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      2. 變更撫養權的協議

        時間:2024-11-07 23:41:30 合同范本 我要投稿

        變更撫養權的協議

          在社會發展不斷提速的今天,越來越多人會去使用協議,協議具有法律效力,確立某種法律關系。那么協議的格式,你掌握了嗎以下是小編為大家收集的變更撫養權的協議,歡迎閱讀與收藏。

        變更撫養權的協議

        變更撫養權的協議1

          甲方(男方):______________,

          男,

          ______年______月______日生,

          ______族,

          戶籍地:_____________________,

          身份證號:__________________

          乙方(女方):_______________,

          女,

          ______年______月______日生,

          _____族,

          戶籍地:_____________________,

          身份證號:__________________

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成如下協議:

          一、被撫養人_________,男,現年______周歲,原由女_________撫養。

          現雙方協商同意孩子_________自___年___月___日起隨男方_________生活,男方負責其日常生活、健康和教育等方面的監護,其撫養權歸男方___________。

          二、乙方_________不負擔孩子的任何撫養費用。

          三、關于探視權的.規定

          1、女方對孩子_________享有探望權。

          2、探望時間及次數:_________女方每個星期至少可以探望孩子_________一次。

          四、女方日后協助男方辦理孩子_________的戶口遷移手續。

          五、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子健康成長的原則,互諒互讓,協商解決。

          六、本協議一式_________份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

          七、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          ______年______月______日

        變更撫養權的協議2

          甲方:

          身份證號:

          電話:

          住所:

          乙方:

          身份證號:

          電話:

          住所:

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:

          一、被扶養人:

          姓名:

          性別:

          現年歲,原由__方撫養。

          雙方協商同意自__年__月__日起,兒子/女兒隨__方生活,其撫養權歸__方。

          二、被扶養人的撫養費及支付方式

          1、撫養費:從___________年__月__日起由__方每月付給__方_____________元作兒子/女兒_____________的撫養費(直至滿十八歲周歲)。

          2、教育費、醫藥費、生活費,由__方負責(或由__方墊付后,雙方各承擔一半)。

          3、__方應于每月的1—5日前將兒子的撫養費匯至__方指定的銀行帳號。或__。

          三、探視權

          1、__方對孩子享有探望權。

          2、探望時間及方式:

          3、探望之前,必須先經與__方電話聯系。探望期間,要保證孩子的.安全及身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          六、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:

          乙方:

          日期:

          日期:

        變更撫養權的協議3

          女方:____________,_____族,__________年__________月__________日生,身份證號碼:____________________,住址:____________________,聯系電話:____________________。

          男方:________________,_____族,__________年__________月__________日生,身份證號碼:____________________,住址:____________________,聯系電話:____________________。

          男女雙方于________年________月________日辦理結婚登記,婚后生有一名____,于___年___月___日協議離婚,離婚協議中約定婚生子/女____由女方撫養。現雙方經協商一致,就婚生子/女____的撫養權變更達成如下協議:__________

          一、雙方共同約定婚生子/女____的撫養權歸男方,并跟隨男方生活。

          二、女方不用承擔婚生子/女____的撫養費用。

          三、雙方約定,對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償,由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

          四、本協議簽訂后,一方不得干預另一方的生活,不得干涉對方戀愛及婚姻,不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密,不得有故意損害另一方名譽的行為,不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

          五、如一方違反上述約定,擾亂對方的正常工作與生活,另一方有權要求其賠償人民幣___元(大寫:________________),并承擔相應的.損害賠償責任。

          六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

          七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

          八、本協議生效后在執行中發生爭議的,女男雙方應協商解決,若協商不成,任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

          九、本協議一式貳份,雙方各執壹份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

          男方(簽字、捺印):__________女方(簽字、捺印):__________

          __________年_____月_____日_____年_____月_____日

        變更撫養權的協議4

          甲方(男方):_________________身份證號:__________________電話:______________住址:______________

          乙方(女方):_________________身份證號:__________________電話:______________住址:______________

          雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:_________________

          一、兒子自 年 月 日起由女方_____撫養,直至年滿18周歲,其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

          二、被撫養人的撫養費及支付方式:_________________

          1、男方_____則每年支付撫養費 元,不承擔具體撫養工作。

          2、男方應于每年的1月1日前將兒子的撫養費匯至女方指定的.銀行帳號________________。

          三、探視權

          1、男方對兒子享有探望權。

          2、探望時間及方式,沒有撫養的一方每年可以探望一次,每次一天。

          3、探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續,戶口遷移手續自本協議簽訂后一個月內辦理完畢。

          六、違約責任的約定:_________________

          任何一方不按本協議約定履行義務的,應付違約金叁萬元給對方。

          七、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:_________________

          乙方:_________________

          見證人:_________________

          日期:_________________

        變更撫養權的協議5

          甲方:(男方基本信息)

          身份證號:

          住所:

          電話:

          乙方:(女方基本信息)

          身份證號:

          住所:

          電話:

          甲、乙雙方于______年______月______日協議離婚,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜,在平等、自愿的基礎上,經充分的協商,達成協議如下:

          一、被扶養人(基本信息)

          (男/女),現年歲,原由方撫養。雙方協商同意自______年______月______日起,孩子隨方生活,其撫養權歸方。

          二、被扶養人的'撫養費及支付方式

          1.撫養費:從______年______月______日起由方每月付給方元作為孩子的撫養費(直至滿周歲)。

          2.方應于每月的___日前將撫養費匯至方指定的銀行帳號。

          三、探視權

          1.方對孩子享有探望權。

          2.探望時間及方式:_________________ 。

          3.探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快,不得影響孩子的正常生活、學習。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式份,雙方簽字后生效,甲、乙雙方各執份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          甲方:乙方:

          簽訂地點:簽訂地點:

          ______年______月______日

          ______年______月______日

        變更撫養權的協議6

          甲方:年齡、性別、出生年月、住址、身份證號、工作單位

          乙方:年齡、性別、出生年月、住址、身份證號、工作單位

          甲乙雙方本著對孩子負責的態度,兩人經協商同意,決定變更孩子撫養權,將孩子交由甲(乙)撫養,并達成如下協議:

          1、撫養權變更后,孩子由甲(乙)方撫養,直至年滿18周歲,負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18周歲以后,孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

          2、撫養權變更后,甲(乙)方每月支付撫養費________________元,不承擔具體撫養工作,直至十八歲。十八歲后,孩子上學期間的撫養費,甲(乙)方仍應承擔。撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲,應適當的增加,具體由雙方另行協商。

          3、撫養權變更后,甲(乙)方享有探望權,甲(乙)方每半年可以探望一次。

          4、撫養權變更后,孩子開始上學,產生的.學雜費等相關教育費用,每年甲乙雙方各交一學期(注:甲方上期,乙方交下期),直至交到孩子終止求學。

          5、撫養權變更后,孩子的醫藥費,憑相關發票,甲、乙雙方各承擔一半.

          6、以上所列各項,甲、乙雙方完全同意。

          甲方簽名:

          乙方簽名:

          ____年____月____日

          ____年____月____日

        變更撫養權的協議7

          甲方(男方)________身份證號:____________住址:_______________

          乙方(女方)________身份證號:____________住址:_______________

          雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:

          一、女兒__自_____年_____月_____日起由女方__撫養,直至年滿18周歲,其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

          二、被撫養人的撫養費及支付方式

          1、男方__則每年支付撫養費__元,不承擔具體撫養工作。

          2、男方應于每年的12月1-5日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

          三、探視權

          1、男方對孩子_____享有探望權。

          2、探望時間及方式,沒有撫養的.一方每個月可以探望一次。

          3、探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續,戶口遷移手續自本協議簽訂后三個月內辦理完畢。

          六、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:____乙方:____

          _____年_____月_____日_____年_____月_____日

        變更撫養權的協議8

          女方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號碼:__________,住址:__________,聯系電話:__________。

          男方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份證號碼:__________,住址:__________,聯系電話:__________。

          男女雙方于_____年_____月_____日辦理結婚登記,婚后生有兩名女兒,于年9月2日協議離婚,離婚協議中約定婚生女何____、婚生女何雨橦均男方撫養。現雙方經協商一致,就婚生女何____的撫養權變更達成如下協議:__________

          一、雙方共同約定婚生女何雨橦的撫養權歸男方,并跟隨男方生活;婚生女何____的撫養權歸女方,并跟隨女方生活。

          二、雙方無需向對方支付女兒的撫養費。

          三、雙方撫養孩子期間,另一方有權探望孩子,但應當提前通知對方。一方行使探望權時不得有破壞另一方及孩子正常生活的行為,且探視權必須以有利于子女學習、成長的方式來行使。

          四、雙方于_____年_____月_____日簽訂離婚協議中第二條關于子女撫養權、撫養費以及探視權的約定自本協議簽訂之日起無效,女方無需支付補償款人民幣__________________元(大寫:__________拾萬圓整)。

          五、雙方約定,對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償,由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

          六、本協議簽訂后,一方不得干預另一方的'生活,不得干涉對方戀愛及婚姻,不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密,不得有故意損害另一方名譽的行為,不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

          七、如一方違反上述約定,擾亂對方的正常工作與生活,另一方有權要求其賠償人民幣_____元(大寫:__________),并承擔相應的損害賠償責任。

          八、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

          九、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

          十、本協議生效后在執行中發生爭議的,女男雙方應協商解決,若協商不成,任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

          十一、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

          男方(簽字、捺印):__________女方(簽字、捺印):__________

          _____年_____月_____日_____年_____月_____日

        變更撫養權的協議9

          甲方: 身份證號: 電話:

          住所:

          乙方: 身份證號: 電話:

          住所:

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的`協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:

          一、被扶養人:

          姓名:________性別:_____現年_____歲,原由_____方撫養。

          雙方協商同意自______年____月____日起,女兒________隨_____方生活,其撫養權歸_____方。

          二、被撫養人的撫養費及支付方式

          1 、撫養費:由_____方負責,無須 _____方負責。

          2 、教育費、醫藥費、生活費,由_____方負責。

          三、探視權

          1 、_____方對孩子享有探望權。

          2 、探望時間及方式:______________________________

          3 、探望之前,必須先經與_____方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          六、本協議自雙方簽字后生效。

        甲方:乙方:

        日期:日期:

        變更撫養權的協議10

          甲方(男方):____身份證號:________

          住址:________

          乙方(女方):____

          身份證號:________

          住址:________

          雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變

          更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:

          一、女兒__自____年____月______日起由女方__撫養,直至年滿18周歲,其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

          二、被撫養人的撫養費及支付方式

          1.男方__則每年支付撫養費__元,不承擔具體撫養工作。

          2.男方應于每年的12月1-5日前將兒子的'撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

          三、探視權

          1.男方對孩子_____享有探望權。

          2.探望時間及方式,沒有撫養的一方每個月可以探望一次。

          3.探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及

          身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷

          移手續,戶口遷移手續自本協議簽訂后三個月內辦理完畢。

          六、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:____

          乙方:____

          ____年____月______日____年____月______日

        變更撫養權的協議11

          甲方: (男方)

          身份證號: 電話:

          住所:

          乙方: (女方)

          身份證號: 電話:

          住所:

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變更子女 撫養權等相關事宜達成協議如下:

          一、被扶養人 ,男,現年 歲,原由男方撫養。

          雙方協商同意自 年 月 日起,兒子隨女方生活,其撫養權歸女方。

          二、被扶養人的撫養費及支付方式

          1 、撫養費: 從 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男方每月付給 _________ 方 _________ 元作兒子 _________ 的撫養費(直至滿十八歲周歲)。

          2 、教育費、醫藥費、生活費,由 方負責(或由女方墊付后,雙方各承擔一半)。

          3 、男方應于每月的 1 - 5 日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

          三、探視權

          1 、男方對孩子 享有探望權。

          2 、探望時間及方式:

          3 、探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          六、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方: 乙方:

          日期: 日期:

          變更撫養權的'條件

          根據我國最高人民法院《關于審理離婚案件處理子女撫養問題的若干意見》第16條規定,一方要求變更子女撫養關系有下列情形之一的,應予支持:

          1、與子女共同生活的一方因患嚴重疾病或因傷殘無力繼續撫養子女的;

          2、與子女共同生活的一方不盡撫養義務或有虐待子女行為,或其與子女共同生活對子女身心健康確有不利影響的;

          3、10周歲以上未成年子女,愿隨另一方生活,該方又有撫養能力的;

          4、有其他理由需要變更的。

        變更撫養權的協議12

          甲方:________________

          乙方:________________

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經過充分的協商,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下:_________________

          一、被扶養人瞿某,女,現年11歲,協議離婚時由女方撫養,后于20____年10月9日經過變更由男方撫養至今。

          現依據《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的若干具體意見》第五條之規定,十周歲以上未成年子女,愿隨另一方生活,該方又有撫養能力的;本協議在尊重甲乙雙方及被扶養人意見的前提下達成如下協議。

          二、雙方協商同意自20____年1月1日起,女兒瞿雯隨女方生活,其撫養權歸女方。

          三、被扶養人瞿婧雯的撫養費及支付方式

          1、撫養費:_________________從20____年1月1日起由男方每月付給女方456_元作女兒_瞿某_的撫養費(直至滿十八歲周歲)。依據(青海省20____年城鎮居民人均消費性支出:_________________10955.46元/年)。

          2、十八周歲后如考入大學所產生的`教育費、醫藥費、生活費,由男、女方負責(由女方墊付后,憑實際產生的發票雙方各承擔一半)。

          3、男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

          四、探視權

          1、男方對孩子享有探望權。

          2、探望時間及方式:_________________暑假或寒假(在不影響女兒生活、學習的情況下)

          3、探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

          五、女兒從20____年至20____年12月31日一直由甲方撫養,產生撫養費10萬元,已由甲方承擔,再不追究乙方支付撫養費,但是如果乙方違反本協議約定或者將女兒送至甲方撫養費,甲方不僅有權追償20____年至20____年12月31日期間產生的10萬撫養費,而且有權要求其支付后期的撫養及教育費。

          六、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決,協商不成訴甲方法院解決。

          七、本協議一式叁份,甲、乙雙方各一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          八、本協議自雙方簽字后生效。

          甲方:________________乙方:________________

          日期:________________日期:________________

        變更撫養權的協議13

          女方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

          男方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

          男女雙方于 _____年 _____月 _____日辦理結婚登記,婚后生有兩名女兒(兩名男孩;一名男孩、一名女孩),于 _____年 _____月 _____日由 人民法院判決離婚,離婚判決婚生女/子______ 由______方撫養,婚生女/子______由______方撫養。現雙方經協商一致,就婚生女/子_________的撫養權變更達成如下協議:

          一、雙方共同約定婚生女/子_________的撫養權歸______方,并跟隨______方生活。

          二、 方向 方支付婚生女/子_________撫養費_____元。

          三、雙方約定,對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償,由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

          四、本協議簽訂后,一方不得干預另一方的生活,不得干涉對方戀愛及婚姻,不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密,不得有故意損害另一方名譽的.行為,不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

          五、如一方違反上述約定,擾亂對方的正常工作與生活,另一方有權要求其賠償人民幣 _____元(大寫:__________ ),并承擔相應的損害賠償責任。

          六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

          七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

          八、本協議生效后在執行中發生爭議的,女男雙方應協商解決,若協商不成,任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

          九、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

          男方(簽字、捺印):__________ 女方(簽字、捺印):__________

          _____年_____月_____日 _____年_____月_____日

        變更撫養權的協議14

          甲方:______________________

          身份證號:_________________

          電話:______________________

          住所:______________________

          乙方:______________________

          身份證號:_________________

          電話:______________________

          住所:______________________

          甲、乙雙方于________年________月________日協議離婚,現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜,在平等、自愿的基礎上,經充分的協商,達成協議如下:

          一、被扶養人(基本信息),原由男方撫養。雙方協商同意自年月日起,兒子隨女方生活,其撫養權歸女方。

          二、被扶養人的撫養費及支付方式

          1、撫養費:從_____________年______月______日起由男方每月付給_____________方_____________元作為孩子_____________的`撫養費(直至滿十八歲周歲)。

          2、男方應于每月的1-5日前將撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

          三、探視權

          1、男方對孩子享有探望權。

          2、探望時間及方式:_________________。

          3、探望之前,必須先經與女方電話聯系。探望期間,要保證孩子的安全及身心健康、愉快,不得影響孩子的正常生活、學習。

          四、如遇其它未盡事宜或應時事宜,按照一切有利于孩子的原則,互諒互讓,協商解決。

          五、本協議一式叁份,雙方簽字后生效,甲、乙雙方各執一份,一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

          甲方:_________________乙方:_________________

          日期:_________________日期:_________________

        變更撫養權的協議15

          女方:__________ ,____族, ________年 ________月 ________日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

          男方:__________ ,____族, ________年 ________月 ________日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯系電話:__________ 。

          男女雙方于 ________年 ________月 ________日辦理結婚登記,婚后生有兩名女兒,于________年____月____日協議離婚,離婚協議中約定婚生女 由女方撫養,婚生女 由 方撫養。現雙方經協商一致,就婚生女 的撫養權變更達成如下協議:

          一、 雙方共同約定婚生女________的撫養權歸男方。

          二、女方不用承擔婚生女________的撫養費用。

          三、雙方同意:__________對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償,由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

          四、本協議簽訂后,一方不得干預另一方的生活,不得干涉對方戀愛及婚姻,不得向第三方泄露另一方的個人隱私及商業秘密,不得有故意損害另一方名譽的行為,不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

          五、如一方違反上述約定,擾亂對方的.正常工作與生活,另一方有權要求其賠償人民幣 ________元(大寫:__________ ),并承擔相應的損害賠償責任。

          六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚,并愿意完全履行本協議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

          七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

          八、本協議生效后在執行中發生爭議的,女男雙方應協商解決,若協商不成,任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

          九、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

          男方(簽字、捺印):__________ 女方(簽字、捺印):__________

          ________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日

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