勞務工派遣合同范本（精選5篇）
隨著人們法律意識的加強，合同起到的作用越來越大，簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。你所見過的合同是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的勞務工派遣合同范本（精選5篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞務工派遣合同1
甲方：____________
乙方：____________
根據《中華人民共和國勞動法》和有關規定，甲乙雙方經平等協商一致，愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動合同期限
第一條本合同勞動期限__________年_____月_____日至_____年_____月_____日。
二、工作內容
第二條甲方同意根據乙方工作需要，派遣人員_____名擔任__________工作。
第三條甲方所派遣人員應遵守乙方依法制定的規章制度，服從乙方管理。
三、勞動保護和勞動條件
第四條乙方負責對甲方進行職業道德、業務技術、勞動安全、勞動紀律和甲方規章制度的教育。
第五條乙方承擔甲方派遣人員（本市外）入店車費，負責工作期間住宿。
四、勞動報酬
第六條乙方每月______日以人民幣形式支付甲方所派遣人員工資月____________元。
第七條有下列情形之一的，甲乙雙方應變更勞動合同并及時辦變更合同手續。
1、甲乙雙方協商一致的；
2、立本合同所依據的客觀情況發生重大變化，致使本合同無法履行的。
五、當事人約定的其他內容
第八條乙方同意付甲方準備金（月總工資的20%）______元，準備金由乙方提供派遣計劃的同時交付，準備金計入首月工資內。
第九條甲方所派遣人員有下列情形之一，乙方可以解除本合同：
1、在試用期間被證明不符合錄用條件的；
2、嚴重違反勞動紀律和規章制度的；
3、嚴重失職、營私舞弊，對乙方利益造成重大損害的；
4、被依法追究刑事責任的。
第十條雙方解除合同應提前30天通知對方、雙方當事人在合同期滿30日內可向對方續訂合同。
六、違約責任
第十一條甲乙雙方必須嚴格履行勞動合同，除遇有特殊情況，經雙方協商一致不能履行勞動合同的有關內容外，任何一方違反合同給對方造成經濟損失的，應根據其后果和責任大小，給對方賠償經濟損失。賠償金額按有關規定或實際情況確定。
七、勞動爭議處理及其它
第十二條 雙方因履行本合同發生爭議，當事人應當自勞動爭議發生之日起，60日內向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
第十三條 本合同未盡事宜或與今后國家、市人民政府有關規定相悖的，按有關規定執行。
第十四條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
日期：_________________
日期：_________________
勞務工派遣合同2
甲方（勞務派遣單位）：_______
地址：_______聯系電話：_______
乙方（實際用工單位）：_______
地址：_______聯系電話：_______
甲方根據乙方的生產（工作）需要，為乙方提供勞務派遣人員和勞務派遣相關服務，根據《中華人民共和國勞動法》和《江蘇省勞動合同條例》等有關法律法規，為明確雙方的權利義務，經甲乙雙方協商一致同意，訂立如下協議：
一、勞務派遣期限：
本協議期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
二、勞務派遣內容：
1、甲方為乙方提供符合乙方用人需求的相關勞務派遣人員和勞務派遣服務。（乙方具體需求勞務人員條件詳見乙方〈崗位人才需求表〉）；
2、甲方輸出派遣給乙方的勞務人員，為甲方員工，由甲方與勞務派遣人員簽訂勞動合同，發放工資，并辦理各項有關保險福利待遇等其他相關事宜。
三、勞務費用結算與支付：
1、勞務費用的構成：
（1）勞務人員的工資報酬（基本勞務費、考核勞務費）（標準不低于蘇州市規定的最低工資標準）；
（2）乙方每月支付給甲方的勞務管理費：每人每月_______元；
（3）乙方每月支付給甲方的商業保險費：每人每月_______元；
（4）乙方每月支付給甲方的社保費：每人每月_______元（按社保局每年的實際繳費基數調整）；
（5）乙方每月支付給甲方的農保費：每人每月_______元（按社保局每年的實際繳費基數調整）。
2、結算時間和方式：乙方應在每月日前將實際產生應付的勞務費用等一并轉入甲方指定的銀行帳戶，并提供各項勞務費用結算明細清單。勞務人員工資應由甲方在每月日前支付。
3、乙方支付給甲方的相關勞務費用，甲方必須開具正式勞務費發票給乙方。
四、甲方的權利和義務：
1、甲方根據乙方的用人需求，在本協議簽定后天內為乙方輸送派遣達到法定用工年齡、體檢合格、持有崗前培訓合格證并經乙方確認合格的勞務人員赴乙方工作，甲方在天內辦理好相關上崗手續并提供勞動政策指導服務。
2、乙方將實際產生應付的相關勞務費用轉入甲方指定的銀行帳戶后，甲方按本協議約定時間為勞務派遣人員發放工資、繳納相關保險費用（勞務人員個人應承擔稅費部分由甲方從工資中代扣代繳）。
3、甲方負責勞務派遣人員服從乙方的工作崗位安排，委派專人負責協助乙方對勞務派遣人員的日常生產管理、崗位調動、勞務考核，遵守乙方制訂的安全生產、勞動紀律、操作規范、崗位責任制等乙方各項管理規章制度，完成乙方布置的勞動（工作）任務。
4、甲方負責定期對勞務派遣人員進行有效的'勞務跟蹤和勞務管理，可以采取多種形式了解乙方使用勞務派遣人員的情況，乙方應予以配合；甲方應協助乙方教育勞務派遣人員遵守國家法律、法規，有義務協助乙方做好勞務派遣人員的思想工作。
5、甲方應負責對勞務派遣人員進行派遣前的政策、法律教育，職業道德培訓，提供必要的建議和指導，并如實介紹乙方情況。
6、甲方應對勞務派遣人員進行派遣前的健康體檢和崗前培訓，取得體檢合格和崗前培訓合格證者方可輸送派遣給乙方，體檢和培訓費用由負擔。
7、甲方負責勞務派遣人員的錄用、退工、退保費手續，協助乙方處理勞務糾紛以及勞務人員檔案管理，負責處理勞務派遣人員因在乙方工作期滿或因違反乙方各項管理規章制度被終止勞務工作的事宜。
8、勞務派遣人員在乙方工作期間發生工傷、職業病、死亡等事故的，乙方應及時通報和配合甲方處理。發生的相應費用以及辦理處理手續由甲方負責處理。
9、乙方如有違反本協議、拖欠應付勞務費用以及違反勞動政策法規損害勞務派遣人員合法權益行為的，甲方可依法向乙方交涉，要求乙方繼續履行義務并按實際損失的情況向乙方索賠。
10、甲方勞務派遣人員在工作中因故意或重大過失給乙方造成經濟損失的，經甲乙雙方認定或相關機構認定后，由責任人員負責賠償，甲方應配合乙方進行追償。
五、乙方的權利和義務：
1、乙方使用勞務派遣人員必須明確其告知勞務工作內容和要求以及勞務工資報酬等。
2、乙方應為勞務人員提供基本的勞動條件和崗位勞動保護，并對勞務派遣人員進行必要的崗位培訓和安全教育。勞務派遣人員發生工作傷亡事故或因工造成第三者傷害事故（經有關權威部門認定），乙方應協助甲方按國家相關規定處理。
3、乙方需按本協議規定及時足額向甲方支付本協議相關勞務費用，不得拖欠。
4、乙方有權按照制定的各項管理規章制度對勞務派遣人員進行考勤考核獎懲等綜合勞務考核，乙方可對勞務派遣人員采取相應的獎懲措施。
5、乙方有權查詢甲方發放勞務派遣人員的工資（勞務費）和繳納相關保險費等情況，乙方可以依法向甲方交涉要求糾正，因此造成乙方損失的，甲方應當給予乙方賠償。
6、乙方對勞務派遣人員實行每天八小時每周至少休息一天的工作制度，乙方因生產需要勞務人員加班的應按有關國家規定支付勞務人員加班費或給予調休。
7、根據《中華人民共和國勞動法》和《江蘇省勞動合同條例》，甲方勞務派遣人員有下列情況之一的，乙方有權遣返退回甲方，涉及經濟處罰或經濟賠償等問題時，按照乙方相關規章制度由甲方負責處理后返還乙方。
�。�1）試用期內被證明不符合乙方錄用工條件的；
�。�2）嚴重違反乙方勞動紀律和各項管理規章制度的；
�。�3）嚴重失職，營私舞弊，給乙方造成元以上損失的；
（4）被依法追究刑事責任的；
�。�5）被派遣勞務人員與其他單位建立勞動關系對完成乙方工作任務造成嚴重影響，經提出拒不改正的；
（6）被派遣勞務人員患病或者非因工負傷，醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事乙方另行安排的工作的；
（7）被派遣勞務人員不能勝任工作，經培訓或調整崗位考核，仍不能勝任工作的。
8、根據本協議第五項第7條（1）至（5）款，乙方遣返勞務派遣人員退回甲方的，應向甲方提供或傳真有關書面材料或有關部門認定事實材料經甲方確認后處理；根據本協議第7條（6）、（7）款，乙方遣返勞務派遣人員退回甲方的，乙方應提前30天書面通知甲方以便甲方處理。
9、除法律規定和本協議有約定外，乙方不得隨意遣返退回本協議期間的甲方勞務派遣人員，如有按《江蘇省勞動合同條例》和有關法律法規處理。
六、其他約定事項：
1、因乙方生產經營發生重大變化或因其他客觀原因乙方的確需要裁減用工或不能繼續用工的，由甲乙雙方協商處理，確定乙方需裁減或不能用工的，乙方應按《江蘇省勞動合同條例》和有關法律法規相應規定支付經濟補償金。
2、本協議履行過程中，協議有關內容如與國家新頒布的法律、法規和勞動保障政策不一致的，按新的法律法規政策執行。
3、本協議遇到不可抗力或政府政策變化等原因致使協議無法繼續履行或雙方認為需要修改、補充時，由甲乙雙方協商處理。
4、甲方所輸出派遣給乙方的勞務人員，在乙方試用期內被證明不符合乙方錄用工條件而遭到乙方遣返退工的，甲方應賠償乙方所支付的被遣返人員的體檢費、崗前培訓費、資質證書費、勞務管理費、相關保險費。
5、甲方因乙方需要本市城鎮勞務人員，有關用工手續辦理等費用，由甲方墊付后向乙方收取。
6、甲方在辦理勞務派遣人員勞務派遣事務中遇有重要事項需要乙方決定的，應征得乙方同意后方能實施。
7、因客觀情況發生變化或本協議期滿前，雙方均應提前30天書面通知對方本協議是否繼續履行，是否繼續履行由雙方協商處理。
七、協議糾紛處理：
因履行本協議發生爭議的，由雙方協商處理；協商不成的，雙方均有權向有管轄權的法院提起訴訟。
八、其他事項：
1、乙方〈崗位人才需求表〉和勞務費用結算明細內容為本協議有效組成內容部分。
2、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商一致后書面補充約定，補充協議與本協議內容有不一致的，以補充協議內容為準。
3、本協議一式兩份，經甲乙雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方各執一份，每份具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______乙方（蓋章）：_______
法定代表人：_______法定代表人：_______
或委托代理人：_______或委托代理人：_______
簽訂日期：_______年_______月_______日
簽訂日期：_______年_______月_______日
勞務工派遣合同3
甲方（用人單位）名稱：
乙方（勞動者）姓名：
根據《中華人民共和國勞動合同法》等法律、法規、規章的規定，在平等自愿，協商一致，誠實守信的基礎上，同意訂立本勞務合同，共同遵守本合同所列條款。
一、本協議期限為______月。本協議于_______年___月___日生效。
二、甲方派遣乙方到用工單位的派遣期限為________年______月______日起至______年________月_______日止。
三、工作內容、工作地點
1、甲方派遣乙方工作的用工單位名稱：___________________。
2、乙方同意根據用工單位工作需要，從事________________工作，工作地點_________________。
四、工作時間和休息休假
1、用工單位必須根據國家有關法律規定確定工作時間。
2、用工單位依法保證乙方的休息休假權利。
五、勞動報酬及支付方式與時間
1、乙方在法定工作時間內提供正常勞務的月勞務報酬根據用工單位確定的薪酬制度確定不低于用工單位所在地最低工資標準，其他福利待遇由用工單位與乙方協商確定，并由用工單位直接支付。
2、乙方工資的增減，獎金、津貼、補貼、加班加點工資的發放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關法律法規及用工單位依法制定的規章制度執行。甲方支付給乙方的工資不得低于用工地最低工資標準。
3、甲方應當以貨幣形式按月支付工資，不得拖欠。
六、社會保險
甲、乙雙方約定參加養老、醫療、工傷、生育、失業保險，按月繳納社會保險費。乙方繳納部分，由甲方在乙方工資中代為扣繳。
七、勞動保護、勞動條件和職業危害防護
甲方應當要求用工單位執行國家勞動標準，提供相應的勞動條件和勞動保護。
八、規章制度
用工單位依法制定單位規章制度，并通過有效方式及時告知乙方。乙方服從用工單位管理，并嚴格遵守用工單位依法制定的規章制度。
九、勞務合同變更、解除、終止
1、甲乙雙方變更、解除、終止勞務合同依照《中華人民共和國勞動合同法》和有關法律法規規定執行。
2、甲方在解除或者終止本合同時，為乙方出具解除或者終止勞務合同的證明，并在十五日內為乙方辦理檔案和社會保險關系轉移手續。
3、乙方按照雙方約定，及時辦理工作交接和有關手續，在辦結工作交接時，用工單位應當按有關法律法規一次性支付經濟補償。
十、其他
1、本合同在履行中發生爭議，任何一方均可向_________________勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
2、本合同未盡事項，按國家有關法律法規執行；法律法規沒有規定的，由雙方協商解決。
3、本合同依法訂立，雙方簽字蓋章后生效，雙方必須嚴格履行。
4、本合同一式________份，甲方執_____份，乙方執_____份，用工單位留存_____份。
甲方（蓋章）：
代表人（簽字）：
_________年________月_______日
乙方：
身份證號碼：
_________年________月_______日
勞務工派遣合同4
甲方：（派遣單位）
乙方：（研修人員）
甲方與乙方就派遣乙方赴日本研修一事，經友好協商，簽訂合同如下：
第一條派遣國家、地區、企業名稱
一、派遣國家：日本
二、派遣地區：
三、接收企業名稱：
第二條研修內容（從事工作工種）
第三條派遣時間合同期為年，自乙方離開大連之日起
第四條乙方待遇
一、在日本期間，乙方每月應得研修津貼萬日元，其中萬日元由日方企業直接付給乙方，余額和加班費則由日方企業存入乙方銀行帳戶，歸國前一次性發放。
二、乙方赴日本企業的國際間旅費由甲方承擔，圓滿完成合同后回國旅費由承擔。如因乙方個人原因提前回國，回國路費由乙方負擔。
三、由日方企業按照其與甲方簽訂的合同向乙方無償提供勞動保護用品、住宿、炊事用具和一定的文化生活條件。
四、由日方企業依其本國政府的規定為乙方辦理研修生綜合保險（慢性病、牙病治療費、妊娠治療費不予承保，乙方自行負擔，休息期間無工資），稅金、上下班交通費均由日方或甲方負擔。
乙方在合同期間因工作致病、殘、亡所發生的醫療費、補償費、回國的國際旅費、喪葬費及撫恤金由日方企業依保險合同的規定及日本國相關的法律法規的規辦理，甲方對此不承擔任何經濟責任和其它責任，但甲方負責與有關部門交涉救治傷者并負責將因工死亡者的遺物運回國內，連同賠償金或撫恤金一并付給乙方家屬。乙方非因工所致病、殘、亡，如在承保范圍內，由保險公司依保險科目賠付醫療費、賠償金；如不在承保范圍內，其醫療費等費用由乙方自行負擔，甲方對此不承擔任何經濟責任和其它責任，但甲方負責與有關部門交涉救治傷者并負責將死亡者的遺物運回國內交付乙方家屬，由此產生的費用由乙方或其家屬支付。如因個人原因致病、殘，乙方需提前回國，其旅費由乙方自行負擔。乙方在合同期內，若發生自傷、自殺，保險公司（含日方企業）不予賠付時，由此發生的醫療費、提前回國旅費、喪葬費、運費等均由乙方或其家屬自行負擔，甲方對此不承擔任何經濟責任和其它責任。（如甲方為協助乙方和外國有關方面先行墊付了上述有關費用，甲方有權通過日方從乙方的研修津貼中直接抵扣。）
第五條各方責任
一、甲方責任
1、負責對外簽訂勞務合同，并向乙方如實介紹勞務項目的有關情況。
2、辦理乙方出國前的培訓和各項出國手續。
3、落實日方接收企業，在乙方抵達日本時的接站、住宿和工作安排等。
4、負責乙方在國外期間的管理工作，隨時與日方企業聯系，保障乙方的合法權益。
5、處理乙方在國外期間傷亡的善后事宜。
6、負責乙方行為擔保交付的房屋產權證或繳納的行為保證金的管理和返還。如乙方圓滿完成研修任務，甲方應在一周內將行為保證金本息全額返還給乙方。
二、乙方責任
1、出國前：
�。�1）乙方應如實向甲方提供個人簡歷、政審材料及與所在工作單位簽署的合同。
�。�2）到指定部門進行出國前體檢，費用自負。
�。�3）向甲方交付辦理出國護照、簽證手續費、培訓費及其它甲方為乙方出國先行墊付的費用，此費包含在25%的管理費中。
（4）向甲方繳納行為保證金1萬元人民幣或提供履約抵押保證有效的房屋產權證。
（5）負擔出入境的行李超重費。
2、出國后：
�。�1）遵守外事紀律，服從甲方管理人員的領導和管理，嚴格遵守外派人員守則，維護國家聲譽。
�。�2）遵守日本國的法律、法令和社會公德，尊重當地風俗習慣。
�。�3）服從日方企業對乙方工作的分配和指導，按日方企業的要求認真完成自己承擔的工作，遵守日方企業的勞動紀律和規章制度，對個別人員因勞動態度惡劣、違法違紀，日方有權做好記錄，終止其合同提前送回中國，乙方需向甲方和日方企業賠償經濟損失。
（4）不得因任何原因和為任何目的聚眾鬧事、參加罷工等政治活動、工人運動及宗教活動。
（5）合同期滿或需提前回國時，乙方應按甲方安排的時間準時回國，不得前往第三國或在當地滯留不歸。回國后7日內將護照交還甲方，甲方返還護照押金，否則超期一天，罰扣押金金額的10%（按市外辦和財政局的要求辦理）。
第六條違約與索賠
如發生以下情況之一者，將視為乙方違約。根據甲方與日方所簽合同規定，除乙方須負擔其往返國際旅費外，甲方有權根據情節輕重向乙方索賠損失。
一、故意隱瞞或虛報自己的勞動技能及健康狀況，導致不能勝任工作而在工作期滿前回國者。
二、不遵守所在國的法律，嚴重侵犯當地的風俗和宗教習慣者；不遵守外事紀律，造成嚴重后果者；打架斗毆，酗酒鬧事，盜竊企業或他人財物者；參與、組織、煽動罷工等政治活動或宗教活動者。
三、不服從日方企業的管理，不遵守日方企業的各項規章制度，不聽從日方企業的工作安排和指導者；擅自在業余時間打工者，或在合同期內私自出走，或合同期滿不按時回國者。
四、拒不服從甲方的管理，威脅、恐嚇、騷擾甲方管理人員者。
五、因個人原因造成自身或她人懷孕以及造成其它身心精神損害或不良影響者。
如發生以下情況之一者，將視為甲方違約。乙方有權向甲方索賠損失。
一、甲方與日方所簽合同有損于研修人員合法權益。
二、甲方向乙方變相超標準收取費用。
三、甲方未履行本合同書中第五條第一款所列的相關責任。
第七條不可抗力因地震、洪水等自然災害和我國與派駐國家關系惡化及兩國法律、法規、政策發生變化，派駐國家治安及經濟情況嚴重惡化造成本合同不能繼續履行的，甲乙雙方同意互不追究對方的違約責任。
第八條仲裁如在合同執行中，甲乙雙方產生異議或糾紛，應友好協商解決。若不能達成協議，則任何一方有權將未能協商解決的異議或糾紛提交合同履行地XX市的有關司法機關裁決，適應法律為中國法律。
第九條合同的生效本合同一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字并經公證處公證后生效。
甲：
乙：
日期：
勞務工派遣合同5
甲方（勞動力派遣單位）：___________
法定代表人：_______________________
地址：_____________________________
乙方（被派遣人員）：_______________
身份證號碼：_______________________
家庭住址：_________________________
甲方招聘并派遣乙方到____________（被派遣單位）崗位從事工作，為明確雙方的權利、義務，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》以及相關法律、法規的規定，經平等自愿、協商一致，特制定本合同，以便共同遵守。
第一條 聘用合同期為____個月。從____年____月____日至____年____月____日止。其中試用期____個月。
第二條 甲方負責為乙方核發聘用制工資、代收代繳基本養老保險、基本醫療保險、失業保險、工傷保險，并有償提供保管人事檔案。
第三條 甲方根據被派遣單位每月提供的薪酬標準，在收到被派遣單位支付的款項后____日內發放給乙方。各項社會保險費用按當地統一的標準和比例，由甲方代收代繳。
第四條 在派遣合同期內乙方應遵守國家法律、法令；服從領導，遵守用人單位的勞動紀律、職業道德和崗位職責，執行勞動安全衛生規程，提高職業技能和安全操作水平；忠于職守、履行職責、誠實可靠、作風正派、服從管理、積極完成被派遣單位分配的各項任務，維護企業利益。
第五條 乙方在被派遣單位工作期間，按崗位（工種）享受勞動保護用品待遇。
第六條 在合同期間乙方違反被派遣單位管理規章或操作規程給被派遣單位造成經濟損失或損害聲譽的，按被派遣單位的有關規定，由乙方負責賠償。乙方在合同期內中遇特殊情況需解除合同時，必須提前30天以書面形式向甲方提出申請，經甲方同意，與替崗人員妥善辦理交接手續并及時向被派遣單位交回設備、工具等物品后方可離崗，否則造成的有關經濟損失由乙方負責。
第七條 乙方應承擔保密義務，不得以任何形式向外界提供或泄露被派遣單位的商業秘密，保障被派遣單位的合法權益，維護被派遣單位的利益和社會聲譽，造成不良影響的，由乙方承擔責任。
第八條 乙方如因工致傷、殘、亡，乙方或其家屬應及時通知甲方，甲方會同被派遣單位協助乙方或其家屬，按國家和當地的有關規定進行處理。
勞動法律法規確定的其他情形；
因被派遣單位生產經營等情況發生變化，業務范圍縮小或取消時，被派遣單位對甲方派出人員進行精簡等原因乙方不能繼續工作的；
國家法律法規規定的其他情況。
第十條 在合同期內有下列情況之一的，乙方可單方解除合同：
1．經國家有關部門確認，被派遣單位勞動安全、衛生條件惡劣，嚴重危害乙方身體健康的；
2．甲方不能按照合同規定支付勞動報酬的；
3．甲方不履行合同，或者違反國家政策、法規，侵害乙方合法權益的。
第十一條 甲乙雙方在合同期內提出解除合同，均應提前30日書面通知對方。合同期滿，合同自然終止。雙方需要并愿意續簽合同時，應在合同到期當月辦妥續簽手續。
第十二條 合同期內任何一方違反合同規定，給對方造成或損害對方聲譽的，均應根據后果和責任大小予以經濟賠償。責任在乙方，除經濟賠償外，還要賠償培訓期間的一切費用。
第十三條 在履行合同中發生爭議時，由甲乙雙方協商解決；協商不成的，任何一方可依法申請調解、仲裁或提起訴訟。
第十四條 本合同未盡事宜，雙方協商解決后可簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。
第十五條 本合同一式三份，甲乙雙方、被派遣單位各持一份，自簽訂之日起生效。
甲方（蓋章）：______ 乙方：（簽字）____
______年____月____日 ____年____月____日
簽證機關（蓋章）____ 簽證人（簽章）____
___________年__________月______________
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