學生離校安全承諾書【熱】
在日常生活和工作中，需要使用承諾書的場合越來越多，承諾書具有完全自愿的特點。那么你有了解過承諾書嗎？下面是小編收集整理的學生離校安全承諾書，希望對大家有所幫助。
學生離校安全承諾書1
信息科學與技術學院14級計算機科學與技術、通信工程、電子信息工程專業20xx年假期學生離校安全承諾書
高校溫馨提示：
1、離校前認真填寫離校安全承諾書，上交本班班長；
2、路上注意安全，嚴格遵守交通法則，不搭乘無牌無照的摩托車、汽車等交通工具，不要擅搶車道，不要亂穿馬路；
3、保持理性、不貪圖小便宜，路上或者車上遇到推銷及做兼職等事宜，不參與，防止上當受騙。
4、隨身攜帶貴重物品的，保持謹慎，防盜防騙；離校時把自己的`貴重物品不要放在宿舍，以免被盜；
5、禁止參加非法集會等不文明活動；注意飲食，確保身體健康；在車上遇到陌生人給的吃、喝物品，不要接受；
6、離校期間保持手機暢通，輔導員可以隨時保持聯系，由于離校無法及時得到的通知產生的后果，個人承擔責任；
7、最后一名離開宿舍的同學一定要拔下電源插頭、關好水電和窗戶、鎖好宿舍門，每位同學請保管好自己的貴重物品，最后一名離開宿舍的同學，需到輔導員處領取封條，離校簽字；
8、離校前，主動在輔導員處留下便于聯系的聯系電話，并在到家后立即向輔導員報平安；開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯系，并告知原因，履行請假手續；（不允許出現買不到車票的情況）
9、離校之際，不允許外出旅游或組團、結隊旅游、如有外出打工或工作等，必須到輔導員處親自辦理相關手續（需家長寫情況說明一份，并簽字；家長必須
本人已了解離校溫馨提示及學校學生手冊的各項規定，并確定已經告訴家長、輔導員，離校時間和去向，承諾嚴格按照學校各項規定來執行，同時保證以上填寫信息屬實，確保準時返校！
離校后所有行為均視為自身行為，如果出現違法亂紀行為以及其他一切安全事故責任，本人自行承擔全部責任。
離校申請人簽名：
年 月 日
學生離校安全承諾書2
為配合學校加強對20xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的.教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。
4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。
本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！
[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]
年級：專業：
本人聯系電話：QQ號碼：
家長聯系電話：
承諾人（簽字）：
20xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書3
為貫徹落實國家、學校有關安全工作管理規定，防患于未然，提高學生的自防、自衛、自治、自救能力，確保學生的人身和財產安全，按照學校相關規定，特制定以下承諾:
1、放假按時回家，決不在外停留，回家前打電話通知家長，回家后第一時間與班主任老師取得聯系（手機短信）。
2、嚴格遵守國家法律、法規、遵守學校有關規定，嚴禁參與不法活動，嚴禁違法犯罪事情發生。不參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒、不參與賭博或變相賭博活動。
3、遵守交通法規，回家和返校途中不乘坐超載車輛，不乘坐非法運營車輛，不乘坐無牌、無照、無保險的“三無”車輛，不乘坐非客運車輛和無資質車輛。橫穿馬路有人行道一定要走人行道，注意來往車輛，時時處處注意交通安全。
4、增強自我防范和保護意識，不在危險地段逗留和玩耍，嚴防危險事故發生。遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。
5、樹立安全第一的思想意識，自覺做好防火、防騙、防盜和用電等安全防范。
6、注意食品衛生安全。遠離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救并報警。
7、正確交友，外出辦事時，先征得父母同意，不得擅自外出或過夜不歸宿。
8、認真完成老師布置的假期任務，合理安排每天的'學習時間，不沉迷電視、網絡，利用假期為下學年度的學習任務做好充分的準備。
9、提前做好開學準備，按時返校。在離校和返校途中，注意人身財產安全，尤其是交通安全。
本人鄭重承諾，以上事項已知曉，并保證在假期中嚴格遵守，凡因違反上述規定產生的一切后果及責任由本人負責，與學院無關。
本人已經認真閱讀《廣南縣第四中學校放假學生離校安全承諾書 》，現鄭重承諾一定嚴格遵守其規定及注意事項！ 班級： 班主任： 班長：
廣南縣第四中學校
20xx年6月27日
學生離校安全承諾書4
珍愛生命，健康成長!為切實做到“安全第一”，我鄭重承諾：
1、嚴格遵守(中學生守則)、(中學生日常行為規范)，自覺遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的安全。
2、珍惜生命，自覺遵守交通法規。無論上放學，還是節假日出行，都不乘坐“三無”或超載車輛，不騎電動車和摩托車，12周歲以下不騎自行車。
3、遵守作息時間，按學校規定時間到校，有事有病先請假。不曠課，不逃學。上學后有事外出，向老師請假獲得批準后才離開，并保證按時返校。放學后及時回家，不逗留，不閑逛。不向班主任隱瞞心臟病等病史，以防止疾病突發救助不及時。
4、上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學，做到“輕步右行”，不推擠，不打鬧、不喧嘩。
5、不帶手機上學。同學之間團結友愛，有矛盾主動請班主任或其他老師幫助解決。不帶棍棒、管制刀具，不打架斗毆，不侮辱謾罵。
6、不到校外小攤及衛生狀況不佳的店鋪購買食品和物品，防止發生食物中毒。不帶零花錢上學，在校不吃零食。
7、不到水池、河塘、水庫邊玩，沒有父母陪同不下水游泳，嚴防溺水。
8、遠離易燃易爆、強腐蝕性、高壓輸電線路等危險物品和危險地段，不玩火，不做危險游戲，不到建筑工地玩，嚴防火災以及其它意外傷害事故的發生。
9、遠離行為不端的.人員，不到校外游逛，與陌生人打交道要小心謹慎，防止上當受騙。
10、不進營業性網吧、歌舞廳、游戲機室，不看不健康的書籍。
上述承諾，我一定做到。請同學、老師、家長監督!
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書5
本人系學院X班X同學被公司錄用，于年月日前簽訂實習協議。從年月日至年月日到公司進行實習。
實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《XXX級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。
3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。不參加與學生身份不相稱的活動。
5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。
6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。
7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的.批評教育以及處分。
8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。
9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。
保證人簽名：手機：
保證人家長簽名：手機：
XX年X月X日
學生離校安全承諾書6
為配合學校加強對20xx屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的'社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：年月 日 至 月 日。
2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。
4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。
本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！
[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存] 年級：專業：
本人聯系電話： QQ號碼：
家長聯系電話：
承諾人（簽字）：
年 月 日
學生離校安全承諾書7
在離校期間，我嚴格遵守離校前簽署的安全承諾書相關要求和規定，現進一步將相關內容承諾如下：
1、我在乘坐交通工具往返時做到了帶口罩，注意環境通風，做到了經常洗手，與陌生人盡量保持距離；
2、在離校期間，我沒有提前返校，在假期結束時返校途中，我堅決做到了避免交叉傳染，避免給同學的'身體健康帶來不安全因素；
3、放假期間，我做到了只在家處理個人事務，沒有外出旅游，沒有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場所去，沒有參加人多的大型聚會（包括同學聚會）等活動，沒有與看起來身體不適和有發燒及咳嗽癥狀的人密切接觸；
4、放假期間，我努力做到了注意個人衛生，特別是咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手；
5、我做到了放假期間，每天檢測體溫，并且在返校前進一步檢查了體溫，在確認體溫正常后才開始返校；
6、我承諾做到返校一周內主動接受學院體溫測試；如果發現自己或身邊同學有流感疑似癥狀時，第一時間報告輔導員老師；
7、我承諾做到返校后一周內不去其他宿舍串門，自己也會主動謝絕其他宿舍人進入本宿舍串門；
8、如果因為我自己未履行放假前簽署的相關承諾書要求而導致自己周圍同學感冒、發燒等現象，我會根據情況嚴重程度主動的接受學院給予的相關處罰，直至開除學籍；
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書8
本人系路橋工程系xx班的`學生，姓名xxxxx，因已找到工作并已簽訂就業協議，且已交清全部學費，需立即去單位報到上班（就業單位名稱：xxxx單位聯系人：xxx，聯系電話：xxx），特此向學校請假。請假時間為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。請假期間財產安全和人身安全由我本人全權負責。承諾更換就業單位會主動告知輔導員，并在學校規定時間上交符合要求的就業協議，根據學院的安排按時回校參加期末考試、照畢業證照及其他有關事宜，所有科目成績由我本人負責。
學生（簽名）：xxx
學生聯系方式：xxx
20xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書9
為進一步加強對畢業生的教育和管理，明確責任，使學生正確處理學習、畢業論文和就業的。關系，根據學校的有關管理規定，特簽訂安全協議如下：
1、畢業生外出求職，在離校前必須認真填寫《數計學院學生專用請假條》并找班主任、論文指導
老師請假，經允許后方可離校。已簽訂就業協議的學生在不影響學校各項活動的情況下可以憑就業協議書辦理請假手續。
2、畢業生離校期間要遵守國家法律、法規和社會公德，自覺維護大學生的良好形象，嚴禁參與、傳銷等不法組織。違反社會公德和大學生行為準則的.學生，學校將按照《學院學生手冊》的有關規定進行處理。
3、畢業生離校期間要主動和論文指導老師加強聯系并保證論文的完成及答辯。由學生本人原因而造成論文不過關或答辯不合格的，責任全部由學生本人承擔。
4、畢業生離校期間必須保持電話暢通，聯系方式如有變更必須及時告知班主任和論文指導老師。經常與家長、老師和同學聯系，時刻關注學校、教務處、招生就業處和數計學院的網站，及時獲取有關信息。因無法聯系到本人或學生未登錄網頁而造成的后果由學生本人負責。
5、畢業生離校期間要注意人身安全、財產安全、行路安全、住宿安全，增強安全防范和自我保護意識，以免遭傷害和損失。學生在校期間必須入住學生公寓，不允許在外住宿。離校外出期間的一切安全責任都由學生本人和家長承擔。
6、找到工作的學生必須將就業協議書、單位合同或就業證明郵寄給輔導員，以便辦理相關的畢業派遣及戶口手續。因學生本人失誤造成戶口和派遣信息不準確的，責任由學生本人承擔。
7、畢業生要正確處理好學習、畢業論文和就業的關系，按時參加學校的各項活動，按照要求填寫畢業生登記表等相關材料，按時參加畢業考試、畢業清考等考試。不按要求參加活動、填表、考試而造成的后果均有學生本人負責。
8、畢業生必須本人親自領取畢業證、學位證、戶口遷移證和報到證，其他任何人不得代領。
9、本協議一式兩份，數信學院和學生本人各持一份。
10、聯系方式：xx手機
甲方：xxx學院（蓋章）。
乙方：xxx學生簽名（簽字前請認真閱讀以上條款）。
xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書10
為配合學校加強對______屆畢業學生離校管理，促進學校相關工作的正常開展，維護正常的教育教學秩序，同時也為規范自己離校期間的言行舉止，樹立當代大學生良好的精神風貌、維系學校良好的.社會聲譽。根據學校畢業學生管理規定的相關要求，本人自愿簽訂______屆畢業學生離校安全責任承諾書，現承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時間為：______年__月__日至______年__月__日。
2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產等安全事故，責任由本人自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學校有關部門工作要求（如實習、畢業論文等管理規定）完成畢業階段的相關事宜，若遇特殊情況將及時辦理相關手續，若因自身原因影響畢業，責任由本人自負。
4、離校期間，我將主動與家長、班主任和學校保持聯系，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況。若因自身原因影響相關事宜的落實，責任由本人自負。
本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！
[備注：本承諾書由學生本人填寫完備后，交由班主任留存]
年級：______專業：______
本人聯系電話：______QQ號碼：______
家長聯系電話：______
承諾人（簽字）：______
______年______月______日
學生離校安全承諾書11
為了保證我自己在學生期間能夠安全學習，安全生活，不斷的強化自己的生命安全意識，我向學校、老師莊重承諾：
1、嚴格按照《中小學生守則》、《中學生日常行為規范》要求自己，遵守學校的'安全管理制度，保證學習、生活的安全。
2、有事向老師請假，獲得批準以后才離開學校，并且按時返校。
3、珍惜生命，無論在學校內，還是放假期間，遠離易燃易爆和強腐蝕性以及輸電線路等危險物品和危險地段，不玩火，不做危險游戲，不做危險的不適合未成年人做的工作，不下河塘游泳,嚴防溺水，嚴防火災以及其他意外傷害事故的發生。
4、遵守交通法規，騎自行車上路，規范操作，注意保護自己，不騎電動自行車和摩托車。
5、遵守作息時間，不曠課，不遲到，不到校外游逛，不進營業性網吧、歌舞廳、游戲機室。
6、遠離行為不端的人員，不結交校外青年，與陌生人打交道小心受騙。
7、不向班主任隱瞞病史，防止疾病突發，救助不及時。不到地攤及衛生狀況不佳的店鋪購買食品和物品。
8、不打架斗毆，同學之間有矛盾要請班主任或其他老師解決。
9、上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學，靠右依序上下，輕言慢步，不擁擠，不打鬧。
10、學校放假按時回家，收假時按時返校，休假日無特殊情況不到校。
上述承諾，我一定做到，請老師監督!
承諾人(學生)簽字
班級 姓名
家長(監護人)簽字
年 月 日
學生離校安全承諾書12
首先祝賀你們順利完成中考，學校將以你們為榮，并期待著你們的佳音。為使我校畢業生離校工作有序進行，現將畢業生離校工作的要求、具體安排及注意事項告知如下，班主任在學生離校之前要加強以下幾個方面的.教育，學生必須無條件遵守以下條約：
1、回家途中注意交通安全，不乘坐“三無”車輛、非法營運車輛、摩托車；嚴禁追車、爬車；馬路行走靠右邊，通過馬路要做到“一停、二看、三通過”。
2、學生回家途中嚴禁到塘邊、河邊、水田邊玩水、洗手、洗腳、游泳、摸魚、捉蝦；途經河、塘學生行走時遠離靠水一面，以防不慎摔倒、滑落。
3、學生離校后不得走親串友；不得私自組織集體外出玩耍，如發生事故，由組織者承擔全部的責任。
4、學生離校后不得結伙打架、斗毆、不準尋釁滋事，遇到侵害時要立即報警。
5、學生離校后應注意食品衛生和飲食安全，不到無證經營和不衛生的攤點、餐館就餐；不吃腐爛、變質和有毒食物。
6、學生離�；丶彝局幸⒁馍址阑穑坏脤⒒鸱N帶進山林，防患森林火災事故的發生。
7、學生回到家后，要電話告知其班主任，以便確認學生的去向、人身安全。
學生離校安全承諾書13
實習情況已與家長溝通，家長知曉且同意實習。自覺按照學院關于《20xx、20xx級學生實習見習管理規定》的相關規定，做到定期與學院輔導員老師、責任教師溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位的安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。
注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不遲到、不早退、不曠工，不擅自離開實習單位，確因聯系工作或其他原因必須離開單位的，應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。
3、實習期間，遵守交通規則;
不到江、河、湖、思想匯報專題海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌，不酗酒鬧事、惹事生非。
不參加與學生身份不相稱的活動。
5、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的.素質才干。
6、主動與畢業設計教師溝通，按照畢業設計教師要求，按時完成并上交畢業設計相關材料，并按實習日程撰寫實習日志(日志按規定由帶隊教師匯總，報教務處備案)。
7、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及企業規定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。
8、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監督工作，并保證通訊暢通。
9、在實習期間，學生因違反本實習管理規定和實習單位安全規則造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
學生離校安全承諾書14
為提升就業質量，提高就業機會，本人申請到校外進行實習就業，為保證實習就業的順利進行，特做出以下承諾：
一、實習期間不參加與大學生身份不相符的活動，如非，法傳銷、宗教組織等其他違法活動。如參加，因此帶來的后果，自己承擔。
二、按時參加論文撰寫，并在學院指定的時間參加論文的初審、復審以及論文答辯。
三、若有成績不合格者和受處分者，必須按時參加學院組織的畢業前的統一補考和解除處分，缺考和不按時解除處分者影響畢業證的領取，后果自負。
四、需按時上交就業協議，時間截止到20xx年4月30日，以便畢業時進行檔案和戶口的調動和派遣。
五、離開學校赴工作崗位前，學生必須將個人貴重物品帶走，寢室必須打掃干凈，到輔導員處簽到，驗收合格后方可離開；在校外實習，但須繼續住校的`學生，必須嚴格服從學院對于寢室的衛生和安全管理，如在寢室衛生和安全管理上出現問題，學院進行嚴肅處理，由此帶來的后果，學生自行負責。
六、本人保證個人與學校之間的聯系方式暢通，聯系方式變更必須及時通知輔導員，以便于學校及時了解實習情況，同時也可以知曉學校的重要通知和安排，必要時按學院要求及時返校。如因個人原因無法了解學院相關安排，本人承擔責任。
七、 校外實習期間，個人人身安全和個人財產安全，均由本人自行負責，學院不承擔連帶責任。
承諾人簽字： 電話：
家長簽字： 電話：
年月日
學生離校安全承諾書15
本人系_____省____________________學校_______________班 ________學生，被__________________錄用，進入該公司(單位)進行專業實習實訓。實習期從__________年________月______日至________年________月________日。 本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位(公司)的管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的.原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。
3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌，不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。
5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信謠言。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。
6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《xx省國際人才交流協會》無任何連帶關系。
7、在實習期結束之前，學生不得私自聯系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切后果自負。
保證人(學生)簽名：_____________
電話：______________________
保證人家長簽名：_________________
電話：______________________
年 月 日
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