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      1. 走讀安全承諾書

        時間:2022-11-04 17:02:30 承諾書 我要投稿

        走讀安全承諾書

          在快速變化和不斷變革的新時代,承諾書在我們的視野里出現的頻率越來越高,承諾書如經合同認可,可以作為合同的一部分一同履行。相信很多朋友都對寫承諾書感到非?鄲腊桑旅媸切【帋痛蠹艺淼淖咦x安全承諾書,歡迎閱讀與收藏。

        走讀安全承諾書

        走讀安全承諾書1

          甲方: 學校

          乙方:家長學生 班級

          乙方教育對象來我校就讀,接受我校教育管理,為了雙方共同利益,確保教育對象身心健康發展,創造平安校園,甲乙方達成以下協議:

          第一條 甲方的義務及權利

          1. 按國家教育方針開課,正確教育學生,履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關義務和權利,為教育對象營造良好的教育環境,走讀學生安全協議書。

          2. 加強校園環境建設,確保孩子在校各方面安全和身心健康發展,管理制度《走讀學生安全協議書》。

          3. 為走讀生提供安全保障機制,在正常教學期間,嚴禁走讀生私自離開學校。

          第二條 乙方的義務及權利

          1、家長督促孩子按時到校,并要求家長接送學生,確保孩子來校途中的安全。

          2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情況,需與學校主管部門取得聯系,學生在校外安全一切由乙方負責。

          3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者,學校將其勸退,不退學費,并不得找任何借口糾纏學校:

         。1) 經常遲到、曠課、早退達20次,嚴重不服從學校管理的;

         。2) 上學途中,經常逛網吧、游戲廳,在外抽煙喝酒達3次;

         。3) 在校外,以黃岡學生的名義,違反社會治安管理條例,做有損學校聲譽的;

         。4) 轉讓走讀生出門證的,致使他人在校外違紀違規,乙方需負全責;

         。5) 與校外人員交往,私自帶社會閑雜人員進校,惹是生非的;

         。6) 幫校內學生帶煙酒等違禁物品,一經查實的。

          本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力,從簽字之日起生效,至乙方學生離開甲方學校。

          甲方簽章: 乙方家長簽字:

          乙方學生簽字:

          年 月 日

        走讀安全承諾書2

          為了確保走讀學生(即在學校上學,未在學校住宿且沒有參加學校早晚輔導管理的學生)的生命財產安全,增強學生家長及學生本人安全責任感,制定以下走讀生安全責任書。

          1、走讀生必須根據我院要求,辦理正式走讀手續,簽訂走讀生安全責任保證書后方可走讀。

          2、嚴格遵守學校作息時間,按時到校,準時回家,中途不得在外逗留。嚴禁遲到、早退或無故曠課,有事必須按照學院規章制度請假。如果違反班級正常管理秩序,按相關規定進行處理直至勒令退學或者開除。

          3、走讀生出入校園按照規定必須佩戴?ɑ蛘邔W生證,進出校園不得騎摩托車或駕駛機動車輛入校。

          4、走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到;蚧丶业慕煌、人身、財產等各方面的安全,期間出現任何問題由學生及其家長負責。

          5、學生因病、因事離校,必須向班主任寫請假條說明事由,班主任批準后方可離開學校,私自曠課離校責任自負。

          6、走讀生每周日晚按時到校開班會,如果班級有重大活動保證按時出席,隨叫隨到,期間的交通、人身、財產等各方面的安全,由學生本人負全責。

          7、走讀生的校外活動由家長負責,如給學校帶來不良影響學校將追究其責任。

          8、學生家長要加強對子女的安全教育與監護,經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時應協同子女共同做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,并配合學校積極做好指導工作。

          9、本責任書自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果,由學生及家長負責。走讀生保證書

          我是___________班學生。我是一名走讀生,吃住全部在校外。我保證嚴格做到以下幾條:

          1、嚴格遵守學校制度,注意交通安全和人身安全,上下學由家長監護。

          2、保證不為他人、自己攜帶煙、酒、打火機、手機、電池、電板、食品、刀具、棍棒等物品進入校園。

          3、認真保管出入證,保證不借給他人使用。

          4、保證進出學校大門時認真佩戴出門證。

          以上保證我如果違反任何一條,自愿接受學校處理。

          學生:___________

          20xx年x月x日

        走讀安全承諾書3

          為了加強對走讀生的教育和管理,強化走讀生安全責任意識,學校要求所有走讀生必須做到以下幾點:

          ⒈嚴格遵守學校作息時間,按時到校,準時回家,中途不得在外逗留。必須佩戴學生證,在規定的時間內憑學生證進出校門。

         、菜凶咦x生必須住宿在家,不得住宿在外。如寄宿他處,必須由家長向班主任書面申請,并報政教處備案。

          ⒊走讀生平時不得私自留寄宿生住宿,否則給予警告以上處分。

          ⒋走讀生如因特殊情況需臨時寄宿在校,必須告知家長,經班主任同意,并報宿舍管理員批準。

         、底咦x生必須簽定安全責任書,放學、上學途中的安全由本人及監護人負責承擔。

          ⒍同村同學要結伴同行,不走偏僻小路。不與陌生人搭話,不接受陌生人小恩小惠,不受騙上當。

          ⒎禁止與不良青年交往。走讀生的校外活動由家長負責。

         、覆换丶页晕顼埖淖咦x生一律辦理磁卡在校就餐,要求不得在校外飲食攤點就餐,更不得在外喝酒。

         、共毁徺I“三無”食品,注意搞好個人衛生,特別是在傳染病高發季節配合衛生部門搞好疾病預防,不到別人家吃飯,喝酒;同學到家吃飯必須由家長同意。

          10不做危險的游戲,不攜帶、玩耍棍棒、刀器、鐵器等管制工具。 ⒒身體有殘疾或有病、傷不隱瞞,及時報告老師。

          11嚴禁進入營業性網吧、桌球室、游戲機房、錄像廳等營業性娛樂場所,禁止抽煙、打牌。

          12必須遵守交通規則,不得追逐打鬧、并行。不乘坐拖拉機、無牌無證車。不騎電動自行車、摩托車上下學。

          13走讀生在家必須認真溫習功課,完成各科作業,作業完成情況由家長協助老師檢查。

          14學生因事、因病不能到校,必須事先請假,亦可由家長電話告知班主任,但必須事后補假。

          15不攀爬建筑物和樹木及各種設施;不亂拉電線、電燈、不玩火、不玩水。

          16走讀生每周至少向家長匯報一次學習、紀律、生活情況。學生家長要加強與班主任的聯系,每月至少一次電話或訪校與班主任交換子女有關情況。

          17學生家長要加強對子女的安全教育與監護,經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,并配合學校積極做好指導工作。

        承諾人 : xx

          xxxx年x月x日

        走讀安全承諾書4

          為了確保常態化疫情防控工作,加強對走讀學生的教育和管理,強化走讀學生安全責任意識,走讀學生要遵守如下要求:

          1.嚴格遵守作息時間,按時到校、回家,中途不得逗留,在規定的時間內憑出入證進出校門,進入校門要檢測體溫。

          2.所有走讀生必須住宿在上報給學校的居住地,不得私自住宿在外。放學途中不扎堆、不聚集,不到人員密集場逗留。上學、放學途中戴好口罩,盡量避免觸摸公共物品。

          3.常態化疫情防控期間注意搞好個人衛生,特別是在此期間要配合學校和居住地衛生部門搞好疾病預防,不在校外飲食攤點就餐,不參加其他人聚會。

          4.遵守交通規則,不得追逐打鬧、并行。不乘坐無牌無證車,不騎摩托車上下學,如果家里有私家車則盡量用私家車接送學生。

          5.學生家長要加強對子女的安全教育與監護,督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。走讀學生的校外活動由家長負責,安全責任由家長承擔。

          若走讀學生未遵守以上條款,所產生的后果,走讀學生及家長要承擔相應的法律責任和經濟責任。

          承諾人:年級班級:

          家長簽字:二級院簽字:

          學生工作部簽字:2021年月日

        走讀安全承諾書5

          為了全面貫徹上級有關學生安全的文件精神,增強學校和家長的安全防患意識,多一分防范,少一分危險。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據教育部《學生傷害事故處理辦法》和《中小學幼兒園安全管理辦法》的有關規定,制定本承諾書,以明確學校與家長的責任:

          一、家長的管理職責:

          家長是學生的法定監護人,應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長應有以下教育、安全管理責任:

          1、走讀生到校時間分別為:早上7:30-7:50中午13:20-13:40。離校時間分別為:中午12:10-12:20下午17:00前。必須保證正常的教學時間,嚴禁遲到、早退或無故曠課。

          2、嚴格控制學生上學、放學的時間,教育學生嚴格遵守學校的作息制度,按照規定的時間到校、離校,放學后不得滯留學校,更不能在路上逗留,家長要規定好學生回家的時間。

          3、學生因故不能按時到;虿荒苌蠈W,家長須及時向班主任請假。

          4、凡走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到;蚧丶业慕铀凸ぷ,并完全負責此期間子女交通、人身、財產等各方面的安全。

          5、不準攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍、手機、鋒利物品等進入校園。

          6、放學途中不準私自到河涌邊玩耍;不準踩水過河、過溝;不準在黑暗、滑坡等危險地段行走;路途如遇有危險必須繞道行走或返校、返家。

          7、學生家長要加強對子女的安全教育與監護,經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,并配合學校積極做好指導工作。

          8、家長經常教育子女遵守交通規則,行路靠右、靠邊,不追車、不扒車,不騎電動車、摩托車,不在路上停留或打鬧,不接觸陌生人。如若出現事故,一切責任由家長自負。

          9、教育子女注意飲食衛生,不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水。

          10、學生在校外的一切安全事故,均由學生、家長承擔,學校概不負責。

          二、學校的管理責任:

          1、學校對走讀生應加強管理,嚴格履行走讀生審批手續,對不符合走讀條件的學生,要告知家長,以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。

          2、向家長提供學校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監控和管理。

          3、學校班主任應與家長保持聯系,通報走讀生在校的表現情況,對曠課、遲到、逃學的.學生學校要及時通知家長到校,共同對學生進行教育。

          監護人簽字:

          班主任簽字:

          學生簽字:

          學校蓋章:

        走讀安全承諾書6

          甲方:曲屯鎮中心小學

          乙方:走讀生家長

          曲屯鎮中心小學是一所全日制公辦小學,為確保全校學生的在校安全,學校出臺了一整套校園安全管理制度。為了進一步確保我校學生在晚上的接送安全和規范有序,學校與家長作如下承諾:

         。ㄒ唬┬7匠兄Z

          1.學校執行周一至周四的走讀生晚自習制度,晚自習時間為18﹕30~20﹕00。晚自習期間,學校教師全程管理,督促學生完成課外作業并開展自主學習,對學習有困難的學生開展個別輔導。

          2.學校實行每天24小時保安值班制和出入校門驗證登記制。晚自習結束時,學校將安排學校領導,配合值班教師共同做好家長進校接送孩子時的驗證工作,確保走讀生家長接送子女過程中的安全與有序。

          3.學校原則上不主張學生走讀;若家長堅持讓學生走讀,需簽訂走讀協議。

         。ǘ┘议L承諾

          1.走讀生家長請根據自己子女就讀年級在晚自修結束前等候在校門口。學生憑走讀證出入。

          2.進入校門時,請家長描述走讀年信息,以便讓帶班領導和值班人員確認你接送子女的家長身份。

          3.家長應該自覺遵守學校的上述規定,表現出家校和諧合作的良好愿望,遇到意外情況請及時與校門口的值班人員及時溝通,做到不急不躁,保持必要的禮讓,避免與值班人員產生不必要的爭執。

          4.如果家長不遵守承諾;出現問題由家長承擔全部責任。

          學校實行憑卡接送制度,是為了每一位學生的安全著想,希望能得到大家的理解與配合,讓孩子們在中心小學學習和生活得更安全,更快樂。另:每周五下午15﹕30走讀生接送,制度同上。

          此承諾書一式兩份,學校和家長各執一份。

          家長接送簽名處:家長不接送簽名處:

          20xx年9月1日20xx年9月1日

        走讀安全承諾書7

          甲方:________________

          乙方:________________

          乙方教育對象來我校就讀,接受我校教育管理,為了雙方共同利益,確保教育對象身心健康發展,創造平安校園,甲乙方達成以下協議:

          第一條甲方的義務及權利

          1、按國家教育方針開課,正確教育學生,履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關義務和權利,為教育對象營造良好的教育環境,走讀學生安全協議書。

          2、加強校園環境建設,確保孩子在校各方面安全和身心健康發展,管理制度《走讀學生安全協議書》。

          3、為走讀生提供安全保障機制,在正常教學期間,嚴禁走讀生私自離開學校。

          第二條乙方的義務及權利

          1、家長督促孩子按時到校,并要求家長接送學生,確保孩子來校途中的安全。

          2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情況,需與學校主管部門取得聯系,學生在校外安全一切由乙方負責。

          3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者,學校將其勸退,不退學費,并不得找任何借口糾纏學校:

          (1)經常遲到、曠課、早退達20次,嚴重不服從學校管理的;

         。2)上學途中,經常逛網吧、游戲廳,在外抽煙喝酒達3次;

         。3)在校外,以黃岡學生的名義,違反社會治安管理條例,做有損學校聲譽的;

         。4)轉讓走讀生出門證的,致使他人在校外違紀違規,乙方需負全責;

         。5)與校外人員交往,私自帶社會閑雜人員進校,惹是生非的;

         。6)幫校內學生帶煙酒等違禁物品,一經查實的。

          本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力,從簽字之日起生效,至乙方學生離開甲方學校。

          甲方簽章:________________

          ________年________月________日

          乙方家長簽字:________________

          乙方學生簽字:________________

          ________年________月________日

        走讀安全承諾書8

          本人申請走讀,現做以下承諾:

          1、走讀期間做好安全防范和自我保護,在上、下學途中,如發生安全事故由本人自負,與學校無關;

          2、遵守學校規章制度,自覺參加集體活動,做到不遲到早退;

          3、走讀期間,家長承擔走讀學生的校外監管責任。

          我們已聽清或認真閱讀并正確理解了以上內容。

          學生簽名:

          家長簽名:

          年月日

          (此表學院學工辦留存)

        走讀安全承諾書9

          為更進一步增強學生及家長的安全防范意識,確保學生平安到校,安全回家,根據子教發(____)__號和子教發(______)號文件精神,以及我校政教處與班主任簽訂的《安全責任書》,并結合我校的實際情況和貴家長特簽訂如下安全責任書:

          一、要求家長經常給孩子傳授安全防范意識的知識,進行安全教育,做到安全警鐘長鳴,安全責任重于一切,提高防范意識。

          二、學生全天的到校和回家必須家長接送,路上的安全責任和學校無關。

          三、學生因病、因事離校,必須向班主任寫請假條說明事由,班主任批準后方可離開學校,私自曠課離校責任自負。

          四、由于我校寄宿學生較多,必須開設晚間活動,活動期間由學校負責安排和管理。走讀生(包括馬岔村、大寨村、小寨村、柳灣村的學生)如果參加晚間活動,必須同意以下幾點后才接納:

          1、學生自愿請求,家長同意;

          2、來校和回家必須家長或其他監護人接送;

          3、路上安全責任自負,一出校門與學校無關;

          4、學生和家長或監護人必須在本責任書上簽字,按手印;

          5、不簽訂本責任書者,不可參加晚間活動。

          本責任書經家長、學生簽字帶回學校后即可生效。

          學生簽字(手印):______________________年級:___________

          家長簽字(手印):______________________聯系電話:___________

          ____小學(蓋章)

          ____年__月__日

        走讀安全承諾書10

          甲方:

          乙方:

          根據中華人民共和國公安部、教育部等10部委《中小學、幼兒園安全管理辦法》和教育部《學生傷害事故處理辦法》,經雙方協商一致就走讀生上晚自習校外安全達成如下協議:

          第一條:學生為我校走讀生,其家長是該生校外安全的監護人、責任人。

          第二條:非該校住校生不統一要求上晚自習,必須提出申請并簽訂本安全協議書。非住校生的父母或依法確定的監護人,要對學生上晚自習定時定點接送。要對往返途中的安全負全部責任,其監護關系不因學生上晚自習而轉移給學校。非住校生因上晚自習的往返途中造成本人或他人人身或財產損害的,全部由其父母或監護人承擔責任。因學生未到;蛩阶噪x校、在校內滯留、玩耍打鬧等,造成社會危害或出現意外事故的,學校不承擔任何責任。

          第三條:為了確保學生人身安全不發生傷害事故,學校告知家長下列內容,請遵照執行:

          1、確實自愿要求上晚自習的同學,必須堅持每天晚上按時到學校,并遵守晚自習的有關規定,如有特殊情況不能到校者,必須請假。

          2、學生自覺接受安全教育,提高安全自我防范自救意識。

          3、學生當遵守學校的規章制度和紀律,在不同的受教育階段,應當根據自身的年齡、認知能力和法律行為能力,避免和消除相應的危險,應掌握消防、衛生防疫、飲食、交通、社會生活安全等常識。

          4、學生的父母或者其監護人,應當依法履行監護職責,配合學校對學生進行安全教育、管理和保護工作。

          第四條:學生或其監護人由于過錯,有下列情形之一,造成學生傷害事故,應當依法承擔相應的責任:

         、賹W生行為具有危險性,學校、教師已告誡、糾正,但學生不聽勸阻、拒不改正的;

          ②學生或其監護人知道學生有特異體質或者患有特定疾病但未告知學校的。

         、畚闯赡陮W生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況,監護人知道或者已被學校告知,但未履行相應監護職責的;

          ④來自學校外部的突發性、偶發造成的;

         、菔軅W生的監護人、親屬或者其他有關人員,在事故處理過程中無理取鬧,擾亂學校正常教育教學秩序,侵犯學校教師或者其它工作人員的合法權益的,學校應當報告公安機關依法處理,造成損失的可以依法要求賠償。

          第五條:次協議一式兩份,學校及家長各執一份。自簽字之日起生效,具有同等的法律效益。

          甲方:

          x年x月x日

          乙方:

          學生:

          x年x月x日

        走讀安全承諾書11

          為了全面貫徹上級有關學生安全的文件精神,增強學校和家長的安全防患意識,多一分防范,少一分危險。確保學生的路途人身安全,維護正常教學秩序,根據教育部《學生傷害事故處理辦法》和《中小學幼兒園安全管理辦法》的有關規定,制定本承諾書,以明確學校與家長的責任:

          一、家長的管理職責

          家長是學生的法定監護人,應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長應有以下教育、安全管理責任:

          1、走讀生到校時間分別為:早上7:00—7:15

          中午14:00—14:20

          下午18:30—18:40。

          離校時間分別為:上午11:35

          下午17:00

          晚上:9:10(小學部五年級以下8:20);上晚修的同學由家長自行接送;必須保證正常的教學時間,嚴禁遲到、早退或無故曠課;我校將派老師在馬路兩側負責接送。

          2、嚴格控制學生上學、放學的時間,教育學生嚴格遵守學校的作息制度,按照規定的時間到校、離校,放學后不得滯留學校,更不能在路上逗留,家長要規定好學生回家的時間。晚自習放學時家長必須到校門口來接;

          3、學生因故不能按時到;虿荒苌蠈W,家長須及時向班主任請假;

          4、凡走讀生家長必須負責子女上學及放學期間到;蚧丶业慕铀凸ぷ,并完全負責此期間子女交通、人身、財產等各方面的安全;

          5、周六、周日和節假日到校自主學習補課的學生必須簽訂就讀協議,一切按學校要求執行;凡是違返者,學校不負任何責任;

          6、不準攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍等違禁品進入校園;

          7、放學途中不準私自下塘洗澡、摸魚;不準踩水過河、過溝;不準在黑暗、滑坡等危險地段行走;路途如遇有危險必須繞道行走或返校、返家;

          8、學生家長要加強對子女的安全教育與監護,經常督促子女嚴格遵守學校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時應協同子女做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長必須及時告知老師,并配合學校積極做好指導工作;

          9、家長經常教育子女遵守交通規則,行路靠右、靠邊,不追車、不扒車,不騎電動車、摩托車,不在路上停留或打鬧,不接觸陌生人。如若出現事故,一切責任由家長自負;

          10、教育子女注意飲食衛生,不隨便在外就餐、不購買地攤食品、不亂吃零食、不喝生水

          11、學生在校外的一切安全事故,均由學生、家長承擔,學校概不負責

          二、學校的管理責任:

          1、學校對走讀生應加強管理,嚴格履行走讀生審批手續,對不符合走讀條件的學生,要告知家長,以便于學校和家長對學生進行教育安全管理。

          2、向家長提供學校的作息時間、管理制度、便于家長對子女的監控和管理。

          3、學校班主任應與家長保持聯系,通報走讀生在校的表現情況,對曠課、遲到、逃學的學生學校要及時通知家長到校,共同對學生進行教育。

          本承諾書自簽字之日起生效,一式二份,家長、學校各執一份。

          凡走讀學生,在上學到校、放學離校時若有安全事故發生,按國家《學生意外傷害事故處理辦法》解決。

          監護人簽字:

          班主任簽字:

          學生簽字:

          政教處簽字:

          五指山實驗學校

          20xx年5月

        走讀安全承諾書12

          甲方(學院):_______________________

          乙方(學生):_______________________

          為維護全校學生正常的學習和生活秩序,切實加強對申請校外住宿走讀的全日制本科學生管理,針對有特殊情況要求校外走讀的全日制本科學生的實際情況,各學院與經申請同意的走讀學生就其人身安全、法律責任、遵章守紀等問題簽定承諾協議書。具體條款如下:

          一、乙方承諾:

          1、自覺遵守國家的法律法規;認真履行所在街道社區制定的有關公約和制度;履行社會公民道德規范,做文明大學生,自覺維護學校聲譽。

          2、增強安全防范意識,注意人身安全,保管好自己的財物,尤其注意交通、途中、飲食等環節上的安全。走讀在外住宿期間本人的人身和財物安全上出現的一切問題和一切法律責任均由本人負全部責任。

          3、認真遵守學校、學院制定的一系列規章制度,自覺遵守《江蘇科技大學全日制本科學生校外走讀管理制度》;按要求完成學校、學院安排的教育、教學活動,修滿規定學分。

          4、自覺參加學校、學院、班級組織的各項活動,積極承擔學院團委、學生會安排的各項工作。注意保持與班主任和同學的經常聯系。

          5、本人校外住址或聯系電話有變動,將及時到學院登記,定期向班主任匯報情況(一月一次),保證有事能聯系到本人,否則,若因此誤事,責任自負。

          二、違反承諾的處罰:

          乙方如不認真履行本承諾協議內容,違反“承諾協議書”,甲方將按校紀校規予以相應的處分,同時甲方將有權無條件取消乙方走讀資格。

          三、本協議一式三份,甲方、乙方、學生處學生管理科各保存一份。

          四、本協議有效期自申請走讀之日起至學生畢業。如學生恢復集體住宿,協議有效期為申請走讀之日起至學生恢復集體住宿之日。

          甲方:(簽名蓋章)_______________________

          ________年________月________日

          乙方:(簽名)_______________________

          乙方家長:(簽名)_______________________

          ________年________月________日

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