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      1. 藥品購(gòu)銷合同

        時(shí)間:2023-04-29 14:30:14 購(gòu)銷合同 我要投稿

        藥品購(gòu)銷合同模板匯編五篇

          隨著廣大人民群眾法律意識(shí)的普遍提高,合同的法律效力與日俱增,它可以保護(hù)民事法律關(guān)系。那么常見(jiàn)的合同書是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的藥品購(gòu)銷合同6篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        藥品購(gòu)銷合同模板匯編五篇

        藥品購(gòu)銷合同 篇1

          需方:(以下簡(jiǎn)稱甲方)

          XX:(以下簡(jiǎn)稱乙方)

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同,以供雙方遵守。

          一、合同遵守的質(zhì)量條款:

          1產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合:國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求;

          2產(chǎn)品附產(chǎn)品合格證;

          3產(chǎn)品包裝符合有關(guān)規(guī)定和貨物運(yùn)輸要求,包裝物免回收、用;

          4購(gòu)入進(jìn)口藥品,XX應(yīng)提供符合規(guī)定的證書和文件;

          5產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題,XX應(yīng)負(fù)完全責(zé)任,XX應(yīng)承擔(dān)包括但不限于罰款、沒(méi)收、違法所得、抽檢損耗、賠償及處理等一切費(fèi)用。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量提出異議的期限同產(chǎn)品有效期。

          二、交貨地點(diǎn)及方式:XX負(fù)責(zé)送貨至需方倉(cāng)庫(kù),地址:,收貨人:,電話:,附《隨貨同行單》及《藥品檢驗(yàn)報(bào)告單》,貨到驗(yàn)收合格后簽收。貨及增值稅發(fā)票同行。

          三、運(yùn)輸方式及其費(fèi)用的負(fù)擔(dān):□鐵路、□公路、□郵局、□其他___;費(fèi)用由供XX承擔(dān)。

          四、結(jié)算方式:結(jié)算期限:。

          五、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議的限期:按合同第一條質(zhì)量條款有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行驗(yàn)收。XX所提供的產(chǎn)品應(yīng)為新批號(hào),收貨時(shí)距生產(chǎn)日期不超過(guò)。

          六、違約責(zé)任:嚴(yán)格按合同約定的期限、質(zhì)量、數(shù)量履行供需雙方的義務(wù),若一方違約,違約方應(yīng)承擔(dān)

          守約方因此造成的'直接和間接損失。

          七、解決合同糾紛的方式:因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向需方所在地人民法院起訴。

          八、合同有效期:________年____月____日至________年____月____日。

          九、本合同壹式貳份,雙方各持壹份,合同附件、質(zhì)量保證協(xié)議與本合同具有同等法律效力,本合同自雙方蓋章后生效。

          十、XX授權(quán)需方在區(qū)域獨(dú)家代理經(jīng)營(yíng)本合同品種,未經(jīng)協(xié)商并經(jīng)需方同意XX無(wú)論以何種形式向上述區(qū)域內(nèi)發(fā)貨銷售的,XX須承擔(dān)由此給需方造成的所有損失。其它未盡事宜,供需雙方協(xié)商解決。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          ________年____月____日________年____月____日

        藥品購(gòu)銷合同 篇2

          甲方: (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

          乙方: (中標(biāo)人或者配送企業(yè))

          根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案(試行)》、《湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法》的規(guī)定,為確保藥品網(wǎng)上交易的順利進(jìn)行,明確交易雙方的權(quán)利和義務(wù),特訂立本合同,標(biāo)準(zhǔn)藥品購(gòu)銷合同范本。

          第一條 甲方須根據(jù)乙方在湖南省藥品集中采購(gòu)交易平臺(tái)上所提供的藥品信息,以網(wǎng)上采購(gòu)的形式采購(gòu)臨床需要使用的藥品,甲方通過(guò)交易平臺(tái)向乙方發(fā)送電子訂單通知,乙方據(jù)此供貨;雙方確認(rèn)后的電子訂單為本合同的重要組成部分。

          乙方對(duì)甲方通過(guò)交易平臺(tái)發(fā)出的電子訂單通知,自甲方發(fā)出電子訂單通知起一個(gè)工作日內(nèi)必須確認(rèn)。

          中標(biāo)人與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)簽訂的委托配送協(xié)議書為本合同的重要組成部分。

          第二條 乙方須按甲方采購(gòu)藥品訂單向甲方供應(yīng)藥品。

          第三條 乙方應(yīng)保證甲方在使用藥品時(shí)免受第三方提出的有關(guān)專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期等方面的權(quán)利的要求。

          第四條 乙方所供應(yīng)藥品的質(zhì)量應(yīng)符合國(guó)家藥品相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),藥品包裝、質(zhì)量及價(jià)格須與交易平臺(tái)上中標(biāo)(掛網(wǎng))藥品的信息一致,不得更改,按甲方要求提供相應(yīng)的藥檢報(bào)告書,并將藥品送到甲方指定地點(diǎn)。

          第五條 供貨期限

          乙方應(yīng)自確認(rèn)甲方訂單通知起一個(gè)工作日內(nèi)交貨,最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí);急救藥品乙方應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)送到。

          第六條 供貨價(jià)格與貨款結(jié)算

          (一)供貨價(jià)格:按交易平臺(tái)所公布的中標(biāo)(掛網(wǎng))藥品價(jià)格執(zhí)行,該價(jià)格包含成本、運(yùn)輸、包裝、伴隨服務(wù)、稅費(fèi)及其他一切附加費(fèi)用;合同履行期間,如遇政策性調(diào)價(jià),按平臺(tái)更新后的價(jià)格執(zhí)行,包括尚未售出的藥品。

          (二)貨款結(jié)算:甲方在收到配送藥品之日起按合同約定的時(shí)間進(jìn)行貨款結(jié)算。

          第七條 藥品驗(yàn)收及異議

          甲方對(duì)不符合質(zhì)量、有效期、包裝和訂單數(shù)量要求的藥品,有權(quán)拒絕接收,乙方應(yīng)對(duì)不符合要求的藥品及時(shí)進(jìn)行更換,不得影響甲方的臨床應(yīng)用。甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等自身原因造成產(chǎn)品失效或質(zhì)量下降的,自行負(fù)責(zé),合同范本《標(biāo)準(zhǔn)藥品購(gòu)銷合同范本》。

          第八條 甲方的違約責(zé)任

          (一)甲方違反本合同的.規(guī)定,通過(guò)交易平臺(tái)以外途徑購(gòu)買替代中標(biāo)(掛網(wǎng))藥品,承擔(dān)違約責(zé)任;

          (二)甲方無(wú)正當(dāng)理由違反合同規(guī)定拒絕收貨或違約付款的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)乙方由此造成的損失;

          以上兩種情形,乙方有權(quán)向當(dāng)?shù)厮幤芳胁少?gòu)聯(lián)席會(huì)議辦公室舉報(bào)。

          第九條 乙方的違約責(zé)任

          (一)乙方確認(rèn)甲方發(fā)出的訂單通知后拒絕供貨的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

          (二)乙方所供藥品因藥品質(zhì)量不符合有關(guān)規(guī)定而造成后果的,按相關(guān)法律規(guī)定處理。

          以上兩種情形,甲方有權(quán)向當(dāng)?shù)厮幤芳胁少?gòu)聯(lián)席會(huì)議辦公室舉報(bào)。

          第十條 合同當(dāng)事人因不可抗力而導(dǎo)致合同實(shí)施延誤或不能履行合同義務(wù),不承擔(dān)誤期賠償或終止合同的責(zé)任。(“不可抗力”系指那些合同雙方無(wú)法控制、不可預(yù)見(jiàn)的事件,但不包括合同某一方的違約或疏忽。這些事件包括但不限于:戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震及其他雙方商定的事件)。在不可抗力事件發(fā)生后,合同雙方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對(duì)方。除另行要求外,合同雙方應(yīng)盡實(shí)際可能繼續(xù)履行合同義務(wù),以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項(xiàng)。不可抗力事件影響消除后,雙方可通過(guò)協(xié)商在合理的時(shí)間內(nèi)達(dá)成進(jìn)一步履行合同的協(xié)議。

          第十一條 合同的變更及解除

          由于藥品生產(chǎn)企業(yè)關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)的原因造成合同不能履行的,乙方應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)并提供省級(jí)以上藥監(jiān)部門證明,雙方可以解除就相應(yīng)藥品的購(gòu)銷合同,合同如需變更,須經(jīng)雙方協(xié)商解決。

          第十二條 本合同未盡事項(xiàng),按《湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》和《湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》執(zhí)行。仍然無(wú)法確定的,經(jīng)雙方共同協(xié)商,可根據(jù)以上兩個(gè)文件及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與正式合同具有同等法律效力。

          第十三條 因合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商或調(diào)解不成,當(dāng)事人可依照有關(guān)法律規(guī)定將爭(zhēng)議提交仲裁,或向人民法院起訴。

          第十四條 本合同自雙方簽訂之日起生效,自本合同生效之日起在合同期內(nèi)發(fā)生的有關(guān)網(wǎng)上交易的各項(xiàng)事宜,均受本合同的約束。

          第十六條 本合同有效期從 年 月 日起,至 年 月 日止。

          本合同一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

          附則:

          1、甲方和乙方應(yīng)當(dāng)在中標(biāo)(掛網(wǎng))通知書發(fā)出之日起30日內(nèi)簽訂藥品購(gòu)銷合同。

          2、藥品購(gòu)銷合同簽訂后,甲方和乙方不得再訂立背離該合同實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的其他協(xié)議。所謂實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,是指中標(biāo)(掛網(wǎng))藥品價(jià)格、貨款結(jié)算辦法、價(jià)格優(yōu)惠等涉及甲方和乙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合同內(nèi)容。更不允許甲方以任何方式,在簽訂藥品購(gòu)銷合同后向乙方索取額外的利益。

          3、甲方不得要求乙方提交履約保證金。

          甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

          注冊(cè)地址: 注冊(cè)地址:

          法人代表(簽名): 法人代表(簽名):

          簽章日期: 年 月 日 簽章日期: 年 月 日

        藥品購(gòu)銷合同 篇3

          甲方:

          乙方:

          為構(gòu)建誠(chéng)信、公正的藥品購(gòu)銷新秩序,維護(hù)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作成果,提高基本藥物配送率,滿足臨床用藥需求,根據(jù)《合同法》經(jīng)雙方協(xié)商簽訂如下合同:

          一、 甲方責(zé)任

         。ㄒ唬┘追奖WC通過(guò)河南省醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)網(wǎng)從乙方采購(gòu)雙方協(xié)商約定的藥品采購(gòu)目錄內(nèi)的全部藥品,非經(jīng)乙方同意,不得從其他公司采購(gòu)。

         。ǘ┘追礁鶕(jù)用藥情況,每月采購(gòu)計(jì)劃一般不超過(guò)兩次,同一品種一般不得超過(guò)三個(gè)品規(guī)。甲方應(yīng)充分考慮臨床應(yīng)急需要,備足應(yīng)急藥品。

          (三)甲方提供建立藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)的場(chǎng)所及工作人員,乙方分擔(dān)基礎(chǔ)設(shè)施及必備的辦公用品費(fèi)用,每公司五千元(5000元),甲方保證在資金到位后按照藥品監(jiān)管部門要求建立藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)。

         。ㄋ模┘追皆诤贤s定的數(shù)量,規(guī)格,金額和時(shí)限范圍內(nèi),對(duì)乙方配送的合格中標(biāo)產(chǎn)品,不得以非正當(dāng)理由拒收或退貨。

         。ㄎ澹┘追阶允盏剿幤钒l(fā)票之日起最長(zhǎng)不得超過(guò)30個(gè)工作日結(jié)算藥款。

         。┘追綄(duì)乙方配送藥品數(shù)量、規(guī)格、金額、及時(shí)性有考評(píng)的權(quán)利。

          二、 乙方責(zé)任

          (一)乙方保證按照在《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)掛網(wǎng)目錄》下雙方協(xié)商約定的藥品采購(gòu)目錄及本合同涉及的`內(nèi)容,向甲方提供合格的中標(biāo)藥品。

         。ǘ┮曳叫柘蚣追剿幤分苻D(zhuǎn)庫(kù)提供相應(yīng)的庫(kù)存藥品,以滿足藥品周轉(zhuǎn)為原則,使甲方能夠及時(shí)領(lǐng)取到所需藥品,庫(kù)存藥品所有權(quán)歸乙方,在合同履行期內(nèi),不得提出庫(kù)存藥品的付款要求。合同終止時(shí)庫(kù)存藥品撤回。

         。ㄈ┮曳綉(yīng)具有滿足提供甲方雙方協(xié)商約定的藥品采購(gòu)目錄內(nèi)全部藥品的能力,保證及時(shí)足量供應(yīng),因市場(chǎng)供應(yīng)或藥品生產(chǎn)企業(yè)原因,無(wú)法配送的品種,要提前一月通知甲方,停止網(wǎng)上采購(gòu),雙方協(xié)商解決。同一品種不同產(chǎn)地或規(guī)格調(diào)換的雙方簽訂《xxx公司與xxxxxx衛(wèi)生院基本藥物配送調(diào)換備忘》(附件1)已協(xié)商約定的藥品終止配送的雙方簽訂《xx公司與xxxxxxxx衛(wèi)生院基本藥物配送終止備忘》(附件2)新增加藥品配送的雙方簽訂《xx公司與xxxxxxxxxx基本藥物配送新增備忘》(附件3)

         。ㄋ模┮曳焦┴浀臅r(shí)間和數(shù)量以甲方的采購(gòu)計(jì)劃或合同為準(zhǔn),急救藥品或緊急情況用藥的配送時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4小時(shí),一般藥品的配送時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)。

         。ㄎ澹┮曳饺珯(quán)負(fù)責(zé)中標(biāo)藥品的質(zhì)量問(wèn)題,有義務(wù)向甲方提供所需的藥品資質(zhì)文件。由于藥品質(zhì)量出現(xiàn)的問(wèn)題由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

         。┮曳叫柘蚣追浇患{合同履行保證金貳萬(wàn)元(20000元)甲方在乙方合同履行期滿30個(gè)工作日內(nèi)依合同約定退還給乙方(不記利息)

          三、 其他

          (一)甲乙雙方共同建立基本藥品配送協(xié)調(diào)小組(成員名單見(jiàn)附件5),共同監(jiān)督甲乙雙方責(zé)任履行情況,協(xié)調(diào)處理雙方藥品配送及付款中存在的問(wèn)題。

         。ǘ┧幤分苻D(zhuǎn)庫(kù)由甲乙雙方共同管理,甲方應(yīng)保證藥庫(kù)的安全、設(shè)施及設(shè)備符合藥品監(jiān)管部門要求,乙方應(yīng)保證藥品庫(kù)存量滿足甲方臨床需求,定期查看庫(kù)存藥品效期,及時(shí)更新,杜絕過(guò)期失效藥品出現(xiàn)。對(duì)于滯銷藥品超過(guò)兩個(gè)月的品種由配送公司調(diào)配收回。

          (三)乙方根據(jù)當(dāng)月藥品配送金額的比例分擔(dān)每月四千元(4000元)的運(yùn)行管理費(fèi)用,甲方負(fù)責(zé)醫(yī)院及村衛(wèi)生室的藥品采購(gòu)工作。

          (四)乙方未按合同約定提前告知甲方且未簽定備忘協(xié)議,藥品配送不到位(含配送數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效),每品種、每次罰款一百元(100元),另罰當(dāng)次配送不及時(shí)藥品金額的10%.罰款從乙方所交保證金中扣除,保證金扣完后將自動(dòng)解除合同關(guān)系(見(jiàn)附件6)配送情況最差的公司,甲方有權(quán)隨時(shí)單方面解除合同關(guān)系。

          (五)如遇上級(jí)政策調(diào)整或其他不可抗因素致合同無(wú)法履行的,按有關(guān)政策執(zhí)行。

         。┍竞贤行跒橐荒,自20xx年 月 日至20xx年 月 日至。

          四、 違約處理

         。ㄒ唬┘滓译p方的違約行為按照《合同法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

         。ǘ┖贤幢M事宜由雙方協(xié)商決定。

         。ㄈ┍竞贤皇絻煞,甲乙雙方各執(zhí)一份。后附6個(gè)附件。

          甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

          甲方代表:(簽字) 乙方代表:(簽字)

          簽定日期: 簽定日期:

        藥品購(gòu)銷合同 篇4

          編號(hào):_________

          本合同于_________年_________月_________日由_________(招標(biāo)人名稱)(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)為一方和_________(投標(biāo)人名稱)(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)為另一方按下述條款和條件簽署。

          鑒于招標(biāo)人為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu),并接受了投標(biāo)人對(duì)上述藥品的投標(biāo)。本合同在此聲明如下:

          1.本合同中的詞語(yǔ)和術(shù)語(yǔ)的含義與合同條款中定義相同。

          2.下述文件是本合同的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋:

          (1)投標(biāo)人提交的投標(biāo)函和網(wǎng)上投標(biāo)報(bào)價(jià);

          (2)藥品需求一覽表;

         。3)合同條款;

         。4)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)發(fā)出的《中標(biāo)通知書》。

          3.投標(biāo)人將獲得以下藥品在招標(biāo)周期內(nèi)的獨(dú)家供貨資格,并委托_________為配送單位。

          4.投標(biāo)人在此保證將全部按照合同的.規(guī)定向招標(biāo)人提供藥品和服務(wù),并修補(bǔ)缺陷。

          5.合同所涉及的藥品名稱為:

          6.招標(biāo)人在此保證,將在收到投標(biāo)人配送的藥品_________日后,向投標(biāo)人支付貨款。

          招標(biāo)人(蓋章):_________ 投標(biāo)人(蓋章):_________

          招標(biāo)人代表(簽字):_________ 投標(biāo)人代表(簽字):_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

          簽訂地點(diǎn):_________ 簽訂地點(diǎn):_________

        藥品購(gòu)銷合同 篇5

          合同編號(hào):

          買方:_____________

          賣方:_____________

          日期:_____________

          合同內(nèi)容合同總金額(元)合同附件數(shù)量招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)(元)備 注

          總金額(大寫)_____________(幣種:人民幣)

          鑒于招標(biāo)人為獲得臨床需要使用的藥品而進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu),并接受了投標(biāo)人對(duì)上述藥品的投標(biāo),F(xiàn)雙方簽定藥品購(gòu)銷合同,本合同在此聲明如下:本合同中的詞語(yǔ)和術(shù)語(yǔ)的含義與《采購(gòu)文件》通用合同條款中定義相同。

          1.下述文件是本合同不可分割的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋:

          投標(biāo)人提交的投標(biāo)函(參見(jiàn)《采購(gòu)文件》);藥品需求一覽表(參見(jiàn)《采購(gòu)文件》);中標(biāo)(議價(jià))品種通知書(參見(jiàn)《中標(biāo)(議價(jià))品種通知書》);通用合同條款及前附表(參見(jiàn)《采購(gòu)文件》); 阜陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)XX年第一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)購(gòu)銷合同附表。

          2.本合同僅為明確買方在本次藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的'有效采購(gòu)期(____年____月____日—____ 年____月____日, 在全省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)統(tǒng)一形成相應(yīng)藥品中標(biāo)候選品種目錄時(shí)自動(dòng)中止)內(nèi)的藥品采購(gòu)品牌、價(jià)格及服務(wù)。實(shí)際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準(zhǔn)。

          3.買方只能采購(gòu)其選擇確認(rèn)的成交品種,賣方無(wú)違約行為,買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。

          4.賣方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定在與買方簽訂本合同時(shí)向招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi),賣方未按照規(guī)定繳納招標(biāo)代理服務(wù)費(fèi)的,買方有權(quán)拒絕其參加以后的招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)。

          5.本合同一式四份,買賣雙方各一份,阜陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)辦”)一份,招標(biāo)代理服務(wù)機(jī)構(gòu)安徽海虹醫(yī)藥電子商務(wù)有限公司一份。

          6.本合同中涉及“參見(jiàn)”的內(nèi)容,由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤?/p>

          7.本合同加蓋買賣雙方及招標(biāo)辦和________________有限公司印章,方可生效。合同可從“招標(biāo)辦”領(lǐng)取,“招標(biāo)辦”保留對(duì)本合同的解釋權(quán)。

          其他條款:_____________

          買方 (蓋章)_______ 賣方(蓋章)_______

          地址:______________ 地址:_____________

          法定代表人:________ 法定代表人:_______

          電話:______________ 電話:_____________

          郵編:______________ 郵編:_____________

          開(kāi)戶銀行:__________ 開(kāi)戶銀行:_________

          帳戶:______________ 帳戶:_____________

          日期:______________ 日期:_____________

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