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      1. 貼片加工合同

        時間:2023-01-29 12:53:42 合同范本 我要投稿
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        貼片加工合同

          現(xiàn)今很多公民的維權意識在不斷增強,合同的類型越來越多,簽訂合同也是非常有必要的行為。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編整理的貼片加工合同,希望能夠幫助到大家。

        貼片加工合同

        貼片加工合同1

          甲方:

          乙方:公司

          為了明確雙方之間的權利與義務,根據(jù)《_____》及相關法律、法規(guī)的規(guī)定,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,甲乙雙方經(jīng)共同協(xié)商一致,就甲方委托乙方加工成型鋼筋事宜達成協(xié)議如下,以示信守。

          一、委托事項

          甲方委托乙方承擔(工程)項目(以下簡稱項目)的成型鋼筋加工工作,乙方按照甲方提供的成型鋼筋配筋單中標注的規(guī)格、圖示尺寸、數(shù)量進行加工。

          二、合同工期

          本合同工期自年月日起至年月日止。合同工期提前或順延的,由甲乙雙方另行協(xié)商確定。

          三、甲方的權利與義務

          (一)甲方的權利

          1、甲方有權要求乙方按時、保質、保量完成成型鋼筋加工工作。

          2、甲方有權監(jiān)督、指導乙方生產(chǎn),有權對乙方加工質量進行抽檢。

          3、按照本合同約定甲方享有的其他權利。

          (二)甲方的義務

          1、按照合同約定向乙方提供符合國家標準及項目要求的鋼筋原材料。

          2、合同生效后3日內,甲方應以書面的形式向乙方進行技術交底并提供施工圖紙及圖紙會審記錄等有效性技術文件。交底資料中應詳細說明所承攬項目段號編制情況,各軸線位置,計劃施工進度,以及成型鋼筋平直部分的長度,特殊角度的工藝要求等。

          3、按照雙方約定,由甲方組織形成圖紙翻樣技術小組,負責施工圖紙的鋼筋計算與翻樣工作。

          4、甲方應按工程進度計劃提前5日向乙方提供本合同成型鋼筋的配筋單(特殊情況補充時須提前3日),配筋單上的目錄應注明起止編號、使用部位及合理的工期要求,且每張配筋單上須有甲方授權經(jīng)辦人簽字,并在工程名稱處加蓋甲方公章后生效。

          5、按照本合同約定提貨或接收乙方交付的成型鋼筋產(chǎn)品。

          6、按照合同約定及時足額向乙方支付合同價款,不得拖欠。

          7、甲方提供授權經(jīng)辦人簽字字體體樣作為本合同附件,明確其授權范圍。甲方更換授權經(jīng)辦人員時應及時通知乙方,否則應承擔由此產(chǎn)生的法律責任。

          8、對乙方提出的任何質疑或異議,甲方應當在12小時內予以書面澄清或解答。

          9、需要乙方現(xiàn)場加工時,甲方應提供滿足加工需求的加工場地,并負責將水、電源(符合乙方加工用動力電源需求)接入鋼筋加工現(xiàn)場;現(xiàn)場加工時,水、電費由甲方承擔,鋼筋加工制作設備以及場地內其余設施由乙方自行解決。

          四、乙方的權利與義務

          (一)乙方的權利1、要求甲方按照合同約定及時足額支付合同價款。

          2、要求甲方按照合同約定提供符合國家標準及項目要求的鋼筋原材料。

          3、按照本合同約定乙方享有的其他權利。

          (二)乙方的義務1、本合同生效后,乙方應積極準備生產(chǎn),確保甲方工程項目施工進度。

          2、鋼筋原材料經(jīng)驗收合格后,乙方方可進行加工。

          3、乙方收到甲方提供的成型鋼筋配筋單后,應認真校對,如圖示尺寸、規(guī)格、數(shù)量標注無_____確識別時應及時與甲方聯(lián)系。

          4、乙方制作的成型鋼筋應符合甲方配筋單的要求,并在產(chǎn)品上以標牌的形式標注成型鋼筋使用部位的編號、尺寸、幾何圖形、數(shù)量。每一編號的鋼筋提供標牌一張。

          5、乙方特殊作業(yè)人員和施工操作人員必須具有相關的上崗證書。

          6、接受甲方的監(jiān)督、指導,協(xié)助甲方工作人員進行產(chǎn)品抽檢工作。

          7、嚴格按照工藝標準進行操作,合理套材降低損耗。

          8、乙方保證使用甲方提供的原材料進行加工,不得調換使用其他材料。

          9、乙方負責完成鋼筋機械連接試樣的制作,并及時通知甲方試驗人員送樣檢測。

          五、鋼筋原材料供應

          1、甲方提供的鋼筋原材料應當符合《鋼筋混凝土用鋼第1部分:熱軋光圓鋼筋》(GB1499.1-_________)及《鋼筋混凝土用鋼第2部分:熱軋帶肋鋼筋》(GB1499.2-_________)規(guī)定的標準。

          2、甲方應委派專人負責鋼筋原材料的接收、檢驗工作,并負責將鋼筋原材料運至乙方指定地點。驗收合格后,甲方將鋼筋原材料交付乙方,甲乙雙方共同簽署交接記錄。鋼筋采購合同、產(chǎn)品合格證、質?、產(chǎn)品說明書、檢驗報告等資料作為交接記錄附件交乙方備案。

          3、甲方對其所提供鋼筋原材料的質量負責,對原材料存在的質量缺陷,應及時協(xié)調材料供應商予以修理、更換。乙方接收甲方提供的鋼筋原材料,并不免除甲方承擔的質量責任。

          4、乙方有權對甲方供應的鋼筋原材料質量進行重新檢驗,檢驗費用計入合同價款。

          六、設計變更

          1、如遇工程設計變更,甲方應及時以書面形式通知乙方暫停加工,合同工期相應順延。

          2、工程設計變更后,甲方應重新向乙方進行技術交底,并協(xié)商確定合同工期。甲方應及時以書面形式提供補充配筋單,補充配筋單應標注“急配”字樣及合理的工期要求。

          3、發(fā)生設計變更的,乙方已按甲方要求投入加工生產(chǎn)的費用及由此產(chǎn)生的損失由甲方承擔。

          七、產(chǎn)品質量要求

          1、乙方加工后的成型鋼筋產(chǎn)品質量應符合《混凝土結構工程施工質量驗收規(guī)范》(GB50204-_________)的規(guī)定。

          2、對成型鋼筋產(chǎn)品的其他要求.

          八、安全與文明施工

          1、乙方在履約過程中,應做好安全教育、安全防護及文明施工,保證施工安全和人身安全;發(fā)生事故,應積極采取有效措施防止損失擴大,因乙方組織、指揮不當或安全措施不完備等原因造成的安全事故由乙方承擔全部責任與損失。

          2、甲方認為乙方工作中的安全措施不力、設施不足,有權要求乙方限期改正。

          3、乙方夜間施工應提供足夠的.照明和警示標志,確保安全。

          九、運輸及檢驗

          1、乙方交付的成型鋼筋應當采用相應標準的保護措施進行妥善包裝。

          2、乙方按照合同約定完成成型鋼筋加工工作后,以傳真形式書面通知甲方提貨。甲方應當在收到乙方通知后3日內安排提貨。

          3、甲方委派的提貨人員應當持有甲方出具的書面授權文件,否則,乙方有權拒絕交貨。

          4、甲方提貨的,甲方應在提貨時完成成型鋼筋的驗收工作。成型鋼筋經(jīng)驗收合格交付甲方后,甲方應填寫收貨回執(zhí)單交于乙方。成型鋼筋交付后,發(fā)生毀損、滅失的風險由甲方承擔。

          5、采用乙方送貨的,甲方應指定交貨地點。成型鋼筋運至指定地點后,甲方應當場驗收,驗收合格后填寫收貨回執(zhí)單交于乙方。

          6、甲方未經(jīng)驗收即接受成型鋼筋產(chǎn)品或將成型鋼筋產(chǎn)品加以使用的,視為成型鋼筋產(chǎn)品驗收合格。

          7、成型鋼筋驗收不合格的,乙方應及時予以修理、更換、重做,由此產(chǎn)生的費用由乙方承擔。

          十、合同價款合同總價款預計為人民幣萬元,以實際結算金額為準。

          (1)本合同螺紋鋼筋加工損耗系數(shù)按%計取,螺紋鋼筋加工結算單價為人民幣元/噸。價款計算公式為:結算價款=收貨回執(zhí)單記載的重量_________(1+損耗系數(shù))_________加工結算單價。

          (2)本合同線材鋼筋加工損耗系數(shù)按%計取,線材鋼筋加工結算單價為人民幣元/噸。價款計算公式為:結算價款=收貨回執(zhí)單記載的重量_________(1+損耗系數(shù))_________加工結算單價。

          (3)本合同所稱加工結算單價包括成型制作費、稅金等交付甲方使用前的所有費用,不含直螺紋接頭加工、套筒費用。

          (4)鋼筋機械連接頭元/個(鋼筋不分材質、規(guī)格加工套絲、不含套筒,并戴好保護帽),按照收貨回執(zhí)單記載的數(shù)量結算。

          (5)采用乙方送貨的,乙方支付的運輸費、裝卸車費等配送費用據(jù)實結算,計入合同總價款。

          十一、結算與支付

          1、成型鋼筋經(jīng)驗收合格交付甲方后,乙方書面或以傳真形式向甲方提交成型鋼筋結算單,甲方應在收到結算單后3日內書面或以傳真形式對結算單予以確認。如甲方未按時確認也沒有提出異議,視為甲方對該成型鋼筋結算單予以確認。

          2、合同價款按月結算,甲方于每月10日前按照結算單記載的金額向乙方支付上月合同價款。(定期結算方式)

          或:甲方于本合同簽訂后3日內支付合同總價款的%,即人民幣元,其余價款在乙方完成本合同全部工作內容后日內支付。(預付款方式)

          3、甲方以乙方接受的銀行承兌匯票(六個月之內不計貼息)或銀行支票付款,付款時乙方須提供正式有效發(fā)票。

          十二、節(jié)余鋼筋的處理1、本合同全部成型鋼筋加工完畢后,甲乙雙方共同核對結算鋼筋原材料及成型鋼筋規(guī)格、重量。鋼筋節(jié)余量按照以下方式計算:鋼筋節(jié)余量=鋼筋原材料供應量-成型鋼筋重量_________(1+損耗系數(shù))。

          2、節(jié)余鋼筋由甲方負責取回或由乙方安排運輸,甲方支付裝卸、運輸費用。

          3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,甲方可以以節(jié)余鋼筋抵扣合同價款,節(jié)余鋼筋價款按節(jié)余鋼筋量乘以甲乙雙方協(xié)商確定的單價計算。

          十三、合同變更與解除1、甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,可以對本合同進行修改或補充,但須另行簽署書面協(xié)議。

          2、合同部分條款的修改或失效,不影響其他條款的有效性。

          3、發(fā)生下列情形之一的,可以解除本合同:

          (1)甲乙雙方協(xié)商一致解除合同的;

          (2)因不可抗力致使不能實現(xiàn)合同目的;

          (3)在履行期限屆滿之前,一方明確表示或者以自己的行為表明不履行合同義務,另一方有權解除合同;

          (4)一方遲延履行合同義務,經(jīng)另一方催告后在合理期限內仍未履行,另一方有權解除合同;

          (5)一方遲延履行合同義務或者有其他違約行為致使不能實現(xiàn)合同目的,另一方有權解除合同;

          (6)法律規(guī)定的其他情形。

          十四、違約責任

          (一)甲方責任

          1、甲方如中途變更圖紙應提前10日與乙方協(xié)商,圖紙變更及修改過程中,乙方已投入加工生產(chǎn)的費用及由此產(chǎn)生的損失由甲方承擔。

          2、甲方應按合同約定及時向乙方付款,每遲延一日按延期付款總額千分之三的比例向乙方支付違約金。

          3、甲方無正當理由拒絕提貨或接收成型鋼筋產(chǎn)品,應承擔因此造成的損失和運輸、保管費用,每遲延一日按該筆貨款總額千分之三的比例向乙方支付違約金。

          4、甲方無正當理由解除、終止或停止履行本合同,除向乙方足額支付已加工成型鋼筋產(chǎn)品的合同價款外,應按未履行合同價款總額千分之三的比例向乙方支付違約金。

          (二)乙方責任

          1、乙方未按照本合同規(guī)定的質量、規(guī)格、數(shù)量等提供成型鋼筋產(chǎn)品,甲方有權退貨,乙方應及時予以修理、更換、重做,并承擔由此產(chǎn)生的裝卸及運輸費用。

          2、乙方應按照合同約定及時完成成型鋼筋加工工作,每遲延一日按未完成產(chǎn)品總額千分之三的比例向甲方支付違約金……

          3、乙方應按照合同約定妥善保管鋼筋原材料及成型鋼筋產(chǎn)品,如因乙方原因導致鋼筋毀損、滅失,應承擔由此產(chǎn)生的全部經(jīng)濟損失。

          十五、爭議解決方式本合同在執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議或糾紛,雙方可友好協(xié)商解決。如協(xié)商未果,雙方一致同意向人民法院提起訴訟。

          十六、其它:

          1、如遇不可抗力因素致使合同無_____常履行時,受不可抗力影響的一方應應立即通知對方,并盡合理的努力將損失減少到最低程度。不可抗力事件結束后,受到不可抗力影響的一方應立即恢復履行其在本合同項下的義務。

          2、本合同未盡事宜,按照《_____》的有關規(guī)定執(zhí)行。

          3、本合同一式份,甲方執(zhí)份,乙方執(zhí)份,具有同等法律效力。

          4、本合同自甲、乙雙方簽字蓋章后生效,至甲乙雙方權利義務履行完畢時終止。

          附件1:甲乙雙方授權經(jīng)辦人簽字字體體樣及聯(lián)系方式。

          附件2:鋼筋加工配送服務工作流程。

          甲方(蓋章):

          ____年____月____日

          乙方(蓋章):

          ____年____月____日

        貼片加工合同2

          甲方:公司

          代表:

          乙方:公司

          代表:

          依據(jù)《中華人民共和國民法典》及中華人民共和國其他相關的法律法規(guī),甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同。

          一、甲方委托乙方電子元件貼片加工:

          二、原材料提供:

          1、甲方提供的原材料為:主要原材料

          2、甲方將原材料交付乙方二日內乙方應當進行檢驗,并將確認情況書面通知甲方。

          甲方提供的原材料確實存在缺陷或者不符合合同約定的,應當予以更換、補齊。

          3、乙方提供的原材料為:其它所有輔助材料。

          4、乙方應當將所提供的原材料交由甲方檢驗。

          甲方應在乙方通知的次日前進行進行檢驗,并將確認情況書面通知乙方,由乙方在三日內予以補正。

          三、技術資料及圖紙

          1、甲方提供技術資料及圖紙的,應當在本合同簽訂之日起三日內將技術資料及圖紙交付乙方。

          2、甲方將技術資料及圖紙交付乙方之次日前,乙方應當進行評審。

          乙方發(fā)現(xiàn)圖紙不符合約定或技術要求不合理,應當即時通知甲方;甲方應當在收到乙方書面通知兩日內書面回復,提出修改意見。

          3、乙方提供技術資料及圖紙的,應當在本合同簽訂之日起三日內將技術資料及圖紙交付甲方。

          4、乙方將技術資料及圖紙交付甲方之次日前,甲方應當進行評審。

          甲方發(fā)現(xiàn)圖紙不符合約定或技術要求不合理,應當于當日通知乙方。

          乙方應當于收到甲方通知之日起兩日內做出修改。

          四、質量要求:

          1、乙方加工產(chǎn)品應當符合國家標準。

          2、乙方按甲方質量要求和圖紙,先做規(guī)格樣品,由雙方代表當面封存樣品,作為驗收的依據(jù)。

          五、加工成品驗收:

          1、本加工成品全部完工后,乙方通知甲方進行驗收。

          甲方應當于收到乙方通知之日起三日內進行驗收。

          2、驗收以合同規(guī)定的質量要求、圖紙和封存樣品為標準,數(shù)量以合同規(guī)定為標準。

          3、乙方加工成品經(jīng)驗收不符合質量要求的,甲方有權要求乙方修理、重作;造成甲方損失的,有權要求乙方賠償損失。

          4、乙方加工成品交付后,甲方在時間內發(fā)現(xiàn)加工成品不符合質量要求的,仍有權要求乙方修理、重作;造成甲方損失的,有權要求乙方賠償損失。

          六、加工成品交付:

          1、乙方應于(詳見訂貨清單)前將產(chǎn)品全部送至甲方倉庫,地址為。

          甲方如指定的交付地點,應承擔乙方因此而多支出的費用。

          2、任何一方如要求提前或延期交(提)貨,必須事先與對方達成書面協(xié)議,并按協(xié)議執(zhí)行。

          3、實際交付日期,乙方自行送達的,以甲方在乙方送貨單上或承運單位貨運單據(jù)上簽收的日期為準。

          4、乙方交付的加工成品超過約定數(shù)量的,甲方認可的,就超過的部分按照超過的比例支付報酬。

          七、報酬及支付:

          1、甲方應支付乙方的加工報酬為額定原材料的%。

          2、報酬的支付采取以下方式

          甲方應于訂單簽訂2日內支付額定材料的5%,余款于乙方交付之日起十日內支付。

          乙方應于每次收款同時將發(fā)票給付甲方。

          發(fā)票作為雙方結算依據(jù)。

          八、包裝要求及費用負擔:由乙方負責包裝,以加工產(chǎn)品不受損壞為準;包裝費用由乙方承擔。

          九、運輸及費用承擔:

          1、甲方提供材料的`運輸由甲方負責,運輸費用由甲方承擔。

          2、加工成品的運輸由乙方負責,運輸費用由甲方承擔。

          十、乙方違約責任:

          1、乙方逾期交付加工成品的,每逾期交付一天,按逾期交付部分總

          報酬的 %向甲方支付違約金。

          逾期交付超過20天,甲方有權解除合同,乙方應當返還甲方已經(jīng)支付的報酬,并就乙方支付的違約金不足賠償甲方損失部分予以據(jù)實賠償。

          2、乙方如未按合同規(guī)定的質量交付加工成品,甲方同意利用的,應當按質論價;不同意利用的,乙方應當負責調換,并承擔逾期交付的責任;經(jīng)過調換后,仍不符合合同規(guī)定的,甲方有權拒收,乙方應賠償甲方材料款。

          3、乙方交付定作物的數(shù)量少于合同規(guī)定的,甲方仍然需要的,乙方應當照數(shù)補齊,補交部分按逾期交付處理;甲方不再需要的,有權解除合同,因此造成的損失由乙方賠償。

          4、因乙方包裝不善造成定作物毀損的,由乙方賠償損失。

          5、乙方不能交付加工成品的,應向甲方償還交付部分報酬,并支付該部分報酬的30%作為違約金。

          該違約金不足以賠償甲方損失的,乙方應據(jù)實賠償。

          6、由乙方負責送貨的,如運輸中造成加工成品損壞,乙方應當負責修理,達到合同規(guī)定的質量要求,否則甲方有權拒收。

          十一、甲方違約責任:

          1、甲方如中途變更加工產(chǎn)品的數(shù)量、規(guī)格、質量或設計等,由此造成的乙方交付遲延,損失由甲方自行承擔。

          給乙方造成損失的,甲方應當予以賠償。

          2、甲方未按照本合同約定的時間向乙方提供圖紙或原材料的,對延遲提供的期間,乙方交付成品的日期得以順延。

          甲方并應當償付乙方

          因停工待料的造成的損失。

          3、甲方延遲付款的,就所延遲付款的部分,每延遲一天支付乙方萬分之四的違約金。

          十二、不可抗力:

          1、在合同規(guī)定的履行期限內,由于不可抗力致使加工成品或原材料毀損、滅失的,乙方在經(jīng)有關部門證明后,可免予承擔違約責任。

          但乙方應當采取積極措施,盡量減少損失。

          2、如乙方延期交付期間發(fā)生不可抗力的損失,不免除乙方責任,乙方應承擔不能交付的違約責任。

          3、在甲方遲延接受期間發(fā)生的,甲方應當承擔責任,并賠償乙方因此造成的損失。

          十三、合同爭議的解決:

          雙方在履行合同中如發(fā)生爭議,應協(xié)商解決,如協(xié)商不成,向甲方住所地有管轄權的人民法院起訴解決:

          十四、本合同未盡事宜,雙方另行協(xié)商簽訂書面合同作為附件。

          十五、本合同簽訂由雙方授權代表簽字,并加蓋公司印章后生效。

          甲方:

          ____年____月____日

          乙方:

          ____年____月____日

        貼片加工合同3

          委托方:________________(以下甲方)

          受委托方:______________(以下乙方)

          合同簽定地:________________

          時間:___________________

          合同編號:__________________

          根據(jù)“中華人民共和國民法典”及有關法律法規(guī)規(guī)定,遵循互利互惠原則,明確雙方權利義務。就甲方委托乙方印制《_____》事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一。規(guī)格及工藝要求

          (1)類別:_______________頁數(shù):________________

          (2)開本:_______________尺寸:________________

          (3)紙張:_______________內頁:_______________封面:________________

          (4)盒套:________________

          (5)貼片:________________

          (5)裝訂:________________

          二、印制數(shù)量及單價

          印制數(shù)量:_______________冊,單價:_______________元/套,總計:_______________元(大寫:_______________)。

          (備注:以上價格含打樣、紙張、印刷、裝訂、包裝費用以及運輸?shù)浇回浀氐倪\輸費用等。)

          三、付款方式及時間

          本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章生效后日內,甲方向乙方預付合同總款的_____%即人民幣元,余款元,在甲方驗收合格后日內付清。

          四、制作要求

          1.甲方提供設計完成的_____或光盤,制作由乙方完成。

          2.甲方在樣張上提出修改意見并簽字,乙方必須按甲方意見修改。乙方擅自改動而出現(xiàn)質量問題的,由乙方負全部責任。

          3.對制版后的改動,屬于印刷質量問題的由乙方負責,屬于換圖、改字等臨時變更的各種費用由甲方負擔。

          4.乙方應提前空運2本樣書到甲方。確認后發(fā)大貨,并隨大貨提供不少于______%的調換余量。光盤和歸甲方所有,乙方應于結算前發(fā)回甲方。乙方未經(jīng)允許不得擅自使用或轉借使用甲方資料。

          5.標準箱包裝,包裝箱要規(guī)范,要有一定強度,箱內六面加厚度______cm塑料泡沫板,箱體要印上品名、數(shù)量、發(fā)行單位等。每配內包裝袋(要求),按每箱數(shù)量放入箱中。

          五、質量要求

          1.紙張克數(shù)、產(chǎn)地,紙張白度、油墨牌號等要真實。

          2.印刷色相要統(tǒng)一,準確,明度、清晰度、色飽和度等要達到設計標準。

          3.工藝要精細,裱糊要平整、貼實、不變形、不起皺、不掉片、不錯頁、不缺頁、不重頁。

          4.如出現(xiàn)印制質量,數(shù)量短少等問題,甲方有權要求乙方返工或退貨,數(shù)量短少的,每少一本扣全貨款的_____%,因質量問題造成甲方其他經(jīng)濟損失的,應賠付甲方一切損失。

          六、交貨時間、地點、方式

          乙方無論采取何種運輸工具必須于____年__月__日前將貨物運到,運費由乙方負擔。遲到一日,扣除全貨款的_____%,遲到5日以上_____%,10日以上_____%,作為甲方補償,_____天以上,甲方有權拒收,乙方賠償甲方一切損失。運輸途中的風險由乙方承擔。

          七、驗收條款

          驗收標準、驗收期限:按合同約定的標準驗收,在交貨后日內驗收。

          異議期限:甲方認為貨物不符合合同的`,應當在驗收后內提出異議。

          八、爭議處理

          甲、乙雙方在履行合同過程中,如因任何一方對合同履行產(chǎn)生異議時,雙方應本著友好合作的精神,采取有效的方式協(xié)商解決。協(xié)商不成,可選擇第項方式解決

          1.交由仲裁委員會裁決:

          2.向甲方所在地的人民法院起訴。

          八、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同未盡事宜,須雙方協(xié)商修訂,簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與原合同具有同等法律效力。

          甲方:_______________

          ____年____月____日

          乙方:________________

          ____年____月____日

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