還乙方。
十三、協(xié)議期滿
協(xié)議期滿,如甲方的租賃房屋需繼續(xù)出租或出賣,乙方享有優(yōu)先權。協(xié)議期滿未續(xù)租或協(xié)議解除,乙方必須按時搬出全部物件,搬遷后十五(15)日內(nèi)房屋如仍有余物,視為乙方放棄物件所有權,由甲方處理。
十四、協(xié)議爭議的解決方式
本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議,應通過甲乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商或調(diào)解不成,任何一方均可根據(jù)《中華人民共和國協(xié)議法》的規(guī)定,向該房屋所在地人民法院提起訴訟。
十五、協(xié)議生效
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方法定代表人或授權委托人簽字并加蓋單位公章即生效。
2、本協(xié)議未盡事宜,一律按《中華人民共和國協(xié)議法》的有關規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商,做出補充規(guī)定。
3、本協(xié)議一式肆份,雙方各執(zhí)二份。
甲方(簽章):__________________乙方(簽章):__________________
____________年_________月_______日____________年_________月_______日
套間租房合同5
出租方(以下簡稱甲方):__________________身份證號碼:______________________________
承租方(以下簡稱乙方):__________________身份證號碼:______________________________
甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協(xié)議:
一、甲方將位于________________________________的房屋出租給乙方居住使用,租賃期限自____________年_________月_______日至____________年_________月_______日,計________個月。
二、本房屋月租金為人民幣________元,按____結(jié)算。每_____日內(nèi),乙方向甲方支付_____租金。
三、乙方租賃期間,水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費。
四、乙方同意預交_____元作為保證金,合同終止時,當作房租沖抵。
五、房屋租賃期為,從____________年_________月_______日至____________年_________月_______日。在此期間,任何一方要求終止合同,須提前_______個月通知對方,并償付對方總租金的違約金;如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋,乙方有優(yōu)先購買權。
六、因租用該房屋所發(fā)生的除土地費、大修費以外的其它費用,由乙方承擔。
七、在承租期間,未經(jīng)甲方同意,乙方無權轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途,由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設施損壞的,由乙方承擔賠償責任。
八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權糾紛;乙方因經(jīng)營需要,要求甲方提供房屋產(chǎn)權證明或其它有關證明材料的,甲方應予以協(xié)助。
九、就本合同發(fā)生糾紛,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均有權請求司法解決。
十、本合同連一式_______份,甲、乙雙方各執(zhí)_______份,自雙方簽字之日起生效。
甲方(簽章):____________乙方(簽章):____________
電話:_____________________電話:_____________________
_________年_______月______日_________年_______月______日
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