實用的安裝承包合同模板
在當今社會,人們對合同愈發重視,關于合同的利益糾紛越來越多,合同是企業發展中一個非常重要的因素。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編整理的實用的安裝承包合同模板,僅供參考,大家一起來看看吧。
實用的安裝承包合同模板1
發包方(甲方):同德實業(滁州)有限公司 承包方(乙方):滁州金科電力工程有限公司
根據《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關法律、法規的規定,為明確雙方在施工過程中的權利、義務和經濟責任,遵循平等自愿、公平公正和誠實信用的原則,結合本工程的具體情況,經雙方充分協商一致,特簽訂本合同,以茲共同遵守。
第一條 總則
一、工程名稱: 同德實業10/0.4KV配電工程
二、工程地點: 滁州市清流東路1479號
三、承包工程項目內容:
說明:
1、本合同不含1#變壓器低壓側到400v進線柜的母線安裝
2、本合同不含本工程所有的土建配套部分的施工及電纜溝的挖填
3、原來臨時用電的10KV電力電纜的重新挖埋及鋪設,乙方工作人員應積極指導和配合甲方施工人員完成。
4、因臨時用電切換,施工中間驗收等事宜,不能長時間停電;甲乙雙方須共同協作,報供電公司妥善解決停電/送電時間。
四、工程總造價:
本合同工程范圍內的合同總價:
。ù髮懀 柒萬玖千貳佰陸拾捌元(¥:79268.00 元)。
第二條 工程期限
2.1 工程報建與設計
甲方委托乙方全部處理10KV/0.4KVA配電工程的相關事宜,包括報建和圖紙設計等;乙方須在 20xx.11.15日內完成報建事宜,完成當地供電部門要求所需的一切手續。乙方須在日內完成經雙方共同商定的圖紙設計并送審通過。若因此而造成不能報建或報建延期導致整個工程延后,乙方應負違約責任;供電設備的圖紙技術參數和質量要求由乙方負責提供并驗收;不合格的設備要通知甲方,要求及時更換。
2.2 甲方與乙方簽訂合同后,施工現場具備施工條件后乙方開始施工,乙方計劃從 年 月 日開工至年 月 日工程施工完成;并通過本地供電部門竣工驗收合格送電。
在施工過程中,如遇下列情況得順延工期:
一、因天氣或人力不能抗拒的原因被迫停工者;
二、因甲方未能及時提供開工條件
第三條 施工準備
一、甲方在開工前,應清除施工場地范圍內影響施工的原有雜物,解決好施工用水源、電源和運輸道路的暢通;
二、乙方在開工前應負責驗收甲方提供的設備、和材料;并組織協調好各方的工作計劃、要求等事宜;組織管理施工人員、負責施工現場、技術資料和施工圖紙。
第四條 設備、器具、材料供應
本合同工程安裝所需的設備、器具、材料,均必須使用合格證,不合格的產品乙方不得施工安裝;
第五條工程質量和檢查驗收
一、 乙方必須嚴格按照施工圖紙、說明文件和國家頒發的有關規范、規程和標準進行施工,保證工程質量 。
二、 工程竣工后,乙方按規定整理提供完整的技術檔案材料,并發出《承包工程竣工驗收通知書》,組織有關單位進行竣工驗收;驗收標準以達到供電驗收合格為準。
三、 驗收合格后,雙方簽署《工程竣工驗收報告》,乙方將工程移交給甲方管理?⒐を炇罩腥邕_不到供電部門送電要求而需要返工的工程,一切費用均由乙方負責。雙方商定 為最終驗收時間,竣工日期以甲、乙雙方最后檢查驗收合格的日期為準。
四、 安全責任
4.1乙方應對施工場地工作人員進行安全管理,并對他們的安全負責。
4.2乙方應遵守工程建設安全生產的有關管理制度,嚴格按規程標準組織施工,并接受行業安全人員依法執行的安全檢查,采取必要的安全措施,消除事故隱患。由于乙方安全措施不力造成事故責任和因此發生的費用全部由乙方承擔。
五.工程質保期:自工程竣工驗收合格起一年。在質保期內因乙方安裝原因造成事故責任和因此發生的費用全部由乙方承擔。
第六條 工程價款的支付與結算
一、本合同簽訂后,設備到場甲方支付給乙方合同總工程款的 作為工程備用款,計人民幣 ¥ 位,甲方再支付給乙方合同總工程款的 30 %,計人民幣¥23780.4 元 ,在工程竣工送電后三十日內,甲方再支付給乙方合同總工程款的,計人民幣¥元整。
二、如甲方拖延工程款,而影響工程進度,造成乙方停、窩工損失的,應由甲方承擔全部損失費。
第七條 違約責任與獎懲規定
一、 乙方的責任
1.乙方應保證施工質量及工期,因安裝質量不合格而造成的返工費用由乙方自理,因乙方的責任而造成的工期延誤,承擔違約責任;
2.由于乙方安裝原因達不到協議書約定及本地供電部門要求的;乙方承擔違約責任,賠償其因違約給甲方造成的直接經濟損失。一方違約后,另一方要求違約方繼續履行合同時,違約方承擔上述違約責任后,仍繼續履行合同。
3.在規定的時間內未能完成工程最終驗收或因安裝質量不合格達不到本地供電部門要求,造成供電延期的情況時,罰款乙方1000.00元/天,以彌補甲方的損失。
二、甲方的責任
1、若未能按照承包合同規定,履行自己應負的責任,施工日期應作相應的順延。
2、不按承包合同規定拔付工程款,按銀行有關逾期付款的辦法的規定,延付金額每日萬分之五償付乙方賠償金。
第八條 爭議的解決方式
合同執行過程中如發生異議,雙方應及時協商解決。協商不成時,任何一方均可向經濟合同仲裁機關申請仲裁,也可直接向人民法院起訴。
第九條 附則
一、本合同執行過程中如對特殊情況有未盡事宜,雙方可根據具 體情況結合有關規定,經過充分協商一致后,可以簽訂補充協議,作為本合同的補充合同;
二、本合同自雙方代表簽字,加蓋雙方公章或合同專用章即生效,至合同工程竣工驗收,質保期后自然失效;
三、本合同正本一式二份,雙方各執正本一份,副本一式二份,雙方各執一份,分別報相關部門備案。
第十條 合同附件
一、甲方提供供電公司批準的供電方案。
二、工程預(決)算書;
三、乙方單位開票資料
單位名稱:
開戶銀行:
帳 號:
甲方(蓋章): 乙方(蓋章)
法定代表人(簽章): 法定代表人(簽章):
簽約日期:年月日
簽約地點:
實用的安裝承包合同模板2
甲方:
乙方:
甲方將本房屋裝修及維修工程承包給乙方,為明確雙方的責任義務及相關經濟關系,經雙方協商達成如下協議:
工程地點:
工程名稱:
一、工程內容
1、本工程所涉及到的一切工作內容都承包給乙方(甲方只負責驗收工程是否合格)。
2、內外墻粉水前的清洗工作以及樓頂前后水溝的清洗工作。
二、甲乙雙方的責任與義務
1、本工程所需用的材料(如砂、石子、水泥、樹、瓦、桷板、鋼筋等)及施工所需水電由甲方負責。
2、本工程所涉及到的一切事項和施工機具以及安全防護設施等由乙方負責。
三、承包單價
1、地壩打砼(混凝土)及找平,按15元/m2計算;修建高 cm、寬 26 cm的地壩圍欄(包括圍欄頂部、內側、外側三面的粉水)按 元計算。
2、外墻粉水包括墻面的清洗等15元/m2(包括塔架、機具等設施);內墻按10元/m2計算。
3、山墻兩邊的屋街面打砼按15元/m2計算。
4、一樓貼地板磚(80cm80cm)按(包括地面找平、打砼等工作)。
5、修砌一樓、二樓兩個廁所(包括砌磚、粉水、安裝便盆等)按 元計算。
6、廁所墻、地磚按/m2計算。
7、頂樓樓面打砼、垛子升高及內外墻的粉水、房蓋的拆和蓋(包括拆蓋的一切工作內容),房檐四方和屋脊用水泥、前后水溝的清洗和粉水、后墻頂面的粉水等全部工作,單價按 元/m2計算。
四、付款方式
乙方所做工程完工,并經甲方驗收合格后,無任何質量事故,甲方在三天內付清所有工程款。
五、工期
除停電、下雨之外,30天之內完工
六、本合同其他未盡事宜,現場協商解決。
七、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,以雙方簽字生效。
甲方:
乙方:
年 月 日
實用的安裝承包合同模板3
甲方(發包方):
乙方(承包方):
根據《中華人民共和國經濟合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關規定,結合本工程的具體情況,經雙方協商一致,簽訂本合同,以資共同遵守。
一、甲方將北斗星城的燈具照明工程(含增加部分)承包給乙方施工安裝,合同的總金額19.5萬元(含安全措施費)。
二、付款方式:甲方根據乙方的實際進度付進度款,在10月2日安裝完成時付總合同款的.40%,余款60%在驗收合格后一次性付清。
三、施工總工期為18天,從20xx年9月15日開始到20xx年10月2日竣工,乙方在約定的時間內必須保質保量的全部完工。在甲方燈具材料按時到場的前提下,由于乙方的原因延誤工期,或者質量達不到設計要求,乙方必須承擔甲方的經濟損失責任。
四、乙方在施工過程中一定要注意安全,切實做好防護措施,確保施工人員的安全,如果乙方在施工過程中發生人員意外傷害事故,由乙方自行承擔,甲方概不負責。
五、本合同一式貳份,經雙方簽字后生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
實用的安裝承包合同模板4
發包方:_______________(以下簡稱甲方)
承包方:_______________(以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》經雙方協商一致,簽訂本合同,并嚴肅履行。
第一條工程項目
。保こ堂Q:_______________
。玻こ痰攸c:_______________
3.工程編號:_______________
。矗こ谭秶蛢热荩喝抗こ探ㄖ娣e_______________平方米。
。担こ淘靸r:全部工程施工圖預算造價人民幣_________元,其中:人工費_________元____________(各單項工程詳見工程項目一覽表)
第二條工程期限
。保_竣工日期:依照國家頒布的工期定額,經雙方商定,本合同工程開竣工日期如下:
全部工程自____________年______月______日開工,至____________年______月______日竣工(各單項工程開、竣工日期詳見工程項目一覽表)。
。玻┕で案黜棞蕚涔ぷ鳎p方應根據工程協議書中第三條規定,分別負責按照完成。
。常谑┕み^程中,如遇下列情況,可順延工期。順延期限,應由雙方及時協商,簽訂協議,并報有關部門備案。
。ǎ保┯捎谌肆Σ豢煽咕艿臑暮,而被迫停工者;
。ǎ玻┮蚣追阶兏媱澔蜃兏┕D,而不能繼續施工者;
。ǎ常┮蚣追讲荒馨雌诠﹫D、供料、供設備或所需之材料、設備不合要求,而被迫停工不能順利施工者。
第三條物資供應
。保抗こ趟璧奈镔Y按下列第()項供應方式辦理。
。ǎ保┨厥獠牧稀⒔y配、部管材料及統配、部管的機電產品,均由甲方負責采購,供應至乙方指定地點。其他材料由乙方負責采購供應。
。ǎ玻┙y配、部管材料,由乙方負責辦理申請、訂貨、調劑使用,特殊材料及統配、部管的機電產品,由甲方負責采購供應至乙方指定地點,其他材料均由乙方負責采購供應。
。ǎ常┌げ话瞎こ,全部材料、設備由甲方采購供應到現場或指定的加工地點。
。ǎ矗┢渌绞剑
________________________
。玻杉追截撠煿⿷牟牧虾驮O備的品種、規格、數量及進場期限(詳見甲方供應材料、設備一覽表)。
。常商自O備和非標準設備,由甲方負責辦理申請、訂貨及加工,引進成立設備在交付乙方前,由甲方負責檢驗。甲方委托乙方總包承辦設備訂貨及非標準設備加工,應另簽訂協議。
。矗こ趟璨牧,如因供應部門的規格、品種或材質不能滿足工程要求,必須以其他規格、品種代替或加工處理時,應事先取得原設計單位和甲方同意,并由三方簽訂協議后實行。由于代用或加工而發生的量差、價差及加工費,應按現行規定辦理結算。
。担矐接泻细褡C明的材料,在進場時必須由供應方負責驗證;如無合格證明,必須經供應方試驗合格后方準使用,其試驗費用,應由供應方負擔。因建設單位或設計單位對有出廠合格證明的材料要求重新試驗,其試驗費用,應由甲方負擔。
。叮杉追截撠煿⿷牟牧虾驮O備,如未按時供應、或規格、質量不符要求,經雙方努力仍無法解決、因此造成乙方的損失,應由甲方負擔。
第四條工程款結算
。保抗こ淘靸r的結算方式按下列第()項規定辦理。
。ǎ保┮詫彶楹蟮氖┕D預算加增減變更預算進行結算。
。ǎ玻┌词┕D預算加包干系數確定的包干造價結算,包干范圍以外的費用,另按有關規定付款。
。ǎ常┌礃藴适┕D單方造價包干結算,包干范圍以外的費用,另按有關規定付款。
。ǎ矗┌げ话瞎こ,按預算定額規定的人工費結算。
。ǎ担┱袠说墓こ,按中標的價款結算。
。玻こ炭顡芨杜c結算辦法,按現行規定辦理(詳見附件)。
第五條施工與設計變更
。保曳揭罁䥽翌C發的施工驗收規范和質量檢驗標準以及設備要求組織施工,要全部達到合格。
。玻獔猿职磮D施工,任何一方不得隨意變更設計。如遇下列情況給對方造成窩工、返工,材料、構件的積壓,施工力量和機構調遷等損失,應由責任方負擔。
。ǎ保┦┕ぶ腥绨l現設計有錯誤或嚴重不合理的地方,乙方應以書面形式通知甲方,由甲方在七天內與原設計單位商定,提出修改或變更設計文件,經甲乙雙方簽訂協議后,方準施工。
。ǎ玻┰谑┕ぶ,如遇設計變更超出原設計標準或規模時,應在施工前,按審批程序重新報批,經審查處審核工程預算,經辦理銀行審查投資后,并由甲乙雙方簽訂協議,方可施工。否則,任何一方不得強行施工。
。ǎ常┰谑┕ぶ校缬鲋型就=、緩建,甲乙雙方對在建工程,應商定做到安全部位。
。ǎ矗┰谑┕ぶ,如發現甲方投資不足,不能按時撥付工程進度款,而中途停建、緩建,給乙方造成的損失,應由甲方承擔。
。常曳綉獓栏駡绦须[蔽工程驗收制度,凡隱蔽工程完成后,必須經過驗收作出記錄,方能繼續進行下一工序的施工。隱蔽工程在隱蔽以前,乙方應當通知甲方檢查。甲方沒有及時檢查的,乙方可以自行檢查,填寫隱蔽工程檢查記錄,并將該記錄送交甲方。事后甲方對該隱蔽工程進行檢查,符合質量標準的,檢查費用由甲方負擔;不符合質量標準的,檢查費用由乙方負擔。乙方沒有通知甲方檢查,自行隱蔽工程的,檢查費用由乙方負擔。
4.甲乙雙方在施工中遇到工程生項,應按定額管理辦法報批。變更工程協議所附的變更預算,應在施工前及時送經辦理銀行,做為結算工程款之依據。
第六條竣工驗收、結算與保修
。保曳皆趩雾椆こ炭⒐で拔迦諏Ⅱ炇杖掌谝詴嫱ㄖ追綄脮r驗收,如甲方不能按時參加驗收,須提前通知乙方取得乙方同意后,另訂驗收日期,但甲方須承認竣工日期,如再不按時參加驗收,其所發生的管理費和各項損失均由甲方承擔。并償付給乙方按預算造價每日萬分之一的逾期違約金。
。玻⒐すこ舔炇蘸细瘢瑥尿炇罩掌鹑靸,乙方向甲方移交完畢,如甲方不能按期接管,致使驗收后的工程發生損失,應由甲方承擔。
。常稠椆こ讨械膯挝还こ,如需單獨移交甲方,在移交時,雙方應辦理中間驗收手續,作為該單位竣工工程驗收之依據。
。矗谶M行竣工工程驗收中,如發現工程質量不符合規定,乙方應負責無償修理或返工,并在雙方議定的措施和期限內完成。經驗收合格后,再行移交。由此造成工程逾期交付的,乙方應償付給甲方按預算造價每日萬分之一的逾期違約金。
5.工程已基本竣工,如遇某種材料或設備雙方均無法解決,致使該項工程不能全部按期竣工,經雙方研究同意,可做減項竣工,并對已完工程進行竣工驗收和辦理移交手續。
。叮⒐すこ舔炇,以國家頒發的施工驗收規范、質量檢驗標準及施工圖為依據。在進行竣工驗收時,乙方應在驗收前十天向甲方提供以下文件:
。ǎ保┰鰷p變更文件和其他洽商記錄;
。ǎ玻╇[蔽工程驗收記錄和中間交工驗收記錄;
(3)工程竣工后,應繪制竣工圖,工程變更不大的由施工單位在原施工圖上加以說明,提交建設單位存檔。工程變更較大的,可以由建設單位自繪或委托設計單位、施工單位繪制竣工圖。
。罚曳皆趩雾椆こ炭⒐を炇蘸,屬于民用建設項目應于竣工驗收后十五天內,屬于工業建設項目,應于竣工驗收后三十天內,將竣工結算件送交甲方進行審查。甲方應在接到竣工結算件后,民用建設十五天內,工業建設二十天內審查完畢,如到期未提出異議,由經辦理銀行審定撥款。
。福こ炭⒐を炇蘸螅曳綄κ┕さ耐两üこ藤|量負責保修一年(采暖工程在第一暖期內)。在保修期內,確由施工單位責任造成的屋面漏雨、管道漏水、漏氣、堵塞等質量事故,乙方應負責無償修理(屬于專業性建筑安裝工程按國務院各有關主管部門的特殊規定辦理。)
9.工程未經驗收,甲方提前使用或擅自動用,由此而發生的質量或其他問題,由甲方承擔責任。
第七條違約責任和仲裁
。保捎谝曳截熑挝窗幢竞贤幎ǖ娜掌诳⒐ぃㄒ钥⒐を炇蘸细袢掌谟嬎悖┟坑馄谝惶,應償付給甲方按預算造價萬分之一的逾期違約金;屬于包工不包料的,每逾期一天,應償付給甲方按預算人工費千分之_________的逾期違約金。
。玻滓译p方不得借故拖欠各種應付款項,如拖期不付,按銀行的短期貸款利率償付給對方逾期付款違約金。
。常畬嵭泻侠砘ㄗh獎和提前竣工獎的,甲乙雙方應根據有關政策的規定,另訂協議。
。矗ㄖ惭b工程承包發生合同糾紛時,當事人雙方應及時協商,協商不成時,任何一方均可申請各級城鄉建設委員會或雙方上級業務主管部門,進行調解;解決不了的,可向建筑物或者直接向人民法院起訴。
第八條附則
。保A算審查手續,由建設單位將建筑安裝工程承包合同(附施工圖預算)送市建設工程合同預算審查處審查。要求鑒證的,可到建筑物所在地的區、縣工商行政管理局進行鑒證。
。玻诒竞贤炗喼,雙方簽訂的施工準備合同(工程協議書),可做為本合同之附件。雙方確認的往來信函、傳真、電子郵件等,將作為本合同的組成部分,具有合同的效力。
3.招標工程,按《__________________市建設工程招標、投標暫行辦法》簽訂合同。
。矗p方商定的其他事項。
第九條合同附件
。保こ添椖恳挥[表
。玻渴┕D紙。(合同正本有此件)
3.施工圖預算。(合同正本及建設銀行有此附件)
4.甲方負責供應的材料、設備一覽表。
。担嘘P協議:
。叮嘘P補充合同:
第十條合同份數及有效期限。
。ǎ保┍竞贤皇絖___________份。甲乙雙方各執正本一份,并分別報送雙方業務主管部門副本一份;其余副本,由甲方送經辦理銀行、建筑物所在地的區、縣工商行政管理局各一份備案。
。ǎ玻┍竞贤噪p方簽訂之日起生效。在全部工程竣工驗收并結清尾款后失效。
甲方(發包方):____________(蓋章)乙方(承包方):_________(蓋章)
工程負責人:__________________(蓋章)工程負責人:_______________(蓋章)
單位地址:___________________________單位地址:___________________________
開戶銀行:___________________________開戶銀行:___________________________
帳號:_________________________________帳號:_________________________________
電話:_________________________________電話:_________________________________
本合同簽訂日期:____________年______月______日
實用的安裝承包合同模板5
根據《中華人民共和國合同法》,委托、承攬雙方按平等互利原則,協商一致簽訂本合同,以便共同遵守。
第一條 工程范圍
1、 甲方委托乙方安裝 延安寶岳工貿有限公司 共計電梯數量為(大寫)臺 。
2、 土建尺寸及要求:由委托方提供經安裝項目工程確認的《電扶梯土建布置圖》。
第二條 安裝費總金額
注:此費用包括電梯起吊、腳手架部分改造及電梯井道照明安裝。(包括井道預留孔洞墻面敲打)
第三條 結算方式及付款期限
1(10000.00元)
2、委托方在承攬方安裝調試完畢,驗收申報前支付承攬方貳萬元整。 (20000.00元)
3、電梯經技監局檢驗合格,電梯交付使用后,委托方支付承攬方壹萬元整。 (10000.00元)
4、電梯安裝完畢驗收合格,一年免保期到期后,委托方支付承攬方壹萬 元整(10000.00)
第四條 質量保證
1、承攬方安裝的電梯按國家GB7588-20xx標準(當速度≤ 2m/s時,同時符合GB10060標準)、GB16899標準驗收。
2、 承攬方自產品安裝驗收交付(書面移交)之日起12個月內,對產品安裝質量提供保證。
第五條 委托方責任
1. 向承攬方提供經項目單位確認的《電梯井道土建布置圖》。
2. 提供符合國家標準的全套設備產品,提供產品相關的全套資料。
3. 委托方負責將合同所訂的全套產品運抵用戶工地。
第六條 承攬方的責任
1. 嚴格按照國家和制造廠有關標準、規范進行開工申報、安裝、檢驗工作。對所安裝的電梯井道尺寸進行核對。負責電梯接貨、搬運、保管工作。
2. 承攬方負責電梯安裝后一年免費保養、年審工作。一年后由承攬方和用戶簽訂有償保養合同。
3. 承攬方安裝人員必須嚴格按照安全操作程序及規范施工,杜絕人身傷亡事故。
4. 負責接受甲方委托,指派持證人員按甲方規定的要求,國家標準和當地市有關安裝該10臺電梯,對安裝過程的安裝質量和安全負責(現在發生安全事故,責任由乙方負責)。
第七條 安裝竣工檢測
1. 安裝結束自檢合格后,承攬方向當地法定電梯檢驗部門辦理驗收申報手續,驗收合格或整改合格后辦理電梯使用移交手續。
2. 存在下列任何情形之一,不辦理電梯移交手續,委托方不得自行接管使用,擅自接管使用由此產生的一切安全和質量責任均由委托方承擔,給承攬方或他方造成損失的應同時承擔賠償責任。
安裝產品未經當地政府主管部門驗收。 □ 未辦理經承攬方確認的書面移交手續。
第八條 違約責任
1.委托方擅自中止合同,無權請求返還定金。
2.安裝期間,因委托方原因造成誤工,則工期按照實際延誤時間順延。
3.委托方逾期付款,應承擔安裝總價每天萬分之三的違約金。
4.其他違約責任按《合同法》以及其他相關法律承擔各自責任。
第九條 其他事項
1.電梯驗收合格后,書面移交委托方前,如委托方提出使用要求,則委托方應與承攬方簽訂電梯借用協議。
2、在合同履行期間,由于不可抗力的原因造成無法按委托、承攬雙方合同條款履行時,在取得合法證明后,可免于承擔違約責任,但無法履約方應采取積極措施,減少雙方損失。
3.委托方、承攬方在合同履行期內如遇合同爭議時,可以通過友好協商解決。協商不成時,雙方任何一方可以向人民法院提起訴訟。
4.本合同一式 貳 份,甲方持 壹 份、乙方持 壹 份。
5.合同自雙方簽字蓋章之日起生效。委托、承攬雙方對合同條款如果進行修改,必須雙方簽字蓋章后方能生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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