裝修工程承包合同協議樣本
結合本工程的具體情況,經友好協商簽訂裝修工程承包合同協議樣本,以資共同遵守。
裝修工程承包合同協議樣本【1】
合同編號
發包單位:(以下簡稱甲方)
承包單位:(以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》、《裝飾裝修工程合同條例》及有關法律、法規的規定, 甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的有關事項,并結合本工程具體情況,雙方達成如下協議,共同守約。
第一條 工程概況
1.1工程名稱:
地點:
1.2 工程內容(附工程設計圖紙及文字說明和工程預算書)
裝飾內容以圖紙和預算為依據,實際施工如有增減應征得雙方同意,并以書面形式予以確認,增減部分按實際結算。
1.3 承包方式:經充分協商雙方確定為_______________類承包方式。
a類為包工包料 b類為包工不包料
1.4根據設計圖紙及工程預算書內容和承包方式。
雙方確定合同額為 元,金額大寫(人民幣) .
設計費為 元,金額大寫(人民幣) .
1.5 施工期限:根據國家建設裝飾工程工期定額、雙方商定。
自_____年____月____日開工至_____年_____月_____日竣工。
1.6 如遇下列情況,工期相應順延。
1.6.1按施工準備規定,不能提供施工現場場地,電源線路未能接通,障礙物未能清除,影響進場施工。
1.6.2不屬于系數范圍內的重大設施變更,提供工程資料不準致使設計方案改變或出于施工無法進行而影響進度。
1.6.3在施工中如因停電、停水而影響正常施工的。
1.6.4甲方現場負責人監理簽證不及時而影響下一道工序施工。
1.6.5因甲方材料供應不及時而影響施工。
1.6.6未按合同規定撥預付款,工程進度款或代購材料差價款而影響施工。
1.6.7因政府行為、自然災害等人力不可抗拒的因素,而延誤工期。
第二條 工程監理
若本工程實行工程監理,甲方與監理公司另行簽訂(工程監理合同),并將監理工程師的姓名、單位、聯系方式及監理工程師的職責等通知乙方。
第三條 甲方義務
3.1 開工前_______________天,為乙方接通施工現場、電、水、交通、負責直協調工作。
施工期間:甲方需派現場負責人會同乙方對隱蔽工程進行24小時檢查驗收,合格后并簽署意見,由乙方保存作為竣工驗收依據。
3.2 不拆動原建筑承重結構,如需拆改原建筑的非承重結構或設備管線,負責到有關部門辦理相應的審批手續。
3.3 做好及時供應工作,發現材料不足時需立即補足。
3.4 參與工程質量和施工進度的監理負責工程竣工驗收。
第四條 乙方義務
4.1 施工中嚴格執行安全施工操作規范、防火規定、施工規范及質量標準,按期保質保量完成工程。
4.2 保證施工現場的整潔。嚴格執行市(區)縣有施工現場管理的規定,不得擾民及污染環境。
第五條 工程變更
工程項目或施工方式如需變更,雙方協商一致,鑒定書面變更協議同時調相關工程費用及工期。
第六條 工程驗收
6.1 隱蔽工程:甲方需派技術負責人會同乙方對隱蔽工程24小時進行檢查,驗收合格并簽署意見,由乙方保存作為竣工驗修依據。
6.2 工程竣工后:乙方應通知甲方驗收,甲方自接到驗收通知后,兩天內組織驗收,填寫驗收單,逾期即視為該工程驗收合格,在工程款結清后辦理移交手續。
第七條 工程款交付方式
7.1 第一次于合同簽訂之日,甲方支付合同總額的_______%,即_______元。
7.2 第二次于工程進度的_______%時,甲方支付合同總額的________%,即______元。
7.3 第三次于工程進度的_____%時,甲方支付合同總額的______%,即________元。
7.4 工程驗收合格后,由乙方應向甲方提出工程結算,并將有關資料送交甲方,甲方接到資料后三日內如未有異議,即視為同意。雙方填寫工程結算清單, 七日內付清余款。
第八條 違約責任
8.1 合同雙方當事人中的任何一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規及有關政策規定,受到罰款或給對方造成經濟損失的,均由責任方承擔責任,并賠償給對方造成的經濟損失。
8.2 未辦理驗收移交手續,甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責。
8.3 因單方原因,造成合同無法繼續履行時,該方應及時通知另一方,辦理合同終止手續,并由責任方賠償對方相應的經濟損失。
8.4 甲方未按期支付第二(三)次工程款的,每延誤一天向乙方支付違約金_______________元。
8.5 由于甲方原因,工期延誤,每延誤一天向乙方支付違約金_______________元。
8.6 由于乙方原因,工程質量達不到雙方約定的質量標準,乙方負責修理工期不予順延。
8.7 由于乙方原因,工期延誤,每延誤一天向對方支付違約金_______________元。
第九條 保修
9.1 本工程保修期為壹年,自驗收合格雙方簽字之日起計算。
9.2 乙方提供終身維修服務,保修期外的維修費用由甲方負責。
9.3 人為破壞及外來因素,甲方指定或提供材料的質量原因,自然災害和人力不可抗拒的因素等原因造成的損失不在保修范圍。
第十條 糾紛解決方式
本協議執行中如發生糾紛,雙方可以提請經濟合同仲裁委員會仲裁或直接向法院提起訴訟。
第十一條 其它項目具體規定
11.1 因工程施工而產生的垃圾,由乙方負責運出施工現場,并負責將垃圾運到指定的地點,甲方負責垃圾清運費(此費用不在工程價內)
11.2 工程竣工決算以實際工程量計算為準。
11.3 增減項目由雙方協商,雙方簽證為依據。
第十二條 附則
12.1 本合同經甲、乙雙方簽字后生效。
12.2 甲、乙雙方直接鑒定合同,本合同一式________份,甲乙雙方各執________份。
12.3 本合同在工程竣工驗收和款項結清后自動終止。
12.4 本合同實行當事人自愿簽證原則,可將合同文本提交所在市(區)縣有關簽證部門進行簽證,以保護合同雙方當事人的合法權益。
12.5 合同的其它附件。
第十三條 其它約定條款
發包單位 承包單位:
(蓋章) (蓋章)
地 址: 地 址:
委托代理人: 委托代理人:
聯系電話: 聯系電話:
簽約地點: 簽約地點:
簽約時間: 簽約時間:
裝修工程承包合同協議樣本【2】
發包方: (以下簡稱“甲方”)
承包方: (以下簡稱“乙方”)
根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,為保證工程順利進行,結合本工程的具體情況,經友好協商簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同),以資共同遵守。
第一條 工程概況
1.1 工程名稱: .
1.2工程地點: .
1.3工程內容及做法(詳見:《工程預算報價表》、《施工圖紙》)。
1.4工程承包方式:雙方商定采取下列第______種承包方式。
(1)乙方包工、包料。
(2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料(詳見《甲方提供裝飾裝修材料明細表》、《乙方提供裝飾裝修材料明細表》);
(3)乙方包工、甲方包料(詳見《甲方提供裝飾裝修材料明細表》)。
1.5 工程期限__ ___歷天,開工日期______年 月 日,竣工日期_______年_____月_____日(施工期以材料進場日第二天起計算)。
1.6合同價款:本合同工程造價詳見《工程預算報價表》,施工過程中有增減項目的,由雙方協商同意并簽名確認后增減該部分費用。
第二條 施工圖紙
雙方同意施工圖紙采取下列第_______種方式提供:
(1)甲方自行設計并提供施工圖紙,圖紙一式二份,甲方、乙方各一份(詳見:裝飾裝修工程設計圖紙);
(2)甲方委托乙方設計施工圖紙,圖紙一式二份,甲方、乙方各一份(詳見:裝飾裝修工程設計圖紙),設計費__________元,由甲方支付(此費用不在工程價款內)。
第三條 甲方義務
3.1 開工前______天,為乙方入場施工創造條件。包括:搬清室內家具、陳設或將室內不易搬動的家具、陳設歸堆、遮蓋,以不影響施工為原則;如甲方不采取必要保護措施而造成家具、陳設損失的,有甲方自行負責。
3.2 負責辦理施工所涉及的申請、審批等手續,并負責交納物業管理處和報批的全部費用
3.3負責提供施工所需的水源、電源;
3.4負責協調乙方與鄰里之間、物業管理處之間的關系;
3.5不拆動室內承重結構,如需拆改原建筑的非承重結構或設備管線,負責到有關部門辦理相應的審批手續;
3.6施工期間甲方仍需部分使用該場所,負責做好施工現場的保衛及消防等各項工作;
3.7參與工程質量和施工進度的檢查監督,辦理驗收、變更登記手續和其他事宜,負責材料進場、竣工驗收。
3.8按時、按質、按量提供施工所用的自購材料。
第四條 乙方義務
4.1 指派 為乙方駐工地監理,負責本合同履行;按要求組織施工,保質保量,按期完成施工任務,處理解決由乙方負責的各項事宜。
4.2施工中嚴格執行安全文明施工操作規范、防火安全規定、施工規范及質量標準,按期保質完成工程;
4.3嚴格執行有關施工現場管理規定,嚴格按圖紙或說明進行安全文明施工,做好各項質量檢查和施工記錄;
4.4保護好原場所室內的家具和陳設,保證室內上、下水管道的暢通;
4.5保證施工現場的整潔,工程完工后負責清掃施工現場。
4.6工程竣工未移交甲方之前,負責對現場的一切設施和工程成品進行保護。
第五條 工程變更
工程項目及施工方式如需變更,雙方應協商一致,雙方簽名確認,同時調整相關工程費用及工期(見裝飾裝修工程增減項目單)。
第六條 材料的提供
6.1 由甲方提供的材料、設備(詳見甲方提供裝飾裝修材料明細表),應當符合設施要求,如因質量問題或規格差異造成工程損失的,由甲方負責。甲方應在材料運到施工現場前通知乙方,雙方共同驗收并辦理交接手續;乙方驗收后應負責妥善保管。
6.2 由乙方提供的材料、設備(詳見乙方提供裝飾裝修材料明細表),乙方應在材料運到施工現場前通知甲方,并接受甲方檢驗。如質量不符合要求或規格有差異的,應禁止使用;如已經使用對工程造成損失的由乙方負責。
第七條 工期延誤
7.1 對以下原因造成竣工日期延誤,經甲方確認,工期相應順延;
(1)工程量變化和設計變更;
(2)不可抗力;
(3)甲方同意工期順延的其他情況。
7.2 因甲方未按約定完成其應負責的工作而影響工期的,工期順延;因甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量的,返工費用由甲方承擔,工期順延。
7.3 甲方未按期支付工程款,合同工期相應順延。
7.4 因乙方責任不能按期開工或無故中途停工而影響工期的,工期不順延;因乙方原因造成工程質量存在問題的,返工費用由乙方承擔,工期不順延。
第八條 工程款支付方式
8.1合同生效后,甲方按下規定中的約定直接向乙方支付工程款:
第一次:簽定本合同時,甲方支付乙方報價單確定的總金額(含工程款總額和增加項目金額)的 %,即 元。
第二次:木工進場,甲方支付乙方報價單確定的總金額(含工程款總額和增加項目金額)的 %,即 元。
第三次:扇灰油漆進場,甲方支付乙方報價單確定的總金額(含工程款總額和增加項目金額)的 %,即 元。
第四次:工程完工及竣工驗收后,結算完畢,甲方甲方支付乙方報價單確定的總金額(含工程款總額和增加項目金額)的 5%,即 元。
8.2 工程驗收合格后,乙方應向甲方提出工程結算,并將有關資料送交甲方。甲方接到資料后 日內如未有異議,即視為同意,雙方應填寫工程結算單并簽字,甲方應在簽字時向乙方結算工程尾款。
8.3 工程款全部結清后,乙方應向甲方開具正式統一收據。甲方所支付的工程款,以乙方財務部開出并蓋財務專用章收據為準。
8.4 本工程驗收合格后,保修期為自雙方簽字之日起 12 月
第九條雙方責任和工期延誤處理
9.1以下甲方原因造成工期延誤,損失由甲方負責,工期應當順延:
(1)不能提供水、電;
(2)不能保證每天8小時以上工作時間(含加班);
(3)不能按期提供自購材料、設備;
(4)不能按期支付工程款影響正常施工的;
(5)因甲方原因變更設計、增加施工項目;
(6)同意工期順延的其他情況。
(7)逾期驗收或無故怠于驗收;
(8)因甲方責任造成工期延誤的其他情況。
9.2對以下原因造成工期延誤, 工期不順延:
(1)因乙方責任不能按期開工或中途無故停工而影響工期的,工期不順延;
(2)因乙方原因造成工程質量存在問題的返工費用由乙方承擔,工期不順延。
(3)乙方施工過程中違反安全操作規范造成人員傷害的,由乙方負責;
(4)乙方施工造成甲方物品損壞,乙方應予以修復或賠償;
(5)乙方違反物業管理規定造成的損失,由乙方負責。
(6)乙方原因,工程質量達不到雙方約定的質量標準,乙方負責修理,工期不予順延。
9.3 合同中的任何一方因未履行合同約定或履行不符合約定,受損失的均由責任方承擔責任,并賠償給對方造成的經濟損失。
9.4 未辦理驗收手續,甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責。
9.5 因一方原因,造成合同無法繼續履行時,該方應及時通知對方,并辦理合同終止手續,并由責任方賠償對方相應的經濟損失。
9.6 甲方未按期支付工程款的,每延誤一天向對方支付違約金_______元。
9.5 由于乙方原因致使工期延誤,每延誤一天向對方支付違約金_______元。
第十條 關于設計和施工及驗收的約定
10.1乙方設計師完成的施工圖,必須在商定的時間內會同甲方審圖,經甲方確認簽字后,乙方方可進行施工。
10.2乙方必須嚴格按甲方認可的圖紙進行施工(安裝)。
10.3施工過程中,甲方提出變更圖紙、停止施工或增減項目,應以書面形式通知乙方,列明停止施工或增減項目的理由、工程部位、時間、材料等。乙方根據變更要求,盡快向甲方提交變更所采取的措施、增減的`造價,因停工等原因造成的工期延誤、材料耗損、費用損失等清單,并報告甲方。甲方收到報告后兩天內做出簽字答復或協商解決。
10.4隱蔽工程驗收前,由乙方通知甲方到現場驗收,驗收期為兩天。甲方未按時驗收的,乙方可自檢后如實填寫隱蔽記錄,對乙方的自行驗收結果,甲方應予以承認。
10.5工程竣工后,乙方應當通知甲方驗收。甲方應在接到通知后 天內驗收,并辦理驗收移交手續。如甲方在上述規定時間內未能驗收,應當及時書面通知乙方,另定驗收日期,否則視為甲方通過驗收。如另定驗收日期,甲方應承認竣工日期,并承擔乙方的看管費用和相關費用。
10.6雙方未辦理驗收手續,甲方不得入住,如甲方擅自入住視同驗收合格,由此而造成的損失由甲方承擔。
第十一條《工程預算報價表》、《施工圖》以及雙方協商一致、簽名確認的其他文件,作為合同附件,與合同具有同等法律效力。
第十二條合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議,由當事人雙方協商解決;也可由東莞市裝飾協會調解;協商或調解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
第十三條 附則
13.1 本合同如有未盡事宜,雙方本著友好互利原則協商解決,如協商后簽定補充協議,補充協議與本合同有同等法律效力。
13.2 本合同簽訂后工程不得轉包。
13.3 本合同一式_貳__份,雙方各執__壹__份,合同自雙方簽名并加蓋公章或合同專用章后正式生效,履行完畢后自行終止。
13.4 合同附件為本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。
甲方:_________ ___(簽字) 乙方:東莞×××裝飾工程有限公司(蓋章)
法定代理人: 法定代理人:_____________
委托代理人:_____________ 委托代理人:_____________
地址: 地址:××市××鎮×××路×××
電話: 電話:×××××××
裝修工程承包合同協議樣本【3】
委托方(甲方):_________
承接方(乙方):_________
工程項目:_________
甲、乙雙方經友好洽談和協商,甲方決定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據國家有關法律規定,特簽訂本合同,以便共同遵守。
第一條工程概況
1.工程地址:_________
2.居室規格:房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衛,總計:施工面積_________平方米。
(1)_________室,計_________平方米;
(2)_________廳,計_________平方米;
(3)_________廚房,計_________平方米;
(4)_________衛生間,計_________平方米;
(5)_________陽臺,計_________平方米;
(6)_________過道,計_________平方米;
(7)其他(注明部位)_________,計_________平方米。
4.委托方式:_________
5.工程總天數:_________
天工程開工日期:_________年_________月_________日
工程竣工日期:_________年_________月_________日
第二條工程價款
工程價款(金額大寫)_________元。
(1)材料款_________元;
(2)人工費_________元;
(3)設計費_________元;
(4)施工清運費_________元;
(5)搬卸費_________元;
(6)管理費_________元;
(7)稅金_________元;
(8)其他費用(注明內容)_________元。
第三條質量要求
1.工程使用主要材料的品種、規格、名稱,經雙方認可。家庭裝潢工程材料決算清單》。
2.工程驗收標準,雙方同意參照上海市地方標準db31/t30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》規定。
3.施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求,雙方應確認,增加的費用,應另簽訂補充合同。
4.質量檢查監督部門:_________市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會。
5.凡由甲方自行采購的材料、設備,產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。
6.甲方如自聘工程監理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。
第四條材料供應
1.乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價!都彝パb潢工程材料預算表》。甲方所提供的材料均應用于本合同規定的裝潢工程,非經甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。
2.乙方提供的材料、設備如不符合質量要求,或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責。
3.甲方負責采購供應的材料、設備,《甲方提供裝潢材料清單》的內容,應該是符合設計要求的合格產品,并應按時供應到現場。如延期到達,施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收后,由乙方負責保管,由于保管不當而造成損失,由乙方負責賠償。
第五條付款方式
1.合同一經簽訂,甲方即應付100%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半,甲方即第二次付施工工費的40%.剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結算。
甲方付清工程價款,《家庭裝潢工程工程結算表》,乙方開具統一發票,向甲方辦理移交及發放裝潢工程保修卡,《家庭裝潢工程工程質量保修卡》。
甲方在應付款日期不付款是違約行為,乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時,不得交付使用。
2.工程施工中如有項目增減或需要變動,《家庭裝潢工程工程項目變更表》,雙方應簽訂補充合同,并由乙方負責開具施工變更令,通知施工工地負責人。增減項目的價款,當場結清。
3.甲方未按本合同規定期限預付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。
4.甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關文件(復印件)交給乙方。
第六條工程工期
1.如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_________元。
2.由甲方自行挑選的材料、設備,因質量不合格而影響工程質量和工期,其返工費由甲方承擔,由于乙方施工原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。
3.在施工中,因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協調、處理,盡快解決糾紛,以繼續施工。
4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔全部施工費用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔責任,工期不變。
5.施工中,甲方未經乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內容所引起的質量問題和延誤工期,甲方自負責任。
第七條工程驗收
1.工程質量驗收,《家庭裝潢工程質量驗收表》,除隱蔽工程需分段驗收外,待工程全部結束后,乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結算和移交手續。
2.乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后,甲方應在三天內前來驗收,逾期視為甲方自動放棄權利并視為驗收合格,如有問題,甲方自負責任。甲方自行搬進入住,視為驗收合格。
3.甲方如不能在乙方指定時限內前來驗收,應及時通知乙方,另定日期。但甲方應承認工序或工程的竣工日期,并承擔乙方的看管費和相關費用。
第八條其他事項
1.甲方
(1)必須提供經物業管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進行現場交底。
(2)二次裝飾工程,應全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設物等,須采取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續和承擔費用。
(3)如確實需要拆、改原建筑物結構或設備、管線,應向所在地房管部門辦理手續,并承擔有關費用。施工中如需臨時使用公用部位,應向鄰里打好招呼。
2.乙方
(1)應主動出示企業營業執照、會員證書或施工資質;如是下屬分支機構,也須有上級公司出具的證明;經辦業務員必需有法人代表的委托證書。
(2)指派(姓名)_________為乙方工地代表,負責合同履行,并按合同要求組織施工,保質保量地按期完成施工任務。
(3)負責施工現場的安全,嚴防火災、佩證上崗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生,必需盡快負責修復或賠償。
(4)嚴格履行合同,實行信譽工期,如果因延遲完工,如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資,舉查后均按違約論處。
(5)在裝潢施工范圍內承擔保修責任,保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起,為_________個月。
第九條違約責任
合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同方,應按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應進行補償。
第十條爭議解決
1.本合同履行期間,雙方如發生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應協商解決;驊{本合同和乙方開具的統一發票向_________市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會投訴,請求解決。
2.當事人不愿通過協商、調解解決,或協商、調解解決不成時,可以按照本合同約定向_________仲裁委員會申請仲裁,或向_________人民法院提起訴訟(二者只能選擇一種)。
第十一條合同的變更和終止
1.合同經雙方簽字生效后,雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內容,應經雙方協商一致后重新簽訂補充協議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應按合同總價款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續。
2.施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經雙方同意辦理清算手續,訂立終止合同協議后,可視為本合同解除。
第十二條合同生效
1.本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字后生效。
2.補充合同與本合同具有同等的法律效力。
3.本合同(包括合同附件、補充合同)一式_________份,甲乙雙方及見證部門各執壹份。
甲方(業主)(蓋章):_________乙方(蓋章):_________
住所地址:_________ 企業地址:_________
郵政編碼:_________ 郵政編碼:_________
工作單位:_________ 法人代表(簽字):_________
委托代理人(簽字):_________委托代理人(簽字):_________
電話:_________ 電話:_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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